Помощь сайту

Кошельки webmoney

U320886136705 грн

Z302840587607 $

E186629123909 €

R110671857127  руб

 

Рекомендуем почитать

Главная | Здоровье

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
 Язвенную болезнь называют «таинственной незнакомкой», хотя трудно найти человека, который бы не слышал об этом заболевании. «Незнакомку» зовут язвой, которая поражает желудок и двенадцатиперстную кишку. Предлагаемая статья посвящена подробному рассмотрению этой патологии. Из нее вы узнаете:
- что такое язвенная болезнь и каковы причины ее возникновения;
- какие признаки характерны для этого заболевания; - чем опасно это заболевание и какие осложнения оно вызывает;
- в каких случаях необходимо обратиться за консультацией к врачу и когда это необходимо сделать в срочном порядке;
- почему нужно пройти тщательное обследование даже если нет болей, а есть только признаки нарушения пищеварения или просто ощущение, что с желудком «что-то не так»;
- о бактерии, которая провоцирует подавляющее большинство случаев язвенной болезни;

- историю открытия этой бактерии и почему первооткрывателей сначала назвали «тихими сумасшедшими», а почти четверть века спустя присудили им Нобелевскую премию; Ііпф сколько человек в мире и в России инфицировано этой бактерией и сколько из них заболевают язвенной болезнью; - кому в обязательном порядке нужно обследоваться на наличие этой бактерии, а при необходимости провести соответствующее лечение, даже если у него не обнаружена язвенная болезнь;
- прием (особенно бесконтрольный) каких популярных лекарственных препаратов может вызвать язвенную болезнь и серьезные осложнения;
- как избежать проблем при приеме этих лекарственных средств;
- как диагностируют и какие методы обследования применяют, чтобы обнаружить язвенную болезнь;
- какие существуют современные способы профилактики и лечения этого заболевания;
- возможно ли полное излечение от этого недуга; - может ли язва перерождаться в рак и что нужно делать, чтобы своевременно обнаружить онкологическое заболевание.
   Вы узнаете также, о чем не пишут в медицинских книгах, получите подробное разъяснение всех медицинских терминов, сведения об анатомии и физиологии желудка и двенадцатиперстной кишки и о многом другом.
   Даже тем, кто считает себя абсолютно здоровым, эта книга может пригодиться: вы узнаете, какие причины могут привести к появлению язвенной болезни, следовательно, вы сможете предвидеть возникновение этого заболевания и своевременно предпринять действия, чтобы его избежать.
   Эта книга будет полезна и врачам, которые, не имея достаточного количества времени для того, чтобы объяснить все подробности, связанные с язвенной болезнью, могут порекомендовать ее своим пациентам и их родственникам.
   Здесь содержатся достоверные и современные сведения, соответствующие авторитетным рекомендациям зарубежных и отечественных авторов и медицинских ассоциаций и проверенные многолетним опытом автора.
   Статью не обязательно читать от корки до корки — ее можно использовать как справочник.
   Если, прочитав предисловие, вы еще не решили, нужна ли вам эта информация, учтите, что, по некоторым данным, в России бактерией, которая провоцирует возникновение язвенной болезни, инфицировано более 90% населения.

   Прежде чем начать изложение интересующей нас темы, необходимо сделать одно небольшое пояснение. При первом знакомстве с этой темой может создаться впечатление, что она чрезмерно перегружена незнакомыми медицинскими терминами, что затрудняет восприятие. Да, действительно, изобилие латинских и греческих терминов делает чтение медицинских книг понятным не более чем известное стихотворение, процитированное в эпиграфе. Однако без терминов не обойтись, и для того чтобы изложение было доступным и лаконичным, все они разъясняются в тексте один раз. Если же, листая эту книгу, вы встретитесь с незнакомым словом, не спешите откладывать ее, ищите объяснение в словаре, который приводится в Приложении. Там разъясняются практически все термины.
 

НЕМНОГО СВЕДЕНИЙ ОБ АНАТОМИИ И ФИЗИОЛОГИИ НАЧАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Анатомия желудка и двенадцатиперстной кишки
   Перед тем как перейти к непосредственному рассмотрению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, необходимо вспомнить анатомию и физиологию
начального отдела желудочно-кишечного тракта. Сначала определимся с топографией передней брюшной стенки, которая делится на несколько областей (рис. 1): - верхняя треть (1) — надчревная (подложечная), ее еще называют эпигастральной областью1; инф средняя треть (2) — пупочная; - нижняя треть (3) — подчревная (надлобковая).
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Рис. 1. Топография передней брюшной стенки:
1 — эпигастральная (надчревная, подложечная) область; 2 — пупочная область; 3— надлобковая (подчревная) область; 4— тазовые кости; 5 — ребра; 6 — мечевидный отросток

   Теперь перейдем к рассмотрению анатомии желудка и прилегающих к нему образований (рис. 2). Желудок находится в надчревной (эпигастральной) области и расположен между окончанием пищевода и двенадцатиперстной кишкой2 (9). Он образован двумя стенками и соответственно имеет две поверхности: переднюю и заднюю. Края стенок, смыкаясь друг с другом, образуют с одной стороны большую кривизну желудка (5), а с другой стороны — малую кривизну {12). Верхняя часть желудка, прилегающая к пищеводу, называется кардией, или кардиальной частью (2). Такое название обусловлено тем, что эта часть близко расположена к сердцу (по-латински — кардия). Слева от нее расположено куполообразное выпячивание — дно желудка, или свод (3). Средний отдел желудка называется телом желудка (4), он продолжается в нижнюю привратниковую (или по-латински — пилорическую3) часть (11). Здесь различают более широкую часть — пещеру (по-латински — антральный отдел4) привратника (7) и более узкую часть — канал привратника (8), продолжающийся в двенадцатиперстную кишку (9). Это начальный отдел тонкого кишечника, который получил свое название в связи с тем, что его длина составляет примерно 12 поперечников пальцев (перстов) руки человека — 23—27 см. Двенадцатиперстная кишка, непосредственно прилегающая к конечному отделу желудка (привратнику), имеет шаровидную форму и называется луковицей, или по-латински — бульбарным отделом3, за которым начинается постбулъбар- ный отдел, и кишка изгибается в виде подковы, продолжаясь в следующий отдел тонкого кишечника.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Рис. 2. Схема пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки:

1— пищевод; 2— кардиальная часть желудка (кардия); 3— дно желудка (свод); 4— тело желудка; 5— большая кривизна желудка; 6 — складки слизистой оболочки; 7 — антральный отдел привратника (пилорической части); 8 — канал привратника (пилорической части); 9 — двенадцатиперстная кишка; 10— луковица двенадцатиперстной кишки;
11 — привратник (пилорический отдел); 12 — малая кривизна желудка
   В стенках двенадцатиперстной кишки находятся железы, которые вырабатывают большое количество щелочной слизи. Эта слизь защищает двенадцатиперстную кишку от воздействия кислого содержимого пищевого комка, попадающего в нее из желудка. В двенадцатиперстную кишку поступает желчь из желчного пузыря и сок из поджелудочной железы.
 ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

  Стенки желудка (рис. 3) состоят из четырех слоев. Первый слой — слизистая оболочка (4), которая выстилает желудок изнутри. В этом слое находятся специальные об-

оболочка (подслизистая основа слизистой оболочки); 4 — слизистая оболочка; 5— мышечная пластинка слизистой оболочки; 6— собственная пластинка слизистой оболочки; 7 — лимфатический сосуд; 8 — цилиндрический эпителий слизистой оболочки; 9— устье железы желудка; 10, 11 — кровеносные сосуды слизистой оболочки; 12 — вена и артерия подслизистой оболочки; 13— ветви подслизистого нервного сплетения; 14— вена и артерия; 15— ветви мышечного нервного сплетения; 16 — ветви подсерозного нервного сплетения

разования — железы (8, 9), вырабатывающие желудочный сок, специальную защитную слизь и другие вещества, необходимые для нормального функционирования пищеварения в желудке. Далее следует подслизистая оболочка5 (3), содержащая кровеносные и лимфатические сосуды (7, 12) и нервы (13). Затем следует мышечная оболочка (2), благодаря которой желудок осуществляет перемешивание, перетирание и продвижение пищи от пищевода к двенадцатиперстной кишке. Наружный, четвертый слой называется серозной оболочкой (1), которая покрывает желудок снаружи. Внутри стенок желудка находятся артериальные, венозные и лимфатические сосуды, а также нервные сплетения (13, 15, 16). Кровеносные сосуды, разветвляясь и уменьшаясь в диаметре, проникают до подслизистого (12, 13, 14) и слизистого (10, 11) слоев.

Физиология желудка и двенадцатиперстной кишки
   В желудке происходят первичная механическая и химическая переработка пищи и подготовка ее к перевариванию в кишечнике.
   Механическая переработка (измельчение, перемешивание с желудочным соком и продвижение пищи в двенадцатиперстной кишке) производится при помощи мышечного слоя желудка.
   Химическая обработка производится желудочным соком (рис. 4), который содержит специальные ферменты и соляную кислоту. Это весьма агрессивная среда, и ее наличие предполагает также защитные механизмы, чтобы не страдали клетки желудка. В норме агрессивные и защитные факторы уравновешены, и поэтому повреждения клеток желудка не происходит. При патологии нарушается равновесие между факторами агрессии и защиты. В результате развивается повреждение слизистой оболочки желудка в виде эрозий и (или) язв.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Рис. 4. Слои желудочного содержимого и желудочный эпителий:
1 — желудочный сок; 2 — слой нерастворимой слизи, слизисто-щелочной барьер; 3 — слизистая оболочка
   Самой агрессивной составляющей желудочного сока является соляная кислота. Это химическое вещество, имеющее формулу НС1, и по-научному называется хлороводородной кислотой. Соляная кислота необходима для создания оптимальной среды для переваривания пищи, способствует расщеплению поступивших с пищей белков, регулирует двигательную активность желудка, а также уничтожает бактерии, попадающие в желудок.
   Для характеристики степени кислотности используют водородный показатель pH (это отрицательный десятичный логарифм концентрации ионов водорода). Чем выше степень кислотности, тем меньше величина pH.
   Соляная кислота образуется благодаря переносу ионов водорода (протонов) и хлора в секреторные канальцы. Этот перенос осуществляется при помощи специального фермента, который называют протонным насосом (помпой). За сутки в желудке образуется около 2,5 л соляной кислоты.
   В зависимости от ритма приема пищи различают основную (базальную) желудочную секрецию, которая имеет место между приемами пищи, и стимулированную, когда при приеме пищи происходит дополнительное выделение желудочного сока. Между приемами пищи нормальным считается pH, равный 1,6—2,0 (сравните, например, с кислотностью лимонного сока pH ~ 3). Если pH менее 1,5, то считается, что кислотообразующая функция желудка повышена. Стимулированная кислотность в норме составляет pH 1,21—2,0, соответственно, если pH менее 1,2, то считается, что стимулированная кислотность повышена.
   Для защиты клеток желудка от самопереваривания желудочным соком (ведь желудок тоже состоит из белков!) существуют следующие механизмы (их называют факторами защиты):
- Слой нерастворимой слизи, которая препятствует проникновению желудочного сока к клеткам желудка (рис. 4). инф Под слоем слизи находится слизисто-щелочной барьер (2). Количество образующейся щелочи прямо пропорционально количеству образующейся соляной кислоты.
- Секреция специальных защитных веществ, наиболее активными из которых являются простагландины. Они способствуют снижению продукции соляной кислоты, стимулируют образование слизи и бикарбонатов, способствуют оптимизации кровотока в сосудах желудка и ускоряют обновление клеток желудка.
- Быстрое обновление (регенерация) клеток слизистой оболочки желудка. Клетки слизистой оболочки обновляются каждые 3—5 сут.
- Интенсивное кровоснабжение, необходимое для оптимальной регенерации клеток слизистой оболочки желудка, и, соответственно, для выработки защитной слизи.
- Антродуоденалъный кислотный тормоз. При снижении pH ниже определенного уровня в антральном отделе желудка и двенадцатиперстной кишке включаются механизмы, угнетающие последующее образование соляной кислоты и препятствующие продвижению пищи в двенадцатиперстную кишку. Этот механизм регулируется специальными биологическими веществами — гормонами и запирательным рефлексом, который возникает при попадании кислого содержимого в двенадцатиперстную кишку. Этот рефлекс блокирует поступление пищи в двенадцатиперстную кишку до нужного уровня повышения pH.

   ЧТО ТАКОЕ ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
   Язвенная болезнь представляет собой хроническое, рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком
которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и (или) двенадцатиперстной кишки, проникающего в подслизистый слой (рис. 5, II) — в отличие от поверхностных повреждений слизистой оболочки (эрозий)

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Рис. 5. Виды поражения желудочной стенки:
1 — слизистая оболочка; 2 — подслизистая основа слизистой оболочки;
3 — мышечный слой; 4 — серозная оболочка;
I — эрозивное поражение; II — язвенной поражение; III — язва, осложненная кровотечением; IV — язва, осложненная прободением (перфорацией)
   Таково определение язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, принятое в России. В странах Европы и США распространен термин «пептическая язва»7, которым обозначают язвенное поражение, вызванное бактерией геликобактер пилори и нестероидными противовоспалительными средствами. Принципиальных противоречий между этими понятиями нет, поскольку в конечном счете развитие язвенного поражения стенки слизистой связывают с повреждающим действием желудочного сока. Однако необходимо отметить, что понятие язвенной болезни более широкое и емкое, чем пептическая язва.
   Основные дискуссии между учеными проходят по поводу того, считать ли язвенную болезнь хроническим заболеванием, поскольку, применяя современные методы лечения, как показывает опыт развитых стран, в подавляющем большинстве случаев можно добиться полного излечения заболевания.

   По этой причине общепринятой классификации язвенной болезни не существует.
   Различают следующие виды язвенной болезни:
- язвы, возникающие вследствие инфицирования бактерией геликобактер пилорщ
- симптоматические —лекарственные, стрессовые, эндокринные (при синдроме Золлингера—Эллисона, болезни Иценко—Кушинга, гиперпаратиреоидизме);
- язвы, возникающие как осложнение на фоне заболеваний внутренних органов.
   В зависимости от локализации выделяют: - язвы желудка (кардиальной и субкардиальной частей, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала); - язвы двенадцатиперстной кишки (луковицы и пост- бульбарного отдела);
- сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
   Кроме того, выделяют язвенную болезнь неуточненной локализации и пептическую гастроеюналъную8 язву после резекции желудка9.
   При этом язвы могут располагаться на малой или большой кривизне, передней и задней стенках желудка и двенадцатиперстной кишки.
   По числу язвенных поражений различают одиночные и множественные язвы, а в зависимости от размеров язвенного дефекта — язвы малых (до 0,5 см в диаметре) и средних (0,6—1,9 см в диаметре) размеров', большие (2,0—3,0 см в диаметре) и гигантские (свыше 3,0 см в диаметре) язвы.
   По форме течения различают острую, или впервые выявленную, и хроническую язвенную болезнь.
   В зависимости от фазы заболевания: обострение, затихающее обострение (неполная ремиссия) и ремиссия. Течение заболевания может быть незаметным (скрытным, или по-научному латентным), редко рецидивирующим (1 рецидив в 4—5 лет), умеренно рецидивирующим (1 ре
   цидив в 2—3 года), часто рецидивирующим (1 рецидив и более в год) или непрерывно-рецидивирующим.
   Заболевание также может отягощаться различными осложнениями10: кровотечением (рис. 5, III), перфорацией (рис. 5, IV), пенетрацией, стенозом, малигнизацией.
   В диагнозе отмечаются стадия клинического течения заболевания: обострение, рубцевание (эндоскопически подтвержденные стадии «красного» и «белого» рубцов) и ремиссия, а также наличие рубцово-язвенной деформации желудка и двенадцатиперстной кишки.
   При формулировке диагноза язвенной болезни указываются осложнения заболевания (кровотечение, прободение, пенетрация, перигастрит и перидуоденит, рубцово-язвенный стеноз привратника), в том числе и отмечавшиеся ранее, а также операции, перенесенные по поводу язвенной болезни.

ПОЧЕМУ И КАК РАЗВИВАЕТСЯ ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
   Причины возникновения язвенной болезни
   Чаще всего возникновение язвенной болезни связывают с инфекцией, вызываемой бактерией геликобактер пило- ри. Считается, что она играет решающую роль в развитии 48—70% желудочных и 70—95% язв двенадцатиперстной кишки11.
   Второй по частоте причиной возникновения язвы является прием лекарственных препаратов, — в основном это касается медикаментов из группы нестероидных противовоспалительных средств. Ими обусловлено 20—25% желудочных язв и около 3—5% язв двенадцатиперстной кишки. В остальных случаях развитие язвенного поражения желудка или двенадцатиперстной кишки возникает как осложнение какого-либо острого или хронического заболевания.
Что такое бактерия геликобактер пилори (Helicobacter pylori)
   Бактерия, с которой связывают возникновение язвенной болезни, называется Helicobacter pylori (произносится как «г(х)еликобактер пилори»), что в переводе с латинского языка означает «спиралевидная бактерия, обитающая в привратнике желудка» (рис. 6). Она была открыта сравнительно недавно — в 1983 г. — австралийскими учеными Барри Маршаллом и Робином Уорреном12. Это микроорганизм шириной 0,5 мкм, длиной от 2 до 6,5 мкм и толщиной 0,5—1,0 мкм13, по форме напоминает спираль, на одном конце которой находится несколько отростков-жгутиков.

Такая форма и наличие жгутиков позволяют бактерии активно передвигаться в желудочной слизи к стенке желудка, что способствует ее выживанию.
   Источником заражения является болеющий человек или бактерионоситель14. Заражение может происходить, например, при поцелуе, через грязные руки, посуду, зараженную воду, пищу, предметы личной гигиены. Бактерия может передаваться через плохо простерилизованные медицинские инструменты, применяемые для исследования желудка (эндоскопы, зонды).
   Бактерии могут присутствовать в зубном налете15, в слюне, они способны сохраняться некоторое время в различных средах — испражнениях, рвотных массах, в холодной морской и речной воде. Полагают, что инфекция может передаваться от матери к плоду, и даже при кашле или разговоре16.
   Заражению способствует низкий социальный уровень, несоблюдение правил личной гигиены или невозможность их соблюдать.
   Риск заболеть или быть инфицированным выше в семьях, где уже имеется инфекция17, а также в местах совместного проживания (общежития, специнтернаты, психиатрические стационары, детские дома и др.). В группу риска входят и медработники, особенно те, кто работает в клиниках гастроэнтерологического профиля.
   Препятствуют заражению и распространению инфекции: соблюдение правил личной гигиены, благополучное социально-экономическое положение, низкая бытовая скученность.
   Через 6—8 дней после заражения могут отмечаться в разной степени выраженности признаки воспалительного процесса желудка и двенадцатиперстной кишки: болевой синдром, тошнота, рвота, отрыжка. К сожалению, ни один из этих признаков не является характерным только для этой инфекции. Затем эти признаки стихают и эпизод инфицирования (не возникновения язвы!) проходит, как правило, незамеченным.
   Легкость заражения и стертая нехарактерная клиническая картина заболевания, а чаще всего ее полное отсутствие, обусловливает большую распространенность инфекции. Полагают, что в мире этой бактерией инфицировано до 50% населения. Распространение инфекции по странам и регионам различно. Так, например, в странах Европы бактерия геликобактер пилори обнаруживается у 30—70% населения18, в США — у 30% населения, в соседней к ней Мексике — у 40%, а в Южной Америке и Африке — у 80—90%, меньше всего болеющих в Австралии — 20% населения19. В России инфицировано не менее 70—80%20, а по некоторым данным — 92% населения21.
   Хотя распространенность бактерионосительства в мире велика, болезнь развивается в 10—15% случаев инфицирования22. Считается, что для развития заболевания необходимо не только наличие бактерии в организме, но и различные неблагоприятные воздействия, которые ослабляют факторы защиты и усиливают факторы агрессии23. В остальных случаях бактерия может существовать, не вызывая никаких повреждений и не отторгаясь организмом24.
   Благодаря открытию бактерии геликобактер пилори25 и изучению ее роли в развитии заболевания был достигнут существенный прогресс в лечении язвенной болезни. После специфического лечения частота рецидивов у пациентов с язвами двенадцатиперстной кишки уменьшается с 67 до 6% и с 59 до 4% у больных с желудочными язвами26.
   Однако до сих пор не ясно, почему в некоторых случаях, даже при наличии бактерии геликобактер пилори и факторов риска, заболевание может не развиться, и, наоборот, при отсутствии факторов риска оно развивается. Пока не удается объяснить, чем обусловлена цикличность течения и различные ритмы рецидивирования заболевания. Можно сказать, что благодаря открытию бактерии геликобактер пилори проблема уже вышла из кромешной ночной тьмы, но до полной ясности безоблачного солнечного полдня еще далеко. Как отмечают исследователи: «В мире черного и белого бактерия геликобактер пилори — серая»27.
   Научные исследования последних лет показали, что бактерия геликобактер пилори в 30% случаев в драме язвенной болезни является «невинным свидетелем», а не «злоумышленником»28. Более того, оказалось, что, помимо «зловредных» и «невинных» бактерий геликобактер пило- ри, существуют и «хорошие»29.
   Поэтому на смену первоначальной гипотезе: «Нет бактерии геликобактер пилори — нет и язвенной болез- пришли две другие: «Нет бактерии геликобактер пилори — нет и геликобактер-ассоциированной язвенной болез- и «Нет цитотоксических штаммов бактерии геликобактер пилори и патологического снижения pH соляной кислоты — нет язвы».
   Согласно этим гипотезам, исследователи полагают, что, помимо наличия бактерии геликобактер пилори и факторов риска, необходимо присутствие у бактерии генов цитотоксичности, что позволяет объяснить, почему инфицирование бактерией геликобактер пилори в различных случаях проявляется неодинаковой клинической картиной30.
   Как же развивается язвенное поражение в результате инфицирования бактерией геликобактер пилори?
   После того как бактерия попадет в желудок, она, в отличие от других бактерий, не погибает под воздействием желудочного сока, а начинает бороться за существование. Выжить в желудке ей удается вовсе не потому, что она устойчива к действию соляной кислоты, как раз оптимальной для существования бактерии является pH 4,0—6,0, а благодаря тому, что она синтезирует для этого различные вещества. Так, например, она выделяет такой фермент, как уреаза31, который разлагает мочевину, находящуюся в желудочном содержимом, на углекислый газ и аммиак32. Они образуют вокруг бактерии оболочку с оптимальным pH, и бактерия может существовать33. Благодаря жгутикам (см. рис. 6) бактерия движется к клеткам желудка сквозь слой слизи подальше от кислоты. Там она прикрепляется к клеткам и заселяет собой значительные пространства. Продукты, выделяемые бактерией геликобактер пилори в результате жизнедеятельности, значительно ослабляют факторы защиты, а факторы агрессии усиливаются. Слой слизистой разрушается и желудочный сок устремляется к клеткам. Возникает воспаление желудка — гастрит.
   На повышение pH, хоть и локальное, желудок реагирует тотальным снижением pH и усилением своей двигательной активности. Вследствие этого кислое содержимое и бактерии забрасываются в двенадцатиперстную кишку. Чтобы защититься от агрессивной среды в кишке, эпителий начинает перерождаться и становится таким же, как в желудке. Бактерии заселяют двенадцатиперстную кишку, что в конечном счете приводит к разрушению защитного слоя и ее воспалению — дуодениту. В местах, наименее защищенных слизью, где поврежденные клетки хуже всего восстанавливаются и плохо кровоснабжаются, образуется язва.
Язвенная болезнь, возникающая вследствие приема медикаментов
   Язвенное поражение желудка или двенадцатиперстной кишки может возникнуть и вследствие приема различных медикаментов, главным образом после употребления лекарственных препаратов, относящихся к группе нестероидных противовоспалительных средств. Это вторая34 по частоте причина развития язвенного поражения. Тяжелые осложнения (перфорация, кровотечение) при этом развиваются не часто, однако многое зависит от величины принимаемой дозы препарата и состояния здоровья пациента.
   Как уже отмечалось, нестероидные противовоспалительные средства вызывают 20—25% желудочных и 3—5% язв двенадцатиперстной кишки.
   Вероятность возникновения язвенного поражения среди пациентов, длительно принимающих нестероидные противовоспалительные средства, составляет 20—25%, а вероятность эрозивного поражения — более чем 50%.
Что такое нестероидные противовоспалительные средства
   Нестероидные противовоспалительные средства — это группа препаратов, к которым относятся лекарственные средства, обладающие противовоспалительным действием. Использование в названии термина «нестероидные» подчеркивает их отличие от других противовоспалительных средств — стероидов (глюкокортикоидов)35.
   Для того чтобы понять, почему эти препараты способны вызывать язвенную болезнь, необходимо рассмотреть механизм их действия.
   В 1935 г. шведским физиологом Ульфом фон Ойлером в семенной жидкости были открыты биологически активные вещества, которые назвали простагландинами — от латинского названия предстательной железы glandula prostatica.
   В 1971 г. английский исследователь Дж. Вейн выяснил, что нестероидные противовоспалительные средства осуществляют свое противовоспалительное действие, блокируя синтез биологически активных веществ — простаглан- динов. О важности этого открытия говорит то, что оно было отмечено в 1982 г. Нобелевской премией по физиологии и медицине. Помимо участия в воспалительных процессах, простагландины выполняют в организме множество важных функций, в частности обеспечивают регуляцию различных защитных механизмов стенок желудка и обеспечивают адекватный местный кровоток.
   Синтез простагландинов регулируется различными ферментами: тот, что защищает желудок, называется ферментом циклооксигеназа-1, а тот, который участвует в воспалении, — ферментом циклооксигеназа-2. Нестероидные противовоспалительные средства оказывают свое противовоспалительное действие, влияя на синтез простагландинов путем торможения (ингибирования) синтеза обеих разновидностей фермента циклооксигеназы. Таким образом, с одной стороны, помогая организму справиться с воспалением, нестероидные противовоспалительные средства, с другой стороны, нарушают баланс между факторами защиты и агрессии, провоцируя возникновение язвенного поражения.
   Чтобы избежать этих отрицательных эффектов, были созданы новые нестероидные противовоспалительные средства, которые блокируют только фермент циклоокси- геназу-2. В настоящее время существуют два класса нестероидных противовоспалительных средств — старые, или традиционные (неселективные), и новые. К традиционным относится подавляющее большинство известных препаратов: ибупрофен, диклофенак, индометацин, бутадион, ке- топрофен, аспирин (ацетилсалициловая кислота). К новым относятся селективные нестероидные противовоспалительные средства, которые избирательно блокируют фермент циклооксигеназу-2: рофекоксиб, целекоксиб, мело- ксикам,нимесулид и др.
Механизм и условия возникновения язвенной болезни на фоне приема нестероидных противовоспалительных средств
   В настоящее время полагают, что механизм повреждения нестероидными противовоспалительными средствами слизистой оболочки желудка и (или) двенадцатиперстной кишки следующий:
   1) прямое повреждающее действие — местная реакция желудка на лекарственное средство как на химическое вещество. В большинстве случаев возникают эрозии, которые в течение нескольких недель заживают самостоятельно даже при продолжении приема нестероидных противовоспалительных средства. В редких случаях язва может возникнуть и в первую неделю приема;
   2) нарушение синтеза простагландинов, участвующих в защите слизистой оболочки желудка.
   Язвенная болезнь при приеме нестероидных противовоспалительных средств чаще всего возникает на фоне их длительного употребления, а также при сочетании различных неблагоприятных факторов, таких как: пожилой возраст, ранее перенесенная язвенная болезнь, имевшее место в прошлом желудочно-кишечное кровотечение, наличие бактерии геликобактер пилори, тяжелые сопутствующие заболевания, проявления каких-либо осложнений при предыдущем приеме нестероидных противовоспалительных средств, а также одновременный прием стероидов или антикоагулянтов.
Связь бактерии геликобактер пилори и нестероидных противовоспалительных средств
   В современной научной литературе подчеркивается, что нестероидные противовоспалительные средства и бактерия геликобактер пилори являются независимыми факторами язвообразования36. Если прием нестероидных противовоспалительных средств проводится на фоне язвенной болезни, связанной с бактерией геликобактер пилори, то это ухудшает течение болезни, что проявляется не только в замедлении заживления язвы, но и способствует возникновению осложнений (например, кровотечений), а также увеличивает вероятность рецидива заболевания. Особенно опасен сочетанный прием ацетилсалициловой кислоты одновременно с алкоголем.
   Положительным моментом является тот факт, что нестероидные противовоспалительные средства не способствуют размножению бактерии геликобактер пилори в желудке.
Другие медикаменты, способные вызвать язвенную болезнь
   К лекарственным средствам, которые значительно реже, но все-таки могут вызывать язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки, также относятся: стероиды (кортикостероиоды), препараты, применяющиеся в онкологии (цитостатики, бисфосфонаты, фтороурацил), хлорид калия, резерпин37.
Язвенная болезнь, возникающая вследствие различных заболеваний и состояний
   Язвенное поражение слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки также может возникнуть как осложнение различных хронических заболеваний, в результате которых нарушается баланс между факторами агрессии и защиты. К таким заболеваниям относятся38: гиперпаратиреоз, туберкулез, болезнь Крона, хроническая почечная недостаточность, саркоидоз, рак легких, рак желудка, цирроз печени, хронический гепатит, заболевания поджелудочной железы (например, синдром Золлинге- ра—Эллисона), хронические обструктивные заболевания легких, целиакия, инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека, сахарный диабет, сифилис и др.
   Баланс между факторами агрессии и защиты может нарушаться также в результате острых заболеваний и состояний, таких как: шок, ожоги (такие язвы называются по имени автора, их описавшего, — язвы Курлинга), обморожения, сепсис, острая недостаточность различных органов (острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность и др.), тяжелые и средней тяжести травмы, повреждения головного и спинного мозга (такие язвы называются по имени автора, их описавшего, — язвы Кушинга), психические травмы (стрессы), после хирургических операций, после пересадки органов, при искусственной вентиляции легких более 48 ч, при нарушениях свертываемости крови, возникших вследствие различных причин.
ФАКТОРЫ, ПОВЫШАЮЩИЕ РИСК РАЗВИТИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
   Для того чтобы после заражения бактерией геликобактер пилори развилась язвенная болезнь, необходимо, как правило, также наличие одного или нескольких неблагоприятных факторов, или, как их называют, факторов риска. Их действие в конечном счете сводится к нарушению динамического равновесия между факторами агрессии и защиты.
   Существуют две группы факторов риска: модифицируемые, на которые можно воздействовать, и немодифици- руемые, которые нельзя изменить, но можно, зная о них, предпринять профилактические шаги, особенно при наличии других факторов риска.
   К немодифицируемым факторам относятся: возраст, пол, наследственность, группа крови; к модифицируемым — все остальные, речь о которых пойдет ниже.
   Немодифицируемые факторы
   Возраст
   Язвенная болезнь обычно возникает в возрасте от 25 до 40 лет: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки — в период от 20 до 30 лет, язвенная болезнь желудка — после 35 лет.
   Пол
   В молодом возрасте язвенной болезнью страдают преимущественно мужчины, у них она встречается в 2—7 раз чаще, чем у женщин.
   После 45—50 лет соотношение количества заболевших мужчин и женщин становится примерно одинаковым.
   Наследственность
   Вероятность заболеть язвенной болезнью в 5—10 раз выше у тех, кто имеет родственников первой линии с язвенной болезнью. Наследуется не сама болезнь, а факторы, предрасполагающие к возникновению заболевания.
   Группа крови
   Предрасполагающим фактором является наличие
I группы крови, что повышает риск заболеваемости язвенной болезнью в 2,5 раза.
   Модифицируемые факторы риска
   Психосоциальные проблемы
щф Негативные эмоции
   Возникновение язвенной болезни наиболее вероятно у лиц, испытывающих длительное время негативные эмоции — гнев, испуг, враждебность, депрессию, страх, ожидание неприятностей, негодование, возмущение, постоянные обиды, чувство вины, ощущение незащищенности и беспомощности.
   Способствуют развитию язвенной болезни индивидуальные особенности поведения — эгоцентризм, чрезмерные претензии, резко выраженная быстрая вспыльчивость.
   Вот что пишет по этому поводу авторитетный ученый- психолог Носсрат Пезешкиан39:
   «Если у кого-то “что-то давит на желудок” или если он “не может что-то переварить”, это раздражает его “до рвоты”, от этого “делается дурно, тошнит”, то человек в конце концов “наживает себе дыру в желудке”, разочарование “съедает” его. Кто-то становится, “как кислота”, или реагирует, “показывая зубы”. Не может быть совпадением то, что от больных с язвой двенадцатиперстной кишки мы часто слышим выражения о проявлении гнева, желании мести и расплаты»40.
   Об этом же пишут и другие авторы. В. Грейс и Д. Грэхем41 констатируют поведение пациентов в ситуации заболевания: пациенты описывают свое состояние в типичных выражениях следующим образом: «Я бы охотно с ним разделался», «Я хочу отомстить», «Он меня оскорбил так, что и я ему отвечу тем же», «Я делаю это из чистой злости», «Я хочу укротить его».
Щф Стрессы
   Спровоцировать язвенную болезнь может сочетание постоянного нервного напряжения и большой ответственности, присущие различным профессиям: летчикам, авиадиспетчерам, хирургам, анестезиологам-реаниматологам.
   В середине прошлого века наиболее часто язвенная болезнь отмечалась во время Второй мировой войны и в послевоенное время у молодых мужчин. В Англии из-за этого заболевания было отчислено с военной службы 20 ООО солдат, в Германии формировались «желудочные роты». Военные и послевоенные годы были периодом утраты безопасности, межчеловеческих связей, жилья, родины, работы. Послевоенное время было временем неопределенности, требовавшим от множества людей изнурительных усилий, чтобы начать все заново. И только с начала 1960-х гг. началось быстрое снижение заболеваемости более чем в 2 раза42.
шф Влияние социокультурных факторов
   У людей, утративших общество, в котором они были в безопасности и имели признание (например, гастарбайтеры, беженцы, переселенцы), язвы встречаются чаще43.
   Грубые погрешности в питании
- Несоблюдение регулярного режима питания — длительные перерывы между приемами пищи, перекусы в спешке, «на ходу», поздний ужин.
инф Длительное употребление пищи, содержащей обильное количество грубой клетчатки; блюд, содержащих большое количество поваренной соли, специй, острых приправ, уксус, майонез, горчицу, аджику и др.; потребление большого количества мяса, бульонов, кофе, крепкого чая, шоколада и других продуктов, вызывающих повышенное выделение желудочного сока44.
инф Еда всухомятку, употребление очень горячих или очень холодных продуктов.
   Курение
   В 1974 г. в Женеве на заседании Комитета экспертов ВОЗ45 были представлены данные, свидетельствующие о том, что курение является фактором, провоцирующим язвенную болезнь.
   В настоящее время считаются установленными следующие факты:
- язвенная болезнь встречается в 2 раза чаще у курящих, чем у некурящих;
- частота возникновения язвенной болезни прямо пропорциональна количеству выкуриваемых сигарет; инф курение существенно замедляет заживление язв, даже при своевременной диагностике и правильном лечении; - вероятность излечения заболевания у курящих в 2 раза меньше, чем у некурящих;
инф рецидивирование заболевания у курящих в 2 раза выше, чем у некурящих;
- осложненное течение заболевания у курящих встречается в 2 раза чаще, а частота осложнений (кровотечения и прободения) прямо пропорциональна количеству выкуриваемых сигарет.
   В России курят примерно 70% мужчин и 30% женщин. Для сравнения заметим, что в США в период расцвета табачного бизнеса (40-е годы прошлого века) курили более 60% населения, что побудило американцев начать широкомасштабную борьбу с никотином. Об успешности этой борьбы свидетельствуют следующие цифры: к середине 60-х гг. XX в. число курильщиков снизилось до 30%, к середине 90-х гг. — до 20—25%, в настоящее время в США курят не более 10—15% населения.
   В Западной Европе курят 34% мужчин и 25% женщин, в Канаде — 28% мужчин и 25% женщин.
   У нас, в отличие от этих стран, созданы максимально благоприятные условия для развития табачной промышленности. Руководители самых высоких рангов всячески способствуют открытию табачных фабрик, поскольку последние являются самыми крупными налогоплательщиками. Это неудивительно, поскольку в России мужчины в среднем выкуривают 15—20 сигарет в день, а женщины — 7—12. Как свидетельствует неумолимая статистика в России мальчики начинают курить с 10 лет, девочки— с 12. В результате 33% российских детей и подростков становятся постоянными курильщиками. По количеству курящих детей Россия занимает первое место в мире.
   Если по поводу активного курения известно достаточно много и предупреждения написаны на каждой пачке сигарет, то на пассивное курение (длительное и частое нахождение в накуренном помещении некурящих лиц) у нас вовсе не обращают внимание. Между тем один час пребывания в накуренном помещении для некурящего равняется выкуриванию от 8 до 37 сигарет.
   В опубликованном 21 марта 2006 г. совместном докладе «Удаление дымовой завесы: 10 причин для освобождения от табачного дыма», подготовленном Европейским респираторным обществом, Фондом исследования рака Великобритании и Национальным институтом рака Франции46, сообщается, что в 25 странах Европейского союза, где проживают 450 млн жителей, от пассивного курения умирают ежегодно 79 тыс. человек. И это неполные данные, поскольку в них не учитывается смертность среди детей, обусловленная пассивным курением.
   К сожалению, данные о вреде пассивного курения тщательно замалчиваются табачными кампаниями. Как установили швейцарские и британские исследователи в одной из лабораторий компании Philip Morris, доказательства вреда пассивного курения были получены еще в 1982 г., однако эта компания 10 лет скрывала факты, свидетельствующие о вреде пассивного курения47.
   В связи с этим и многими другими фактами правительство США подало 280-миллиардный иск против нескольких крупных компаний, занимающихся производством табачных изделий, обвиняя их в утаивании от общественности информации о воздействии табака на человеческий организм, в том числе о связи курения с раком легких и хроническим бронхитом48.
   Злоупотребление алкоголем
   Злоупотребление алкоголем увеличивает вероятность возникновения язвенной болезни в несколько раз. Употребление алкоголя на фоне лечения замедляет заживление язв и способствует рецидивированию заболевания.
   С медицинской точки зрения злоупотреблением спиртным считается регулярное потребление в сутки более 50 мл чистого этанола для мужчин и 30 мл для женщин.
Избыточное употребление кофе и кофеинсодержащих продуктов
   Кофеин, содержащийся в кофе, является химическим веществом, стимулирующим многие процессы в организме, в том числе работу нервной системы, и значительно усиливает выработку желудочного сока. Многие не представляют себе день, а особенно утро, без чашки крепкого кофе.
Недаром «кава» по-арабски означает «быть сильным, активным, укреплять».
   Некоторые без кофе просто не могут жить. «Он меня стимулирует» — говорят они, не видя в слове «стимулятор» ничего плохого. А жаль. Ведь слово stimulator в переводе с латинского означает «подстрекатель», т. е. тот, кто побуждает к вредным и опасным своими последствиями действиям. А происходит слово от латинского stimulus — так называлась остроконечная палка, которой погоняли лошадей. Так вот, чтобы не загнать собственный организм, необходимо знать, что стимуляция происходит за счет внутренних резервов, которые постепенно истощаются. Поэтому если их не пополнять за счет полноценного отдыха, возникает хронический отрицательный стресс, депрессия, усталость. Это побуждает принимать успокоительные средства, которые вызывают вялость и сонливость. Чтобы «разбудить» себя, необходимы уже большие дозы кофеина, а чтобы «успокоить», возникает потребность увеличивать дозы успокоительных средств. Человек мечется в этом замкнутом круге, все больше истощая себя, а довольные производители кофе и фармацевты подсчитывают прибыль.
   К сожалению, кофе без кофеина, также не лишен вредного действия. Как установили ученые из Американского кардиологического общества в рамках клинического исследования «Кофе и обмен липопротеидов», кофе без кофеина гораздо хуже действует на сердечно-сосудистую систему, чем кофе с кофеином49. Выяснилось, что кофе без кофеина способствует увеличению в крови вредных жиров, провоцируя таким образом рост атеросклеротических бляшек.
Атеросклероз, сахарный диабет, артериальная гипертензия
   Ухудшение кровоснабжения в сосудах желудка и кишечника, возникающее в результате различных заболеваний, в частности таких как атеросклероз, сахарный диабет, артериальная гипертензия, приводит к ослаблению защитных факторов и может способствовать развитию язвенной болезни.
   Финансовое благополучие
   Исследователями многих стран наглядно показано, что инфицированность населения бактерией геликобактер пилори напрямую зависит от общего экономического уровня развития страны: чем выше социальный уровень жизни населения, тем ниже инфицированность.
   В 1994 г. американскими исследователями продемонстрировано, что инфицированность бактерией геликобактер пилори не наблюдается в семьях, годовой доход которых превышает 70 тыс. долларов США50.
   При исследовании распространенности бактерии геликобактер пилори в Бразилии было установлено, что 96,7% семей с годовым доходом менее 5 тыс. долларов США, которые пользуются сырой водопроводной водой, проживают более 1 человека в комнате, — инфицированы51.
   В России, в малообеспеченных многодетных семьях, проживающих в густонаселенных квартирах или домах, без достаточных бытовых удобств (канализация, отопление, горячее водоснабжение), инфицированность бактерией геликобактер пилори на 30—40% выше, чем в семьях, проживающих в нормальных условиях52.
   Другие факторы риска
   Проживание в городе (интенсивный ритм жизни, постоянная нехватка времени, плохая экология — грязный воздух, шум и т. д.). Поэтому городское население страдает язвенной болезнью чаще, чем сельское.
   ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ В ЦИФРАХ
   Болезни желудочно-кишечного тракта входят в пятерку самых распространенных заболеваний в мире. Считается, что из общего числа желудочно-кишечных заболеваний 30% приходится на язвенную болезнь, это составляет примерно 10% всего населения земного шара. В России по разным данным язвой желудка и двенадцатиперстной кишки больны от 1,5 до 3 млн взрослых, 18 тыс. подростков и около 10 тыс. детей до 14 лет.
   В США по статистике ежегодно регистрируется примерно от 500 до 800 тыс. новых случаев язвенной болезни; 4 млн рецидивов заболевания язвой желудка и более 1 млн пациентов госпитализируются в связи с осложнениями язвенной болезни. Масштабы распространенности заболевания в России не уступают показателям в США53.
   Смертность от язвенной болезни колеблется в разных странах от 6 до 7,1 на 100 тыс. населения при язве желудка, от 0,2 до 9,7 — при язве двенадцатиперстной кишки.
   Ежегодные финансовые потери, связанные с язвенной болезнью, только в США составляют около 6 млрд долларов.
   Наиболее частой причиной, провоцирующей возникновение язвенной болезни, как уже отмечалось, является бактерия геликобактер пилори, которой заражено от 50 до 75%< населения Земли. В разных странах распространенность инфекции колеблется от 20%> в Австралии до 90%> в Южной Америке и Африке54. Инфицированность бактерией геликобактер пилори взрослого населения России очень высокая и достигает по некоторым данным 92%55.
   Частота встречаемости язвы двенадцатиперстной кишки в 4 раза выше, чем язвы желудка.
   КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
   Признаки, которыми проявляется язвенная болезнь, могут быть чрезвычайно многообразны и зависеть от многих причин, таких, например, как место расположения язвы — желудок или двенадцатиперстная кишка, размер язвы, индивидуальная чувствительность к боли, фаза болезни (обострение или ремиссия), наличие осложнений, возраст пациента и наличие сопутствующей патологии.
   Симптомы, которыми характеризуется язвенная болезнь, можно разделить на болевой и иные, неболевые, их еще называют диспептическими (изжога, тошнота, рвота и др.), которые могут либо сопровождать боль, либо являться единственным проявлением язвенной болезни.
   В данном разделе описываются классические признаки, характерные для неосложененной язвенной болезни56.
   Необходимо знать и помнить, что признаки, которыми проявляется язвенная болезнь, не дают возможности с уверенностью судить ни о локализации язвы, ни о наличии или отсутствии осложнений, и даже достоверно (со 100%-ной вероятностью) диагностировать заболевание. Важно только одно — появление описанных признаков — повод для консультации со специалистом. В некоторых случаях, которые оговорены особо в заключении этого раздела «Когда вызывать “скорую помощь”», необходимо срочно обратиться к врачу или даже вызвать «скорую помощь».
   Характеристика болей при язвенной болезни
   Боли при язвенной болезни характеризуются четкой периодичностью:
- Связь с приемом пищи. Самой характерной особенностью болей при язвенной болезни является появление приступов в зависимости от приема пищи.
   Эта взаимосвязь как признак язвенной болезни была впервые описана немецким ученым К. Мойнинганом еще в 1925 г., поэтому получила название «мойнингановский ритм болей».
   По времени возникновения различают боли ранние, поздние, тощаковые и ночные.
   Если боли возникают в первые 2 ч после приема пищи, то они называются ранними. Затем их интенсивность снижается или они полностью проходят. Поздними называются боли, которые появляются через 2 ч и позднее. Голодными (тощаковыми) называются боли, которые возникают через 6—7 ч после еды. Такие боли часто прекращаются после приема пищи. Ночными называются боли, возникающие во 2-й половине ночи, которые могут быть причиной пробуждения.
- Чередование болевых приступов с их отсутствием. При неосложненном заболевании периоды обострения при поражении желудка длятся от 6 до 12 нед, двенадцатиперстной кишки — от 4 до 8 нед.
- Сезонность обострений заболевания. Наиболее часто заболевание обостряется весной и осенью, реже — зимой.
    ВАЖНО ЗНАТЬ!!!
   Изменение привычной периодичной симптоматики, особенно у лиц длительно страдающих язвенной болезнью, должно насторожить вас и явиться поводом для срочного обращения к врачу.
   Локализация болей
   Локализация болей при язвенной болезни может быть типичной и атипичной. Под типичной локализацией понимают место проявления болей в эпигастральной (подложечной) области. Из этой области они могут распространяться вверх и влево (в левую половину грудной клетки, под левую лопатку, в левое подреберье), вверх и вправо (в правое подреберье, под правую лопатку) и в спину. При атипичной картине боль может появляться за грудиной, слева от нее, в правой подлопаточной области, в правом плече, в спине, в пояснице (грудной и поясничный отдел позвоночника).
   В 30% случаев заболевание протекает бессимптомно — так называемая безболевая форма57. Такая форма более характерна для лиц пожилого возраста, пациентов, страдающих сахарным диабетом, а также для язв, возникших на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов.
Характер болей, их продолжительность и интенсивность
   По характеру боли могут быть: острыми схваткообразными, приступообразными, режущими, пронизывающими, ноющими, сверлящими, сжимающими, тупыми. Иногда боль воспринимается как чувство жжения или изжоги.
   Продолжительность болей может составлять до 1—
2 ч.
   Интенсивность болей различна — от едва ощутимых признаков до очень выраженных.
   Механизм возникновения болей
   В настоящее время считается, что боли могут провоцироваться следующими факторами:
- Воздействие соляной кислоты в районе язвенного дефекта на нервные окончания. Доказательством этого механизма является то, что боли снимаются антацидами или проходят после рвоты.
инф Нарушение (усиление) двигательной активности желудка и двенадцатиперстной кишки. Доказательством этого механизма является то, что боли снимаются приемом ан- тихолинергических и спазмолитических средств.
Обстоятельства, способствующие возникновению и облегчению болей
   В старых руководствах описывался такой характерный диагностический признак язвенной болезни — приступ болей полностью исчезает, если выпить стакан теплого цельного молока.
   Кроме того, боли могут уменьшаться или прекращаться после еды, после рвоты, прикладыванием горячей грелки, а также после приема следующих лекарственных средств: антацидов, соды, антихолинергических и спазмолитических средств. Какие именно применять средства для уменьшения такого рода болей, нужно выяснить у вашего лечащего врача, и ни в коем случае не делать этого самостоятельно.
   Боли могут возникать или усиливаться после употребления грубой, острой или раздражающей пищи: солений, копчений, жилистого мяса, жирного мяса, баранины, сала, редьки, лука, специй, спиртных напитков58.
   Боли могут усиливаться при надавливании на подложечную область.
Неболевые признаки, которыми может проявляться язвенная болезнь
   Для обозначения неболевых субъективных проявлений расстройств пищеварения при язвенной болезни применяют собирательный термин «диспепсия». Это группа симптомов, к которым относятся: тошнота, тяжесть после приема пищи, чувство переполнения желудка, рвота, изжога.
   Характеризуя диспептические признаки, необходимо отметить, что такого рода жалобы широко распространены среди населения. Важность диспептических проявлений обусловлена следующим фактором: язвенная болезнь и другие заболевания желудочно-кишечного тракта могут проявляться не только болями, но и сопровождаться дис- пептическими жалобами, а порой эти жалобы являются единственным признаком какого-либо заболевания органов пищеварения. Распространенность симптомов диспепсии в странах Западной Европы колеблется от 25—28% (Дания, Швеция, США, Норвегия) до 34—41% (Австрия, Великобритания). В России бактерия геликобактер пилори и хронический гастрит обнаруживаются примерно у 70% больных диспепсией59. И только лишь каждый пятый с такими симптомами обращается за врачебной помощью. Между тем за этими симптомами может скрываться до 40% случаев каких-либо заболеваний желудочно-кишечного тракта. Такая редкая обращаемость и достаточно высокая частота заболеваемости, скрывающихся за диспептически- ми жалобами, обусловливает высокую распространенность запущенных заболеваний. Умеющие ценить каждый цент американцы подсчитали, что диспепсия и заболевания, с нею связанные, приносят убытки более 2 млрд долларов США в год.
   К признакам, которыми может проявляться язвенная болезнь, относятся: изжога, тошнота, рвота, отрыжка, нарушение аппетита, запоры и поносы. Эти признаки могут сопровождать боли, а могут и проявляться самостоятельно.
   Изжога
   Из перечисленных симптомов наиболее часто при язвенной болезни встречается изжога — ощущение жжения в подложечной (надчревной) области и за грудиной. Чувство жжения может сопровождать боли или возникать самостоятельно в той же временной зависимости от приема пищи. В отличие от болей, изжога может появляться не только в период обострения и не всегда связана с приемом пищи. Причина появления изжоги заключается в забросе желудочного содержимого в пищевод.
   Тошнота и рвота
   Тошнота и рвота характерны для периодов обострения язвенной болезни. Встречаются не часто. Рвота возникает на пике болей и часто приносит облегчение.
   Отрыжка
   Отрыжка — внезапное непроизвольное попадание в полость рта небольшой порции содержимого желудка. Это может быть воздух (пустая отрыжка) или пища. Отрыжка порой сопровождается срыгиванием и повышенным слюноотделением. Механизм происхождения отрыжки — сокращение мышц желудка при открытом пищеводно-желудочном сфинктере.
   Нарушение аппетита
   Чаще всего аппетит при язвенной болезни сохранен или повышен. При выраженном болевом синдроме он может быть снижен. Порой снижается не аппетит, а ограничивается прием пищи из-за чувства страха возникновения болей после приема пищи (ситофобия).
   Запоры и поносы
   Запор (задержка стула более 48 ч) встречается у каждого второго пациента с язвенной болезнью. Причина — нарушение двигательной активности кишечника, обусловленное диетой с малым содержанием грубоволокнистой клетчатки и (или) приемом некоторых лекарственных средств. Поносы для язвенной болезни не характерны, но могут появляться при воспалении толстого кишечника на фоне частых запоров.
   Когда вызывать «скорую помощь»
   Язвенная болезнь, как и многие другие болезни, опасна тем, что ее можно перепутать с каким-либо другим заболеванием. Боли, похожие на язвенные, могут быть сердеч-
   ного происхождения и за ними может скрываться инфаркт миокарда или стенокардия. Кровотечение в результате язвенной болезни может не сопровождается болью, однако выраженное малокровие, которое возникает в результате этого, может имитировать приступ стенокардии. Возникшее малокровие может стать причиной головокружения или обморока, которые можно спутать с инсультом или каким-либо иным неврологическим заболеванием.
   Сразу отличить одно заболевание от другого бывает затруднительно даже специалисту, поэтому, чтобы не было беды, необходимо вызывать «скорую помощь», если:
Ііпф приступ язвенных болей затянулся, и боли не проходят после приема лекарств;
- изменяется привычный характер болей (периодичность, связь с приемом пищи, локализация и распространение);
- боли «кинжальные» и (или) внезапно возникшие;
- кал окрашен в черный цвет (дегтеобразный стул) —
признак продолжающегося кровотечения из язвы желуд-
іиіф появляется кровавая рвота (цвета «кофейной гущи»); - в любой иной тревожной, с вашей точки зрения, ситуации.
   Появление таких признаков, как снижение массы тела, повышенная температура, бледность кожных покровов, — повод для срочной врачебной консультации.
   Кроме того, язвенная болезнь может давать различные осложнения, опасные для жизни, о которых подробнее пойдет речь в следующем разделе.
   ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
   В предыдущем разделе были описаны классические признаки неосложненной язвенной болезни. Настоящий раздел посвящен осложнениям этого заболевания и очень важен по следующим причинам. Если сама по себе язва не представляет угрозы для жизни, то осложнения, которые отягощают ее течение, могут иметь весьма серьезные последствия. Об этом свидетельствует тот факт, что ежегодно в России от осложнений язвенной болезни умирают около 6000 человек.
   Все осложнения можно разделить на несколько видов: - Патологические процессы, возникающие непосредственно в месте локализации язвы. К ним относятся: перфорация, пенетрация, кровотечение и малигнизация. - Воспалительные процессы с вовлечением органов брюшной полости. К ним относятся: гастрит, дуоденит, воспаление близлежащих органов.
- Анатомические изменения желудка и двенадцатиперстной кишки: сужение привратника и (или) двенадцатиперстной кишки.
   Возможны различные комбинации осложнений, например кровотечение может сочетаться с перфорацией или пенетрацией.
   Кровотечение
   Непосредственной причиной кровотечения является нарушение целостности сосуда на дне язвы (см. рис. 5, III на с. 16). Среди всех болеющих язвенной болезнью это осложнение может встречаться у 15—20% пациентов. Из всех осложнений язвенной болезни кровотечения встречаются в 80%< случаев. Вероятность возникновения кровотечения выше у пациентов, которые долгое время страдают этим заболеванием, у пожилых, а также на фоне приема нестероидных противовоспалительных средств (главным образом, без соответствующего врачебного контроля). Важно подчеркнуть, что бесконтрольный прием этих препаратов вызывает 2/„ всех острых желудочно-кишечных кровотечений.
   По современным данным риск желудочно-кишечных кровотечений при приеме нестероидных противовоспалительных средств возрастает в 3—5 раз, прободений — в 6 раз, риск смерти от осложнений, связанных с поражением желудочно-кишечного тракта — в 8 раз. У 40—50%< пациентов, госпитализируемых с острым желудочно-кишечным кровотечением, оно обусловлено приемом данного класса лекарственных препаратов. В США прием нестероидных противовоспалительных средств является причиной 100 ООО госпитализаций и 16 ООО случаев смерти в год, в Великобритании от подобных осложнений ежегодно умирают до 2000 пациентов60.
   В Москве 34,6% случаев госпитализаций с острым желудочно-кишечным кровотечением непосредственно связаны с приемом нестероидных противовоспалительных средств61.
   Клиническая картина
   Кровотечения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки характеризуются тремя основными проявлениями:
   1. Кровавая рвота (цвета «кофейной гущи»).
   При кровотечении рвота чаще всего имеет цвет «кофейной гущи». Это объясняется тем, что гемоглобин, имеющийся в крови, попадая в желудок, реагирует с соляной кислотой и образует хлорид гематина, который имеет черно-коричневый цвет. Это очень важный признак, но не абсолютно достоверный. Это объясняется следующими причинами: при быстром и значительном по объему кровотечении такая химическая реакция может не успеть произойти, и тогда рвота будет содержать примесь крови.
   2. Дегтеобразный стул (мелена).
   Признаком кровотечения может быть дегтеобразный стул. Это объясняется тем, что гемоглобин, попадая в кишечник, образует соединения железа, которые окрашивают каловые массы в черный цвет. Этот признак так же, как и рвота цвета «кофейной гущи», не является абсолютно достоверным по тем же причинам. При обильном и быстром кровотечении химическая реакция произойти не успевает, и тогда каловые массы будут иметь примесь крови (алый или темно-красный цвет). Кроме того, некоторые лекарства (активированный уголь, препараты висмута, железа) и пищевые продукты (черника, черемуха, ежевика, черная смородина) могут давать дегтеобразное окрашивание. Употребление свеклы может имитировать примесь крови в кале.
   3. Общие симптомы острой кровопотери.
   Они также зависят от объема и скорости кровотечения. Поэтому общая симптоматика может в разных случаях сильно отличаться: от легких симптомов недомогания, которые проявляются общей слабостью, головокружением, легкой тошнотой, сухостью во рту, одышкой, зевотой, потемнением в глазах, познабливанием, до тяжелых состояний вплоть до шока с падением артериального давления и потери сознания.
   В ряде случаев общие симптомы желудочно-кишечных кровотечений могут либо предшествовать возникновению дегтеобразного стула и рвоты цвета «кофейной гущи», либо преобладать в клинической картине.
   Клиническая картина кровотечения не всегда проявляется всеми тремя признаками сразу. Появление в ряде случаев первоначально только общих симптомов, особенно слабо выраженных, может значительно затруднить диагноз этого осложнения.
    ВАЖНО ЗНАТЬ!!!
   Нужно немедленно обратиться за медицинской помощью не только при подозрении на кровавую рвоту цвета «кофейной гущи» или дегтеобразный стул, но и при появлении только общих, даже «незначительных» симптомов.
   Первая помощь
   Придать пациенту горизонтальное положение и немедленно вызвать «скорую помощь». При уверенности в диагнозе — на живот положить пузырь со льдом. Можно дать съесть мороженное.
   Перфорация
   Перфорация (прободение) — разрушение («проедание») стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в результате углубления язвы (см. рис. 5, IV на с. 16). При этом в месте расположения язвы образуется отверстие, через которое желудочно-кишечное содержимое поступает в брюшную полость или забрюшинное пространство.
   Среди всех осложнений язвенной болезни эта патология встречается в 7—8% случаев. Чаще отмечается прободение язв двенадцатиперстной кишки. У мужчин это осложнение встречается в 10 раз чаще, чем у женщин.
   Спровоцировать это осложнение может резкое физическое напряжение, поднятие тяжести, прием грубой пищи и алкоголя, тяжелые отрицательные стрессы.
   Клиническая картина
   В зависимости от того, куда попадает излившееся желудочно-кишечное содержимое, возможны три варианта развития клинической картины.
   Первый вариант встречается наиболее часто. Содержимое желудочно-кишечного тракта попадает в брюшную полость, в результате развивается воспаление оболочки, выстилающей стенки брюшной полости и внутренние органы. Эта оболочка называется перитонеум, а заболевание — перитонит.
   Начинается это осложнение внезапной острой «кинжальной» болью в верхней половине живота, которая затем может распространяться по всей поверхности живота. Боль может также распространяться в плечо, лопатку или надключичную область, усиливаться при покашливании, изменении положения в постели. Для облегчения боли пациенты принимают вынужденное положение на спине или на боку с приведенными к животу коленями. Кроме боли, отмечается слабость, рвота, одышка. Затем резкая боль может уменьшиться или даже совсем исчезнуть. Наступает период так называемого «мнимого благополучия».
Он длится от 1 до 12 ч и сменяется клиникой перитонита, который проявляется нестерпимыми болями в брюшной полости, рвотой, тошнотой, жаждой, кожа становится липкой, землистого цвета. Отмечается падение артериального давления.
   Второй вариант. После прободения язвы отверстие самостоятельно закрывается сальником или соседними органами, а излившееся содержимое ограничивается прилегающими органами. Клиническое начало также характеризуется острой болью, которая затем быстро уменьшается. В дальнейшем перитонит не развивается, а формируется абсцесс и спайки.
   И наконец, третий вариант, когда содержимое попадает в забрюшинное пространство. При этом также в начале отмечаются резкие боли, которые стихают, а через некоторое время (около 2 сут.) развивается забрюшинная флегмона, что проявляется повышением температуры, припухлостью в области 10—12 грудного позвонка.
   Два последних варианта встречаются значительно реже.
   У пациентов пожилого и старческого возраста (от 60 лет и старше) заболевание может протекать без выраженного болевого синдрома.
   Первая помощь
   Немедленно вызвать «скорую помощь».
   Пенетрация
   Пенетрация — проникновение язвы в соседние органы и ткани. При этом, в отличие от перфорации, желудочнокишечное содержимое не изливается в брюшную полость или забрюшинное пространство, поскольку дном язвы становится прилежащий орган или ткань. Поэтому полость желудка или двенадцатиперстной кишки не сообщается с брюшной полостью или забрюшинным пространством. Пенетрация встречается в 1—1,5% случаев среди всех осложнений язвенной болезни.
   Клиническая картина
   Возникновение пенетрации проявляется острой интенсивной, постоянной болью, которая может распространяться в различные области: в спину, поясничную область, сердце, ключицу. Боли теряют прежнюю связь с приемом пищи, повышается температура тела. Дальнейшее течение заболевания характеризуется признаками поражения того или иного органа, в который произошла пенетра- ция.
   Первая помощь
   Немедленно вызвать «скорую помощь».
   Стеноз
   При длительном течении язвенной болезни и частых обострениях может возникнуть сужение выходной (пилорической) части желудка и (или) луковицы двенадцатиперстной кишки. Называется это осложнение — пилороду- оденалъный стеноз.
   Возникающее сужение препятствует нормальному опорожнению желудка и эвакуации содержимого в двенадцатиперстную кишку. Это приводит к тому, что желудок расширяется и в нем задерживаются пищевые массы.
   Длительность опорожнения желудка обусловливает различная степень сужения привратника. В зависимости от этого различают компенсированный, субкомпенсиро- ванный, декомпенсированный стеноз:
инф Для начальной, компенсированной стадии характерны: чувство тяжести и переполнения в области желудка, отрыжка кислым, появляющаяся, как правило, после обильного приема пищи. Рвота отмечается редко и приносит облегчение. Самочувствие больного обычно удовлетворительное.
- В фазе субкомпенсации отмечается чувство тяжести, распирания. Переполнение желудка проявляется уже после приема небольшого количества пищи. Пища надолго задерживается в желудке, в связи с чем появляется характерная отрыжка тухлым. Рвота обильная, приносящая облегчение. Общее самочувствие ухудшается, пациент худеет, интенсивность болей нарастает. Для облегчения состояния пациент может провоцировать рвоту самостоятельно, инф Для фазы декомпенсации характерно значительное ухудшение состояния. Съеденная пища задерживается в желудке на сутки и более. Рвота уже не приносит облегчения, самочувствие улучшается только после промывания желудка при помощи зонда. Потеря массы тела значительная, из-за нарушения водно-электролитного баланса появляется ощущение жажды, снижение выделения мочи, обезвоживание организма, появляются мышечные судороги.
   Среди всех осложнений язвенной болезни пилородуоде- нальный стеноз встречается в 6—15% случаев.
   Малигнизация
   Перерождение язвы в рак называется озлокачествле- нием язвы, или малигнизацией. Считается, что к такому перерождению способны только язвы желудка, перерождение язв двенадцатиперстной кишки встречается крайне редко. В настоящее время все больше исследователей склоняются к мысли, что истинная язва желудка не является предраковым состоянием, т. е. не способна перерождаться в рак, а малигнизация объясняется недостаточно точной диагностикой особенно на начальной стадии, при которой затруднительно отличить язвенную болезнь от рака.
   Поэтому при язве желудка, чтобы не пропустить онкологического заболевания, необходимо тщательное обследование, при котором берут для исследования кусочки ткани из места локализации язвы. Такая манипуляция проводится при фиброгастродуоденоскопии и называется биопсией.
   В отличие от язвы, для онкологического заболевания характерны постоянные боли, которые теряют связь с приемом пищи, аппетит снижается, нарастает истощение, отмечаются тошнота, рвота, подъем температуры до 38 °С, бледность кожных покровов.
Воспалительные процессы окружающих органов
   Воспалительный процесс, развивающийся при язвенной болезни, может распространяться на окружающие органы. Помимо гастрита и дуоденита, которые, как правило, сопровождают язвенную болезнь, может возникать воспаление тканей, окружающих эти органы. Оно называется перигастритом и перидуоденитом.
   При этом осложнении образуются спайки между желудком или двенадцатиперстной кишкой и соседними органами.
   Клиническая картина
   Клиническая картина характеризуется изменением болевого синдрома: боли становятся постоянными, не зависят от приема пищи, увеличивается их интенсивность. Состояние сопровождается повышением температуры до 38 °С.
   Боли могут усиливаться при тряской езде, в вертикальном положении, при физической нагрузке. Уменьшаются боли в горизонтальном положении.
   Первая помощь
   Срочная госпитализация в лечебное учреждение.
   ДИАГНОСТИКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Диагностика достигла таких успехов, что здоровых людей практически не осталось.
Бертран Рассел, английский философ
   Лабораторные исследования проводят для достоверного подтверждения наличия язвенной болезни, определения причины происхождения этого заболевания, а также для контроля эффективности лечения и прогнозирования возникновения осложнений.
   Различают два вида диагностических мероприятий. Один из них позволяет увидеть язвенный дефект при помощи эндоскопического или рентгеноскопического методов, другой вид исследований позволяет определить причину язвенного поражения. Поскольку наибольшее количество случаев язвенной болезни связано с инфекцией, вызванной бактерией геликобактер пилори, в данном разделе также будут освещены методы определения этой бактерии.
   Методы обнаружения язвенной болезни
   Заподозрить язвенную болезнь позволяют жалобы пациента, обратившегося за помощью к врачу. После врачебного осмотра при необходимости проводят специальные исследования, которые позволяют определить наличие язвенного дефекта и его происхождение. Важно отметить, что обследование необходимо проводить не только пациентам с болевым синдромом, но и всем пациентам, у которых имеются так называемые диспептические жалобы62. Напомним признаки, которые позволяют врачу заподозрить язвенную болезнь. Это болевой и диспептический синдромы.
   Болевой синдром характеризуется следующими признаками:
- периодические боли, возникающие в связи с приемом пищи;
- боли, локализованные в подложечной области; - голодные боли; - ночные боли;
- боли, которые проходят после приема антацидов.
   Особенно настораживают указанные симптомы (один или несколько в совокупности), если они повторяются с частотой не менее 1 раза в неделю.
   К диспептическому синдрому относятся следующие признаки: шіф неприятное чувство переполнения (тяжести) в желудке, возникающее после еды;
- быстрое насыщение — чувство переполнения желудка,
возникающее вскоре после начала приема пищи, в связи с
чем невозможно съесть обычную порцию;
инф ощущение вздутия в верхней половине живота;
- тошнота;
- рвота;
- изжога.
   Особенно настораживают указанные симптомы (один или несколько в совокупности), если они повторяются с частотой несколько раз в неделю.
   Наличие одного или нескольких из перечисленных симптомов является поводом для консультации у гастроэнтеролога.
   Необходимо отметить, что крайне желательно обследовать всех пациентов и с «язвенными» болевыми жалобами, и с диспептическими на наличие бактерии геликобактер пилори, а также при помощи фиброгастродуоденоскопии, даже при отсутствии язвенного поражения желудка или двенадцатиперстной кишки. Возможно, будет установлен диагноз какого-либо другого заболевания.
Эндоскопический метод (фиброгастродуоденоскопия)
   Термин эндоскопия в переводе с греческого означает «осмотр изнутри» (от греч. endon — «внутри», scopein — «осмотр»). Сущность метода заключается в изучении состояния внутренних органов, который осуществляется при помощи оптических приборов, оснащенных источником света.
   Этот метод не такой уж и новый, как может показаться на первый взгляд. Впервые методика эндоскопии была предложена в конце XVIII — начале XIX в. немецким ученым Филипом Боззини (1773—1809). Он сконструировал инструмент для исследования прямой кишки и матки, который назвал lichtleiter63. В качестве источника света использовалась свеча. Как это часто бывает с великими изобретениями, оно было отвергнуто, а ученый наказан медицинским факультетом города Вены с издевательской формулировкой за «любопытство».
   В 1868 г. исследование желудка методом эндоскопии впервые применил великий немецкий терапевт, основатель гастроэнтерологии Адольф Куссмауль (1822—1902).
   В 1898 г. впервые были получены фотографии желудка.
   С 1906 г. в качестве источника света при эндоскопии стали применять миниатюрные электрические лампочки.
   До середины XX в. процедура не находила широкого применения ввиду своей сложности, большой травматич- ности и малой информативности. Сама манипуляция напоминала скорее цирковое шпагоглотание, чем медицинское исследование, поскольку прибор представлял прямую металлическую трубку и вводился через рот и пищевод в желудок.
   Ситуация резко изменилась в конце 50-х гг. XX в., когда была предложена конструкция гибкого фиброгастроскопа. Этот прибор был лишен всех недостатков своего предшественника, а его разрешающая способность значительно возросла.
   В настоящее время эта манипуляция носит название фиброгастродуоденоскопии — это исследование желудка и двенадцатиперстной кишки при помощи прибора, в котором используется гибкая волоконная оптика.
   Дальнейшее совершенствование этого метода исследования было связано с внедрением цифровых компьютерных технологий, что позволило еще больше повысить разрешающую способность прибора.
   Исследование позволяет, в частности, оценить состояние пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и начального отдела тощей кишки, увидеть месторасположение язвы, определить ее размер, взять кусочки ткани для анализа (эта манипуляция называется биопсией), контролировать процесс заживления язвы и оценить эффективность лечения. При фиброгастродуоденоскопии возможно также проведение некоторых лечебных манипуляций64.
   Благодаря фиброгастродуоденоскопии удается в 90% случаев поставить правильный диагноз язвенной болезни желудка и (или) двенадцатиперстной кишки, а также выявить сопутствующие патологические изменения начального отдела желудочно-кишечного тракта.
   Исследование совершенно безопасно и осложнения встречаются крайне редко.
   Противопоказаниями к проведению манипуляции является общее тяжелое состояние пациента (сердечная недостаточность III степени, инфаркт миокарда и инсульт в острой стадии), а также некоторые патологические состояния со стороны желудочно-кишечного тракта, например сужение пищевода. В некоторых случаях фиброгастродуо- деноскопия невыполнима по психологическим причинам.
   При фиброгастродуоденоскопии различают следующие стадии язвенного процесса (эти стадии идентичны для желудка и двенадцатиперстной кишки)1: - активная; - рубцующаяся;
- стадия «красного» рубца с остаточными воспалительными изменениями слизистой оболочки вокруг язвы; - стадия «белого» рубца — воспалительно-дистрофические изменения слизистой оболочки, как правило, отсутствуют; инф длительно не рубцующаяся.
   При невозможности выполнить фиброгастродуоденос- копию (противопоказания, отсутствие аппаратуры) проводят рентгенологическое исследование.
   Рентгенологический метод
   Рентгенологический метод исследования позволяет диагностировать язвенный и иные дефекты строения желудочно-кишечного тракта. Картина язвенного дефекта образно описывается рентгенологами как «ниша», напротив которой находится «указующий перст», образованный местным циркулярным спазмом мышечных волокон.
   Исследование требует подготовки по специальной схеме, которая разъясняется врачом. Перед началом исследования пациенту необходимо выпить рентгенконтрастное вещество — бариевую взвесь. После приема контрастное вещество проходит по желудочно-кишечному тракту и позволяет обнаружить различные аномалии строения, в том числе и язвенный дефект.
   Точность рентгенологического метода — 80%, это меньше, чем при проведении фиброгастродуоденоскопии; кроме того, отсутствует возможность взятия биоптата и проведения лечебных манипуляций.
Как диагностируют наличие бактерии геликобактер пилори
   Все диагностические тесты, позволяющие обнаружить наличие бактерии геликобактер пилори, можно разделить на инвазивные65 и неинвазивные.
   К инвазивным тестам относятся исследования кусочков ткани, которые берут при фиброгастродуоденоскопии (биопсия), а также исследование крови.
   К неинвазивным тестам относятся исследования слюны, мочи и кала, а также определение продуктов жизнедеятельности бактерий в выдыхаемом воздухе.
   Тесты используются для диагностики наличия бактерии, а также для контроля эффективности лечения.
   Важно отметить, что диагностировать наличие бактерии геликобактер пилори необходимо не только пациентам, у которых обнаружено язвенное поражение, но и всем пациентам:
- с симптомами диспепсии66;
- принимающим нестероидные противовоспалительные средства (например, аспирин), в том числе и ингибиторы циклооксигеназы-2;
шіф ближайшим кровным родственникам, больных раком желудка;
- с ишемической болезнью сердца и с некоторыми другими заболеваниями.
   Это обусловлено тем, что даже без язвенного дефекта наличие бактерии может представлять большую опасность.
   Уреазный дыхательный тест
   Принцип метода основан на том, что бактерия геликобактер пилори способна разлагать мочевину, циркулирующую в кровеносных сосудах, в том числе и желудка, на аммиак и углекислый газ1. Поэтому для обнаружения бактерии необходимо ввести в организм мочевину с меченными атомами углерода, и если концентрация в выдыхаемом воздухе меченного углерода будет выше нормы — значит, это результат жизнедеятельности бактерии, и она присутствует в организме.
   Проводится тест натощак. В начале берут 2 пробы выдыхаемого воздуха, затем пациенту дают легкий завтрак и тестовый субстрат (водный раствор мочевины с меченным углеродом). Потом в течение часа каждые 15 мин берут пробы выдыхаемого воздуха в специальные контейнеры. При помощи специального оборудования определяют количество меченного углерода.
   Необходимо отметить, что проведение этого теста абсолютно безвредно для пациента — мочевина с меченным углеродом совершенно безопасна. При заборе воздуха исключается возможность инфицирования персонала.
   При помощи этого теста можно достоверно определить наличие бактерии геликобактер пилори в 95—98% случаев. Такая точность диагностики и простота проведения позволили назвать этот тест «золотым стандартом»67. Сдерживает широкое применение исследования относительно высокая стоимость тестового субстрата и оборудования для определения результатов исследования.
   Тест не проводится при кровоточащих язвах, атрофическом гастрите, MALT-лимфомах. При приеме ингибиторов протонной помпы проведение теста возможно через 2 нед после окончания их приема, чтобы исключить вероятность получения ложных результатов.
   При наличии противопоказаний проводятся иммунологические исследования.
   Иммунологические исследования
   Принцип метода основан на способности бактерии геликобактер пилори (как, впрочем, любого чужеродного вещества) вызывать иммунологическую реакцию организма, которая заключается в выработке специфических антител на эту бактерию. Происходит эта реакция через 3—4 нед после инфицирования.
   К иммунологическим исследованиям относится определение бактериальных антител в слюне, моче, крови и антигенов в кале. Наиболее популярными являются тесты определения антител в крови и антигенов в кале.
   Определение антител в крови
   Метод основан на количественном определении в крови антигеликобактерных антител. В настоящее время этот тест является самым простым, недорогим и наиболее доступным. Недостатком метода является то, что он не пригоден для оценки эффективности лечения. Точность диагноза при проведении этого теста — 80%.
   Определение антигенов в кале
   В отличие от определения антител в крови, определение антигена в кале возможно не только для диагностики, но и для оценки эффективности проводимого лечения. В этом случае тест проводится спустя 6 нед после окончания терапии.
   Благодаря этому тесту точный диагноз можно поставить в 94—99% случаев, однако из-за высокой стоимости широко не применяется.
   Быстрый уреазный тест
   Для проведения этого теста необходим кусочек ткани (его называют биоптат), который берут при проведении фиброгастродуоденоскопии. При помощи специального индикатора этот кусочек ткани тестируют на наличие бактерии геликобактер пилори. Индикатор содержит мочевину и реактив, который изменяет свою окраску в зависимости от интенсивности разложения мочевины бактерией. Чем больше бактерий в биоптате, тем интенсивней проходит реакция образования аммиака и углекислого газа. В результате показатель pH среды сдвигается в щелочную сторону и индикатор меняет свою окраску.
   При помощи этого метода установить наличие бактерии геликобактер пилори удается в 77—85% случаев.
   К недостаткам этого метода исследования относятся: - его инвазивность;
- при малом количестве микробов возможны ложноотрицательные результаты;
инф существуют еще и другие бактерии, которые способны разлагать мочевину на аммиак и углекислый газ (хотя в значительно меньших количествах и менее активно); - при помощи этого теста нельзя подтвердить качество излечения от бактерии геликобактер пилори.
   Бактериологический метод
   Бактериологический метод дает в 100% случаев точный результат. Но вместе с тем он является самой сложной диагностической процедурой.
   Методика позволяет: инф выделить чистую культуру; - изучить различные ее свойства;
- определить, к каким антибиотикам бактерия чувствительна;
- отличить повторное заражение после полного излечения от рецидивирования заболевания.
   К недостаткам метода относится его трудоемкость — для проведения теста необходимо специальное оборудование, дорогостоящие реактивы, высококвалифицированный персонал.
   Само исследование может занять от 5 до 7 дней. Материал для исследования берется при фиброгастродуодено- скопии путем биопсии.
   Когда какой тест применяют
   Для первичной диагностики наличия бактерии геликобактер пилори используют дыхательный уреазный тест или определяют наличие антигенов в кале. При противопоказаниях к их применению используются иммунологические методы диагностики.
   При массовых исследованиях используют иммунологический метод определения антител в моче и слюне.
   Для удешевления диагностики при ясной клинической картине заболевания применяют специальные наборы для экспресс-тестов, в которых используется иммунологическая методика.
   В серьезных научных исследованиях применяют три метода: дыхательный уреазный тест, быстрый уреазный тест и бактериологический метод.
   ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
   Конец I — начало II в. н. э. — выдающиеся врачи того времени Гален (129 — ок. 200) и Аретей (конец I или начало II в.) причиной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки считали нервные переживания (и в те времена была проблема стрессов!), а лечить это заболевание предлагали диетой.
   Средние века — в трактате «Канон врачебной науки» арабский ученый Ибн Сина (Авиценна) (980—1037) описал голодные боли, как характерные для язвы, а также указал, что язва может быть причиной желудочно-кишечного кровотечения и прободения стенки желудка. Авиценна считал, что последнее осложнение возникает в результате того, что язва «проедает желудок насквозь».
   1816 г.— профессор Петербургской медико-хирургической академии Федор Уден (1754—1823) издает первый отечественный научный труд под названием «Академические чтения о хронических болезнях», в котором подробно описывает признаки язвы желудка.
   1823 г. — английский ученый Уильям Проут установил, что основным компонентом желудочного сока является соляная кислота.
   1825 г. — французский ученый Ж. Крювелье (1791— 1874) дал классическое описание язвенной болезни желудка и предложил считать ее отдельным самостоятельным заболеванием. Одно время это заболевание называли болезнью Крювелье.
   В своей фундаментальной монографии, посвященной патологической анатомии человека, в разделе «О простой хронической язве желудка» Крювелье писал: «История причин возникновения простой язвы окутана глубоким мраком, и, скорее, эта болезнь показывает все признаки гастрита. Но почему одна точка, одна-единственная точка желудка глубоко поражается, в то время как все другие точки органа находятся в состоянии прекрасной целостности? Вот что оказывается достаточно трудным для объяснения». Необходимо с горечью констатировать, что современная медицина не может пока дать достоверного ответа на этот вопрос спустя почти 200 лет.
   1852 г. — в желудке животных обнаружена уреаза, однако объяснить ее роль в развитии язвенной болезни и причину происхождения не удалось.
   1886 г. — профессор Валерий Яворский из Ягеллонского университета в Кракове (Польша) обнаруживает бактерии спиралевидной формы в осадке из промывных вод желудка человека. Он назвал обнаруженную им бактерию Vibrio rugula.
   1892 г. — итальянский исследователь Джулио Биззоце- ро описывает спиралевидную бактерию, живущую в кислом содержимом желудка собак.
   1899 г. — профессор Валерий Яворский издал «Руководство по заболеваниям желудка», в котором описал свое открытие бактерии спиралевидной формы и предположил, что этот микроорганизм может играть определенную роль в развитии заболеваний желудка. Работа была не замечена современниками и впоследствии предана забвению.
   1911 г. — немецкий ученый К. Шварц выдвигает постулат «Нет кислоты — нет язвы».
   Середина 1940-х гг. — начало широкого применения хирургических вмешательств как радикального средства лечения язвенной болезни, путем перерезки нервных стволов, регулирующих секрецию желудочного сока.
   Середина 1970-х гг. — появление высокоэффективных таблетированных средств для подавления желудочной секреции. Это привело со временем к резкому снижению хирургических вмешательств при неосложненной язвенной болезни.
   1979—1981 гг. Австралийским ученым Робину Уоррену и Барри Маршаллу впервые в мире удается вырастить на искусственной питательной среде спиралевидную бактерию, выделенную ими из слизистой оболочки желудка.
   Они также предположили, что эта бактерия играет основную роль в возникновении гастрита и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Для того чтобы доказать свою правоту, один из исследователей — Барри Маршалл — выпил взвесь микробов и через неделю заболел сильнейшим воспалением желудка. Ему удалось вылечить это заболевание 14-дневным курсом лечения солями висмута и метронидазолом. Узнав о проведенном эксперименте, коллеги назвали ученых «тихими сумасшедшими от гастроэнтерологии».
   Впоследствии Маршалл вспоминал, что он не видел в этом шаге никакого героизма, а просто был совершенно уверен в правильности своих научных предположений.
   1983 г. — результаты исследования опубликованы в журнале «Lancet» — одном из самых авторитетных научных медицинских изданий в мире. В этой публикации Робин Уоррен и Барри Маршалл высказали гипотезу, что подавляющее большинство случаев язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки вызываются бактерией, а не какими-либо иными причинами, и предложили новую концепцию лечения этой патологии.
   1987 г. — с целью координации всех исследований открытого микроорганизма была создана Европейская группа по изучению бактерии геликобактер пилори.
   1993 г. — на конференции в школе медицины Йельского университета (США) было окончательно принято соглашение о том, что хирургическая перерезка нервов не рекомендуется как метод лечения язвенной болезни.
   1995 г. — создана Российская группа по изучению бактерии геликобактер пилори.
   1996 г. — изданы первые европейские рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни, вызванной бактерией геликобактер пилори. Эти рекомендации были приняты в городе Маастрих (Нидерланды) и с тех пор традиционно называются Маастрихтскими, хотя место проведения конференций впоследствии были иными. В настоящее время действуют III Маастрихтские рекомендации, принятые в 2005 г. во Флоренции.
   Конец 1980-х— середина 1990-х гг. — смена парадигмы Шварца «Нет кислоты — нет язвы» на «Нет бактерии геликобактер пилори и кислоты — нет язвы» с уточнением, что «Нет бактерии геликобактер пилори — нет и гели- кобактер-ассоциированной язвенной болез- и «Нет ци- тотоксических штаммов бактерии геликобактер пилори и кислоты— нет язвы». Из этого следует, что носительство бактерии геликобактер пилори не обязательно приводит к развитию язвенной болезни, а также то, что развитие язвенной болезни возможно и без ее наличия.
   10 декабря 2005 г. — вручение Нобелевской премии по физиологии и медицине Робину Уоррену и Барри Маршаллу (Австралия) «за открытие бактерии Helicobacter pylori и ее роли в развитии гастрита и пептической язвы желудка».
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТАХ
   В книге будут рассмотрены основные лекарственные препараты, применяющиеся для лечения язвенной болезни. Необходимо подчеркнуть, что эта информация носит ознакомительный характер, и терапию должен назначать врач исходя из конкретной клинической ситуации. Автор намеренно не приводит подробные описания медикаментозных средств, сосредоточив внимание на принципах лечения. Остальные сведения можно почерпнуть в инструкциях по применению лекарств.
   Но прежде чем начать разговор о лечении, необходимо ответить на несколько важных вопросов: как изобретают лекарства и какой путь проходит молекула от исследовательской лаборатории до потребителя? насколько хорошо контролируется этот путь и чем руководствуется врач при назначении лекарств?
   О названиях лекарственных препаратов
   На упаковке и в инструкции к лекарственному препарату можно встретить три названия:
   1) патентованное (фирменное или коммерческое) название, которое является коммерческой собственностью каждой фирмы;
   2) непатентованное (международное) название — единое официально принятое во фармакопеях всех стран;
   3) полное химическое название — в обиходе практически не употребляется и приводится в аннотациях к лекарственным препаратам.
   Названия всех препаратов приводятся по общепринятым непатентованным названиям.
   Откуда берутся лекарства
   Откуда берутся лекарства и почему нам назначают именно эти, а не какие-либо иные лекарственные препараты? Почему так много лекарственных препаратов с разными коммерческими названиями и одинаковыми химическими формулами? Что такое брендовые препараты и генерики?
   Для того чтобы ответить на эти вопросы, необходимо вкратце проследить, какой путь проходит лекарственный препарат, прежде чем он попадет в аптеки.
   Все начинается с исследования молекулы химического вещества, которому будет присущ планируемый лечебный эффект. Рассматриваются и изучаются до 10 тыс., а то и более молекул-претендентов. Это первая стадия разработки лекарственного препарата, ее называют стадией доклинических испытаний. В соответствии с международными стандартами68 определяют степень токсичности, тератоген- ности, мутагенности; приводят в соответствие со стандартами69 производство субстанции лекарственного препарата и исследуют параметры фармакодинамики. Затем начинается вторая стадия разработки — стадия клинических испытаний. Ее проведение также регламентируется международными стандартами70. В конце концов отбирают одну молекулу химического вещества, которая и становится лекарственным препаратом, пройдя третью стадию — стадию лицензирования. Этот этап также очень важен и представляет собой сложную юридическую процедуру государственной экспертизы и регистрации. Только после этого препарат появляется в аптечной сети и начинается четвертая стадия — постмаркетинговое исследование препарата. На этой стадии фирма отслеживает все возникающие осложнения и побочные эффекты при использовании препарата, поскольку несет полную ответственность за выпущенную продукцию.
   Самые главные критерии — эффективность и безопасность лекарственного препарата. В клинических испытаниях на второй стадии разработки препарата участвует не более 10 тыс. человек, поэтому отследить все возможные побочные эффекты не всегда представляется возможным71. Более того, препарат, который имеет повышенное количество побочных эффектов, может быть разрешен к использованию, если он значительно эффективнее, чем известные препараты.
   А теперь немного цифр.
   В мире насчитывается не многим более 15 фирм, занимающихся разработкой лекарственных препаратов. Многие из них тратят до 7 млрд долларов США в год и более на научно-исследовательские работы. В разработку одного лекарственного препарата вкладывается до 1 млрд долларов США и путь, который проходит молекула, чтобы стать патентованным лекарственным средством, занимает до 15 лет. Необходимо отметить, что вложенные средства себя оправдывают, поскольку в мире за один год продается лекарств на сумму более 500 млрд долларов США. Так, например, объем продаж в мире одного только омепразола составляет 6 млрд долларов США в год.
   По предварительным данным в 2006 г. объем фармацевтического рынка России составил 11,5 млрд долларов США, увеличившись на 30% по сравнению с 2005 г. Потребление лекарственных средств на душу населения по итогам исследуемого периода составило около 81 доллара (порядка 2% среднего дохода на одного жителя России). При этом в Европе соответствующий показатель составляет 7%, в США — 9%72.
   Однако, как говорится, не все коту масленица и по окончании десятилетнего срока действия лицензии любая фармакологическая фирма может начать производство копии препарата. Такой препарат-копия называют генериком (или дженериком)73. Оригинальный препарат, тот, с которого делают копию, называют брендовым74.
   Препараты-копии широко применяются во всем мире, поскольку они в среднем на 30—40% дешевле оригинальных. В России применяют 78% генериков и 22% брендовых препаратов.
   Вот почему в аптеках много лекарств с одинаковыми химическими названиями, но разными фирменными. Какими же лекарствами лечиться? Брендовыми или генериками?
Выбирайте тот препарат, который позволяет достичь максимального эффекта при минимальном количестве осложнений, а его качество не вызывает сомнений.
   Например, в Евросоюзе существуют соответствующие строгие правила выпуска генериков, регламентируемые Европейской ассоциацией генерических препаратов.
   Таков длительный и тяжелый путь лекарственных препаратов к потребителю. Тщательность и скрупулезность оправдывают себя и дают результаты. Так, например, новые препараты, появившиеся в последнюю треть XX в., сократили смертность от инфарктов и инсультов на 45%, а длительность пребывания в стационаре — в 2 раза.
   Но появившийся на рынке новый препарат не одинок. Как правило, имеются его аналоги со сходным действием и нужно еще доказать значительные преимущества изобретенного и выпущенного лекарства, чтобы вытеснить другие аналогичные препараты с рынка. Поэтому возникает вопрос — какой метод и какое лекарство будут наиболее эффективными? Что является источником информации для врачей: советы коллег? указания начальства? конференции и симпозиумы? научная литература и вообще печатные источники? Интернет? Откуда получают информацию пациенты и их родственники: от врачей? от соседей и знакомых? из СМИ? из того же Интернета?
   Но какая информация будет наиболее достоверной??? По сути, за каждым из этих источников прямо или косвенно стоит субъективное человеческое мнение. И в силу этого мнение часто оказывается ограниченным и несовершенным. Можно ли объективизировать оценку эффективности медицинских рекомендаций?
   Впервые это сделал шотландский корабельный врач Джеймс Линд (1716—1794), доказавший эффективность профилактики и лечения цинги при помощи цитрусовых. Для этого он давал разным группам матросов сидр, или разбавленную серную кислоту, или уксус, или морскую воду или цитрусовые. Оказалось, что только в той группе, которая употребляла цитрусовые, не было заболевших цингой. Результаты исследования он опубликовал в трактате «О цинге» в 1753 г. Кстати, именно благодаря этим исследованиям ни один моряк не умер от цинги в трех кругосветных путешествиях капитана Джеймса Кука75.
   В 1830 г. подобный метод применил французский врач Пьер Луис, доказав, что кровопускание неэффективно для лечения острой пневмонии.
   В 1943—1944 гг. в Великобритании было проведено первое в мире двойное слепое испытание лекарственного препарата с применением контрольной группы, а в 1947— 1948 гг. — первое в мире рандомизированное76 испытание.
   Со временем количество производимых во всем мире лекарств многократно возросло и появилась потребность в систематических исследованиях и обобщении полученных данных, а также в широком ознакомлении с ними общественности.
   О том, как решить эту задачу, впервые задумался британский эпидемиолог Арчи Кокран, который в 1972 г. сделал заявление о том, что «общество пребывает в неведении относительно истинной эффективности лечебных вмешательств. Принятие решений на основе достоверной информации невозможно из-за недоступности обобщенных данных об эффективности лечебных вмешательств». Он предложил создавать научные медицинские обзоры по всем дисциплинам и специальностям на основе систематизированного сбора и анализа фактов, а затем регулярно пополнять их новыми данными. Начатые в этом направлении работы породили новую парадигму современной медицины — доказательную медицину. Но об этом в следующем разделе.
   Понятие доказательной медицины
   Доказательная медицина — это раздел медицины, основанный на доказательствах и предполагающий поиск, сравнение, широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных. Иными словами, это медицина, предполагающая широкое внедрение только тех методик, полезность которых доказана наиболее надежными и достоверными исследованиями. Так определяет это понятие рабочая группа по доказательной медицине.
   Термин был введен в 1990 г. Д. Саккетом и его коллегами из Университета Мак-Мастера в Онтарио, Канада. Точнее и яснее, хотя менее звучно, этот термин переводится как «медицина, основанная на доказательствах» — «Evidence based Medicine».
   Что это означает на практике, поясним на примере. После того как исследования покажут несомненную эффективность лекарственного препарата, он пройдет все необходимые процедуры утверждения и появится в практическом здравоохранении, будет изучаться его эффективность в так называемых регистровых исследованиях. Благодаря полной компьютеризации лечебных учреждений в базе данных накапливаются сведения о том, что препарат А получали несколько тысяч пациентов. Получив предварительные данные о том, что новый препарат эффективнее, чем старый и эталонный (например, гепарин, аспирин или витамины), начинают планирование, а затем и претворение в жизнь специального широкомасштабного проекта. Сначала определяют, какой контингент будет получать этот препарат. Для исследования предлагаются два препарата: препарат А и эталонный либо таблетка-пустышка (ее называют плацебо). Пациенту будет назначаться только один из них, причем какой именно не знает ни врач, проводящий исследование, ни пациент. Выбор делает компьютер, используя методику случайных чисел. При этом заранее известно, что пациенту не будет нанесен ущерб, поскольку эффективность или неэффективность препарата нужно еще доказать. Данные стекаются в штаб-квартиру — к исследователю, не имеющему никакого отношения ни к выбору препарата, ни к проводящемуся лечению. Но он имеет возможность оценить эффект лекарственного воздействия. Бывали случаи, когда исследование останавливали ввиду полной неэффективности и, более того, вредности испытуемого препарата, или наоборот, — препарат был настолько эффективен, что дальнейшее исследование было бы неэтичным. Но такие случаи бывают крайне редко. В исследовании принимают участие только пациенты, которые дали на это добровольное согласие, о чем подписывают соответствующие документы. В случае отказа они получают обычное лечение. Но и выразивший согласие пациент имеет право на любом этапе выйти из исследования и в дальнейшем получать обычную терапию. Все эти процедуры тщательно расписаны в многотомной документации по исследованию с учетом всех нюансов — научно-медицинских, юридических и этических. Такая методика носит следующее название: «контролируемое многоцентровое двойное слепое рандомизированное исследование». Расшифруем это понятие.
   Контролируемое — исследование, в котором эффективность одного лекарственного средства либо методики лечения сравнивается с другим лекарственным средством (методикой лечения). Если лекарственный препарат сравнивается с плацебо, то говорят о плацебо-контролируемом исследовании. Если с другим лекарственным средством, то это исследование с активным препаратом сравнения. В качестве такого препарата часто используют «классические» медикаменты, например гепарин, аспирин и т. п.
   Многоцентровое — в исследовании участвуют тысячи пациентов во многих странах и континентах по единому протоколу. Это означает, что отбор пациентов осуществляется согласно определенным критериям (клиническая картина, лабораторные данные и т. п.). Для большей убедительности сходные исследования могут объединяться — тогда говорят о метаанализе данных.
   Двойное слепое — ни врач, ни больной не знают, какой из двух препаратов (плацебо или оригинальное лекарство) используется. Эта информация известна лишь в центре, где контролируется проведение всего исследования.
   Рандомизированное— от англ. random— «сделанный или выбранный наугад, случайный, беспорядочный». Выбор осуществляется на основе методики случайных чисел.
   Исследователи учитывают эффективность лекарственного препарата по достаточно простым критериям — «жив — умер», наличию различных тяжелых осложнений, например инсульты, инфаркты и др. Такой критерий называется первичной конечной точкой и является наиболее убедительным свидетельством преимущества того или иного исследуемого препарата. Существуют также вторичные и даже третичные конечные точки (менее тяжелые и серьезные осложнения). К их учету прибегают в случаях, когда выигрыш по первичной контрольной точке отсутствует. Их значимость не столь высока как первичной конечной точки, однако они являются статистически весомым аргументом в пользу достоверной эффективности препарата.
   Длятся такие исследования несколько лет (а могут и более десяти). В настоящее время такая методика считается наиболее достоверной, а число исследований в рамках доказательной медицины приближается к миллиону. Если препарат был доказательно эффективен, его вносят в постоянно обновляемые рекомендации Европейских и Американских врачебных ассоциаций, где каждому методу присваивают уровень доказательства и класс рекомендаций. Спектр достоверности находится в диапазоне от полностью доказанного и рекомендуемого до полностью нерекомендуемого и вредного.
   Подробнее:
   — уровень доказательности А — данные получены в нескольких рандомизированных клинических исследованиях;
   — уровень доказательности В — данные получены в одном рандомизированном исследовании или в нерандомизированных исследованиях;
   — уровень доказательности С — согласованное мнение экспертов.
   Многие клинические рекомендации экспертов излагаются в определенной последовательности, которая отражает как результаты исследований, так и мнение экспертов. При таком порядке изложения характер рекомендации определен в виде класса.
   Класс I: имеются достоверные доказательства и (или) единое мнение экспертов о том, что данный вид лечения полезен и эффективен.
   Класс II: доказательства полезности и эффективности данного вида лечения противоречивы.
   Класс Па: большая часть доказательств или мнений склоняется в пользу полезности (эффективности) данного вида лечения.
   Класс ПЪ: меньшая часть доказательств или мнений склоняется в пользу полезности (эффективности) данного вида лечения.
   Класс III: имеются достоверные доказательства и (или) единое мнение экспертов о том, что данный вид лечения бесполезен, неэффективен, а в некоторых случаях может быть вреден.
    ВАЖНО ЗНАТЬ!!!
   Перед тем как начать принимать какой-либо препарат, узнайте, прошел ли он испытания доказательной медициной.
   Необходимо подчеркнуть еще раз, что такие «экзамены» для лекарств в рамках доказательной медицины не есть широкомасштабные эксперименты на людях, а наглядная убедительная демонстрация эффективности новых препаратов в сравнении со старыми. Понятно, что никто не допустит медикаменты к серьезным исследованиям (а сейчас таковые проводятся и у нас в стране), предварительно не убедившись иными способами в положительном результате.
   В рамках таких изысканий ученые получают информацию, пациент — бесплатно современные дорогостоящие лекарственные препараты и тщательное, порой многолетнее, медицинское наблюдение и обследования.
   В последующих разделах77, посвященных лечению язвенной болезни, мы будем рассматривать проблему лечения с точки зрения доказательной медицины, основываясь на III Маастрихтских рекомендациях. История их создания такова.
   Через несколько лет после открытия бактерии геликобактер пилори в 1987 г. была создана Европейская рабо-
   чая группа по изучению этой бактерии. За 9 лет существования этой организации накоплены обширные данные, касающиеся роли бактерии геликобактер пилори в развитии язвенной болезни, методик диагностики и лечения. Это обусловило необходимость создания рекомендаций по этой проблеме, и в 1996 г. в городе Маастрих (Нидерланды) такие рекомендации78 были приняты на специальном совещании. В его работе приняли участие 63 ведущих ученых из 19 европейских стран, а также Канады, Японии и США. В 2000 г. возникла необходимость пересмотра этих рекомендаций, в связи с наработкой большого опыта использования первых рекомендаций. По традиции эти рекомендации назвали II Маастрихтскими рекомендациями79, хотя совещание состоялось в Риме. В 2005 г. во Флоренции были приняты уже III Маастрихтские рекомендации80, которыми руководствуются в настоящее время.
   ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
   Открытие бактерии геликобактер пилори привело к революционному изменению концепции лечения язвенной болезни. Следствием этого стало резкое уменьшение числа хирургических операций как основного метода лечения этой патологии. Так, если в середине XX в. каждый третий пациент с неосложненной язвенной болезнью подвергался оперативному вмешательству, то в настоящее время оперируют только двух из 1000 заболевших. Важно отметить, что терапевтическое лечение язвенной болезни приводит к полному излечению заболевания в 35—40% случаев и значительному снижению частоты ежегодного рецидивирования с 67 до 6% при язвенной болезни желудка и с 59 до 4% при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки81.
   Как уже говорилось выше, в 2005 г. во Флоренции были приняты III Маастрихтские рекомендации, которые действуют в настоящее время. В этих рекомендациях рассматриваются следующие вопросы— «кого лечить?» и «как лечить?» Вопрос «кого лечить?» не так прост. Речь идет не только о пациентах с язвенной болезнью, связанной с бактерией геликобактер пилори, но и других группах населения, у которых имеется носительство этой бактерии без наличия язвенной болезни, однако вероятность заболевания настолько высока, что они нуждаются в проведении специального курса лечения.
   Вопрос «как лечить?» так же сложен. Это обусловлено следующими факторами: значительная распространенность бактерии геликобактер пилори, ее высокая приспо- сабливаемость к антибактериальной терапии, а также наличие особенностей различных штаммов бактерии в разных странах и континентах. Поэтому лечение предусматривает несколько вариантов уничтожения инфекции. Об этом речь пойдет в соответствующих разделах.
   Кому показано проведение лечения
   Согласно последним III Маастрихтским рекомендациям (2005 г.), лечению подлежат следующие группы пациентов82:
- язва желудка и двенадцатиперстной кишки (активная или неактивная, включая осложненное течение); инф опухоль лимфоидной ткани желудка (MALT-лимфома); - атрофический гастрит;
- состояние после резекции желудка по поводу рака;
шіф пациенты, являющиеся родственниками первой линии пациентов с раком желудка;
- желание пациента (после подробной консультации с врачом) при обнаружении у него бактерии геликобактер пилори.
Принципы и задачи лечения
пия, с одной стороны, должна быть максимально простой, эффективной, давать незначительное количество осложнений и, с другой стороны, что немаловажно, быть экономически доступной широкому кругу лиц.
   Кого и как лечить
   В настоящее время рекомендуются две стратегии определения контингента пациентов, которым необходимо проводить обследование на наличие бактерии геликобактер пилори и лечение.
   Первая стратегия называется «разыскать и лечить»». Эта стратегия направлена на поиск лиц, у которых имеет место язвенная болезнь, но они не лечились антибиотиками, а только средствами, угнетающими секрецию желудочного сока (или вообще не лечились). При этом не имеет значения стадия язвенной болезни — обострение или ремиссия. Другая группа лиц — это родственники первой линии больных раком желудка.
   Вторая стратегия, которая называется «проверить и лечить», — это обязательное обследование на наличие бактерии геликобактер пилори лиц, со следующими заболеваниями:
- ишемическая болезнь сердца; - иммунная тромбоцитопения; - необъяснимая железодефицитная анемия; - неисследованная диспепсия;
- в случаях, когда предполагается длительный прием нестероидных противовоспалительных средств; - заболевания желудка, возникшие в результате приема нестероидных противовоспалительных средств; - осложненные формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни83.
   В случае выявления у этих групп пациентов бактерии геликобактер пилори, им настоятельно рекомендуется проведение терапии, направленной на уничтожение этой бактерии.
   Таким образом, для проведения терапии не обязательно наличие язвенной болезни, а только лишь факт присутствия бактерии геликобактер пилори на фоне перечисленных заболеваний.
   Две стратегии предполагают и два диагностических подхода. В одном случае (стратегия «проверить и лечить») можно обойтись без проведения эндоскопии, а провести только определение наличия бактерии геликобактер пилори неинвазивным методом. Это касается пациентов с неисследованной диспепсией в возрасте до 45 лет при отсутствии тревожных симптомов (потеря массы тела, анемия и т. д.) и злокачественных новообразований у близких кровных родственников. Остальным лицам (стратегия «разыскать и лечить»), кроме тестов на бактерию геликобактер пилори, необходимо провести и эндоскопическое (или рентгенологическое) исследование.
   Некоторые исследователи считают, что проводить эндоскопию необходимо всем указанным выше лицам84. Это продиктовано стремлением максимально снизить риск и не пропустить более серьезную патологию.
   Схемы лечения
   Выбор схемы лечения зависит от множества факторов: переносимость лекарственных средств, сопутствующая патология, прием иных медикаментов, устойчивость бактерии геликобактер пилори к антибактериальной терапии в данном регионе. Поэтому в рекомендациях планируется не одна схема лечения, а несколько. Сначала применяется схема более простая (терапия первой линии), в случае ее неэффективности назначается более сложная терапия второй линии.
   Индивидуальные особенности назначаемой схемы терапии определяет лечащий врач.
   Терапия первой линии
   Терапия первой линии включает один из ингибиторов протонной помпы и несколько вариантов применения различных антибактериальных препаратов (табл. 1).
Таблица 1
Вари
анты
Ингибитор протонной помпы (один из перечисленных)
Антибактериальные препараты
1
Омепразол (2 х 20 мг) или ланзопразол (2 х 30 мг) или пантопразоп (2 х 40 мг) или
рабепразоп (2 х 20 мг) или эзомепразол (2 х 20 мг)
мицин (2 х 500 мг)

Амоксициллин (2 х
1000 мг)
2
То же
мицин (2 х
500(250) мг)
нидазол (2 х 500 мг)
—   Наиболее распространенной схемой, принятой в России85, является назначение ингибиторов протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день.
   При использовании этой схемы полное уничтожение бактерии геликобактер пилори достигается в 88—95% случаев.
   Иногда отступают от указанной схемы и назначают коллоидный субцитрат висмута в комбинации с двумя антибиотиками (кларитромицином и амоксициллином) либо с одним антибиотиком и нифурателем или фуразолидоном.
Возможна также замена кларитромицина на другой антибиотик — азитромицин.
   Терапия второй линии назначается в следующих случаях: когда заранее известно, что бактерия геликобактер пилори существенно устойчива к амоксициллину или кла- ритромицину, имеется непереносимость этих антибиотиков, а также при неэффективности терапии первой линии.
   Терапия второй линии
   Терапия второй линии включает четыре лекарственных компонента — это препарат висмута, ингибитор протонной помпы, тетрациклин и метронидазол (табл. 2).
Таблица 2
Препараты
висмута
Ингибитор протонной помпы (один из перечисленных)
Антибактериальные
препараты
цитрат 4 x 100 мг) или висмута
салицилат (4 х 600 мг)
Омепразол (2 х 20 мг)
или
ланзопразол (2 х 30 мг)
или
пантопразоп (2 х 40 мг)
или
рабепразоп (2 х 20 мг)
или
эзомепразол (2 х 20мг)
циклин (4 х 500 мг)
нидазол (2 х 500 мг)   Если невозможно применение препаратов висмута, то может быть использована комбинация, включающая ингибитор протонной помпы, амоксициллин или тетрациклин и метронидазол.
   В качестве альтернативы возможно применение фура- золидона вместо метронидазола86.
   Как уже отмечалось, терапия второй линии дает эффективность излечения до 98%.
   Длительность лечения
   Исходя из индивидуальных особенностей пациента длительность лечения определяет лечащий врач. Обычно этот срок составляет от 7 до 14 дней.
   Удлинение сроков терапии может понадобиться для повышения эффективности проводимого лечения. Установлено, что 14-дневный курс лечения увеличивает вероятность уничтожения бактерии геликобактер пилори на 9—12% в сравнении с 7-дневным курсом.
   Однако, с другой стороны, удлинение сроков лечения может привести к увеличению количества осложнений, связанных с лекарственной терапией.
Если не помогла терапия первой и второй линии
   В случаях, когда терапия первой и второй линии оказываются неэффективными, III Маастрихтские рекомендации87 предлагают несколько вариантов дальнейшей терапии.
   1) ингибитор протонной помпы + амоксициллин в высоких дозах (3 г/сут) в течение 10—14 дней;
   2) ингибитор протонной помпы + амоксициллин + рифа- бутин (или левофлоксацин) в течение 7—10 дней;
   3) ингибитор протонной помпы + препарат висмута + тетрациклин + фуразолидон в течение 7 дней.
   Идеальным решением для гарантированного уничтожения бактерии геликобактер пилори было бы микробиологическое выделение ее штаммов и определение их чувствительности к антибиотикам, но, к сожалению, эта методика недоступна для широкого применения в практическом здравоохранении. Преодоление устойчивости бактерии геликобактер пилори к антибактериальной терапии обычно решается при помощи удлинения стандартных режимов лечения на срок более 7 дней и использования схем с резервными антибактериальными препаратами.
Что нужно сообщить лечащему врачу перед началом лечения
   Для того чтобы лечение было эффективным, а также с целью уменьшения риска возможных осложнений, необходимо в обязательном порядке обратить внимание лечащего врача на следующие моменты:
- Если вы не переносите какие-либо лекарственные препараты, то укажите какие именно и опишите подробно в чем это проявляется.
- Если у вас имеются какие-либо сопутствующие заболевания, то необходимо рассказать об этом подробно и предоставить всю медицинскую документацию, касающуюся этих заболеваний. Укажите также, имеются ли проблемы со здоровьем, которые вас волнуют, даже если вы еще не обращались по этому поводу за медицинской помощью, - Если вы принимаете какие-либо лекарственные препараты в связи с другими заболеваниями, то необходимо предоставить подробный их перечень и график приема, - Если вы принимаете таблетированные противозачаточные средства, прием новых лекарственных препаратов может снизить эффективность их действия. Это означает, что нужно изменить способ контрацепции, - Если вы планируете завести ребенка или беременны, - Если вы кормите грудью.
   Что нужно знать при проведении лечения
   Необходимо, чтобы между пациентом и врачом сложились доверительные отношения, но, к сожалению, об этом не пишут в медицинских рекомендациях (см. раздел «О чем не пишут в медицинских книгах»).
   Еще раз необходимо отметить, что эффективность лечения резко снижается при употреблении алкоголя и курении. Некоторые лекарственные препараты вообще не совместимы с алкоголем не только во время проведения лечения, но и в течение еще нескольких недель после завершения приема этих медикаментов.
   Обязательно поставить врача в известность в следующих случаях:
- Если вы плохо переносите назначенную лекарственную терапию.
- Если возникают побочные эффекты и осложнения при проведении лечения (спутанность сознания, головная боль, звон в ушах, затуманенное зрение, головокружение, нарушения вкусовых ощущений, онемение рук или ног, зуд или сыпь на коже, солнечная эритема, затрудненное дыхание, понос, жар, нарушение регулярного менструального цикла, боль в желудке, снижение аппетита, тошнота или рвота, затрудненное мочеиспускание и др.).
- Если состояние не улучшается в течение нескольких дней после начала лечения, - Если состояние ухудшается, - Если возникли какие-либо заболевания, - Если возникает необходимость назначения каких-либо лекарственных препаратов в связи с иными заболеваниями, возникшими во время проведения курса лечения, - Если вы забеременели во время проведения курса лечения.
- Если терапия была прервана на сутки, - В любых случаях появления симптомов, которые вас настораживают.
   Если вы пропустили прием, следует принять препарат, как можно скорее. Однако если приходит время приема следующей дозы, то принимать препарат не следует (т. е. один прием придется пропустить). Нельзя принимать две дозы сразу, если пропущен прием предыдущей дозы.
   Соблюдайте правила хранения лекарственных препаратов так, как это указано в инструкции. Нарушение правил хранения может привести к изменению химических свойств лекарственной формы, а следовательно, к нежелательным последствиям при лечении.
   Каждое лекарственное средство обладает побочными эффектами и может давать осложнения. О признаках возможных проблем вас должен проинформировать лечащий врач. Вы также можете почерпнуть нужные сведения из инструкции, прилагаемой к препарату. При появлении тревожной симптоматики необходимо срочно связаться с врачом.
   Контроль эффективности лечения
   После окончания лечения через 4—б нед проводят контроль эффективности проведенной терапии. С этой целью пользуются уреазным дыхательным тестом или определяют антигены бактерии геликобактер пилори в кале. Для более достоверного подтверждения эффективности лечения в дополнение к этим методам исследования рекомендуют проводить эндоскопию желудка и двенадцатиперстной кишки.
Лечение язвенной болезни, вызванной приемом нестероидных противовоспалительных средств
   Согласно последним исследованиям, нестероидные противовоспалительные средства и бактерия геликобактер пилори являются независимыми факторами развития язвенной болезни88. Однако, учитывая высокую распространенность бактерии геликобактер пилори, нельзя исключить, что терапия нестероидными противовоспалительными средствами будет назначена пациенту, зараженному бактерией геликобактер пилори. Поэтому рекомендуется всем пациентам, которым назначаются нестероидные противовоспалительные средства, проводить тестирование на наличие бактерии геликобактер пилори. В случае положительного теста необходимо проведение курса эрадикаци- онной терапии по схеме, аналогичной лечению язвенной болезни89. Благодаря таким мерам удается значительно снизить частоту возникновения язвенных поражений и иных осложнений (например, кровотечение, перфорация).
   Если бактерия геликобактер пилори не обнаружена, то в профилактических целях рекомендуется однократный ежедневный прием ингибиторов протонной помпы. Особенно это актуально для лиц с имеющимися факторами риска90.
   В случае если возникает язвенная болезнь, вызванная приемом нестероидных противовоспалительных средств, а бактерия геликобактер пилори не выделена, то лечение такой язвы проводят ингибиторами протонной помпы91 в течение 4 нед в терапевтических дозировках.
   Если возникла язвенная болезнь, а отменить нестероидные противовоспалительные средства невозможно, то необходимо принимать ингибиторы протонной помпы, даже после заживления язвы.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
   В этом разделе приводятся краткие сведения об основных лекарственных препаратах, применяемых в стандартных схемах лечения язвенной болезни, ассоциированной с бактерией геликобактер пилори. Основное внимание уделяется наиболее важным разделам, таким как: противопоказания, особенности применения, правила приема, побочные эффекты, а также взаимодействие с другими лекарственными средствами.
   Одной из важных особенностей применения любого лекарственного средства является взаимодействие с иными медикаментами, которые также получает пациент. Порой бывает так, что есть необходимость одновременно проводить лечение не одной, а нескольких болезней. Поэтому врач, назначив препарат(ы) по своей специальности, должен учитывать, какие еще лекарственные средства принимает пациент. В свою очередь пациенту необходимо обратить внимание врача на то, какие еще лекарственные средства он принимает. Ввиду важности этого вопроса в этом разделе перечисляются лекарственные средства, способные взаимодействовать с противоязвенными препаратами. Перечисленные препараты либо усиливают их действие, либо уменьшают их эффективность, а в некоторых случаях их совместное применение противопоказано. Вопросы возможности совмещения тех или иных препаратов здесь не обсуждаются, поскольку решать их будет лечащий врач в каждом конкретном случае. Как писал Гегель: «Если истина— абстрактна, то она— не истина». Только внимательный учет всех индивидуальных нюансов позволит подобрать оптимальную и максимально эффективную терапию.
   Ингибиторы протонной помпы
   Лекарственные препараты для уменьшения кислотооб- разования в желудке начали применять еще в XIX в. Для этого использовались различные средства, такие как молоко, пищевая сода, белая глина, сажа. Однако действие этих средств было кратковременным и после окончания их действия соляная кислота, содержащаяся в желудочном соке, становилась более концентрированной и вызывала еще большие боли. Этот феномен ученые назвали синдромом «рикошета».
   В середине 70-х гг. XX в. были созданы более эффективные препараты. Эту группу препаратов для повышения pH соляной кислоты (а следовательно, уменьшения ее раздражающего действия) назвали блокаторами Н2- рецепторов гистамина. Сначала были синтезированы метиамид и циметидин, а позднее ранитидин и фамотидин. Эти препараты были значительно эффективнее, чем все применявшиеся ранее, однако имели ряд существенных недостатков. Это побудило к созданию новой группы препаратов, которую назвали ингибиторами протонной помпы. Эти лекарственные средства были лишены недостатков блокаторов Н2-рецепторов гистамина, были значительно эффективнее и давали меньшее количество осложнений. Поэтому в 1988 г., на Всемирном гастроэнтерологическом конгрессе в Риме, препараты, относящиеся к группе ингибиторов протонной помпы, были признаны основной группой кислотоконтролирующих лекарственных средств92.
   К 1990 г. появились убедительные данные, основанные на анализе огромного массива информации, которые свидетельствовали о том, что язвы желудка и двенадцатиперстной кишки рубцуются почти во всех случаях, если в течение суток удается поддерживать уровень внутри- желудочного pH > 3 около 18 ч93. Единственными лекарственными средствами, которые удовлетворяют этим требованиям, являются ингибиторы протонной помпы. Применение только этих препаратов, хотя и способствовало заживлению язв, однако после их отмены болезнь вспыхивала с новой силой. Поэтому для эффективного лечения язвенной болезни, ассоциированной с бактерией геликобактер пилори, их необходимо сочетать с антибактериальными препаратами. В свою очередь повышение pH желудочного сока создает оптимальные условия для воздействия антибактериальных средств на бактерию геликобактер пилори.
   Согласно данным III Маастрихтских рекомендаций, достоверных различий в эффективности эрадикационной терапии в зависимости от того, какой ингибитор протонной помпы применяется, не выявлено94. Однако для отдельных групп пациентов в зависимости от наличия осложнений язвенной болезни и тяжести ее течения, а также в зависимости от сопутствующей патологии и приема других лекарственных средств, выбор препарата может иметь определенное значение.
   В настоящее время применяются пять ингибиторов протонной помпы: омепразол, ланзопразол, пантопразоп, рабепразоп, эзомепразол. Возможно, вскоре будет рекомендован новый, еще более эффективный препарат из этой группы — тенатопразол95.
    Механизм действия
   Механизм действия этих препаратов основан на ингибировании96, т. е. подавлении нормального синтеза соляной кислоты на клеточном уровне. Благодаря этому подавляются все виды секреции желудочного сока — основная (базальная) и стимулированная.
    Противопоказания
   Аллергические реакции на препараты этой группы, беременность, кормление грудью, детский возраст, тяжелые нарушения функции печени, злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта.
    Особенности применения
   Перед началом лечения ингибиторами протонной помпы необходимо в обязательном порядке исключить злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта.
   При длительном приеме этих препаратов необходимо находиться под постоянным наблюдением врача.
    Побочные эффекты.
   Частота побочных эффектов при приеме ингибиторов протонной помпы не более 1—3%. В основном это запоры, поносы и головная боль.
    Взаимодействие
   Взаимодействуют с фенитоином, карбамазепином, вар- фарином, диазепамом, сукральфатом, теофилллином, ан- титромботическими препаратами, дигоксином, препаратами железа.
    Способ применения
   До еды, не разжевывая и не измельчая.
   Антибактериальные препараты
   Для уничтожения бактерии геликобактер пилори, как правило, используют следующие антибактериальные препараты: кларитромицин, амоксициллин, метронидазол, тетрациклин.
   Кларитромицин
   Кларитромицин является наиболее активным антибактериальным препаратом, уничтожающим бактерию геликобактер пилори.
    Противопоказания
   Аллергические реакции на препарат, порфирия. Нельзя применять препарат совместно со следующими лекарственными средствами: цизапридом, пимозидом, астемизо- лом, терфенадином.
    Особенности применения
   Ограничен к применению: новорожденные и дети до 6 мес, при беременности и кормлении грудью (безопасность применения не установлена), при почечной и (или) печеночной недостаточности.
    Побочные эффекты
   Переносимость кларитромицина обычно хорошая. Осложнения наблюдаются не более чем в 3% случаев. Чаще всего это тошнота, понос, диспепсия, боли в животе и головная боль97.
    Взаимодействие
   Взаимодействует с эрготамином или дигидроэрготами- ном, варфарином и другими непрямыми антикоагулянтами, карбамазепином, теофиллином, астемизолом, цизапридо- мом, триазоламом, мидазоламом, циклоспорином, дигокси- ном, фенитоином, алкалоидами спорыньи, ловастатином, симвастатином, триазоламом, зидовудином, карбамазепином, теофиллином, циклоспорином, пимозидом, терфенадином.
    Способ применения
   За 15 мин до еды, не разжевывая.
   Амоксициллин
    Противопоказания
   Аллергические реакции на препарат, бронхиальная астма, поллиноз, инфекционный мононуклеоз, лимфолейкоз, ранее перенесенные заболевания желудочно-кишечного тракта (особенно колит, связанный с применением антибиотиков).
    Особенности применения
   Снижает эффект эстрогенсодержащих таблетирован- ных противозачаточных препаратов. Для надежной контрацепции необходимо применять иные способы.
   Требует осторожности при тяжелых нарушениях функции почек, при крапивнице и сенной лихорадке, при беременности и грудном вскармливании.
    Побочные эффекты
   Аллергические реакции, тошнота, рвота, понос, нарушение функции печени, кандидоз.
    Взаимодействие
   Взаимодействует с: эстрогенсодержащими таблетиро- ванными противозачаточными препаратами, дигоксином, пробенецидом, сульфинпиразоном, метотрексатом, ацетилсалициловой кислотой, индометацином, оксифенбута- зоном, фенилбутазоном, бета-блокаторами, лоперамидом, натрия бензоатом, оксациллином, пробенецидом, хлорам- фениколом, паромицином.
    Способ применения
   С целью снижения риска развития побочных эффектов со стороны желудочно- кишечного тракта препарат следует принимать во время еды.
   Метронидазол
    Противопоказания
   Аллергические реакции на препарат, беременность, кормление грудью, детский возраст98.
    Особенности применения
   Ограничения к применению при заболеваниях печени, центральной и периферической нервной системы.
    Побочные эффекты
   Тошнота, рвота, боль в животе, понос, неприятный металлический привкус, головная боль, головокружение, обморок, нарушения сознания, судороги, эритематозные высыпания, кожный зуд, окрашивание мочи в темный цвет, аллергические реакции.
    ВАЖНО ЗНАТЬ!!!
   При приеме алкоголя на фоне лечения метронидазолом могут развиться следующие симптомы: покраснение и чувство жара в лице и верхней части туловища, чувство стеснения в груди, затруднение дыхания, шум в голове, чувство страха, озноб. Если принята большая доза алкоголя, то может развиться тяжелая реакция — резкая бледность кожных покровов, цианоз, повторная рвота, учащение пульса, падение артериального давления, симптомы стенокардии или инфаркта миокарда.
    Взаимодействие
   Взаимодействует с: непрямыми антикоагулянтами, солями лития, диданозином, циметидином, низатидином, фенобарбиталом, циметидином, фенитоином.
    Способ применения
   Чтобы избежать возникновения тошноты, метронидазол необходимо принимать с пищей или молоком.
   Категорически запрещается прием алкоголя не только во время приема препарата, но и в течение 1—2 нед после прекращения его приема.
   Не рекомендуется употребление уксуса во время лечения препаратом (возможно появление тошноты, рвоты, слабости и потливости).
   Тетрациклин
    Противопоказания
   Аллергические реакции на препарат, нарушение функций печени и почек, беременность, кормление грудью, детский возраст (до 8 лет).
    Особенности применения
   Увеличивает риск маточных кровотечений. Снижает эффект эстрогенсодержащих таблетированных противозачаточных препаратов. Для надежной контрацепции необходимо применять иные способы.
    Побочные эффекты
   Снижение аппетита, рвота, понос, тошнота, различные заболевания органов желудочно-кишечного тракта, дисбактериоз, повышение внутричерепного давления, головокружение. Нарушение функции органов кроветворения, мочевыделительной системы. Аллергические реакции, кандидоз, изменение цвета зубной эмали.
    Взаимодействие
   Взаимодействует с: эстрогенсодержащими таблетирован- ными противозачаточными средствами, антацидами, солями кальция, магния, железа, холестирамином, метоксифлу- раном, витамином А, антитромботическими препаратами.
    Способ применения
   В течение 1—3 ч до и после приема внутрь тетрациклина не принимать антациды, кальцийсодержащие добавки, препараты железа, натрия гидрокарбонат, магнийсодержащие слабительные.
   Таблетированные формы препаратов тетрациклина необходимо принимать стоя и запивать полным стаканом воды, глотать целиком не разжевывая, за 1 ч до еды или через 2 ч после еды.
    ВАЖНО ЗНАТЬ!!!
   Эффективность действия тетрациклина снижается при одновременном употреблении с молочными продуктами, препаратами кальция, железа, полиминеральными добавками.
   При приеме тетрациклина возникает повышенная чувствительность к солнечному свету, поэтому необходимо защищаться от солнечного света и ламп дневного света. Реакция на солнечный свет может возникнуть в течение нескольких дней после прекращения приема тетрациклина.
   При лечении тетрациклином нельзя употреблять в пищу колбасу и другие копчености, ветчину, а также овощи, выращенные с использованием нитратов и нитритов.
   Препараты висмута
    Механизм действия
   Способствуют уничтожению бактерии геликобактер пилори, образуют защитную пленку на поверхности язв и эрозий, препятствуя тем самым воздействию соляной кислоты, пепсина и ферментов. Увеличивают выработку слизи и простагландинов.
    Побочные эффекты
   При длительном приеме препаратов в высоких дозах может развиться токсическое повреждение центральной нервной системы.
    Противопоказания
   Аллергические реакции, выраженные нарушения функции почек, беременность. Препараты не назначают детям.
    Особенности применения
   Ограничены к применению при кормлении грудью (необходимо прекратить грудное вскармливание).
    Взаимодействие
   Взаимодействуют с: препаратами, содержащими висмут (викалин, викаир, ротер), сахароснижающими таб- летированными средствами, антитромботическими средствами, медикаментами, применяющимися для лечения подагры.
    Способ применения
   Таблетированные формы препаратов висмута следует проглатывать после разжевывания.
   В течение 30 мин до и после приема препарата необходимо воздержаться от напитков, твердой пищи, молока, ан- тацидных средств.
    ВАЖНО ЗНАТЬ!!!
   Во время терапии запрещено употреблять алкоголь. В период лечения не следует употреблять молоко и газированные напитки.
    Особые указания
   Окрашивают кал в черный цвет, могут вызывать незначительное потемнение языка.
   ПИТАНИЕ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
    Общие принципы питания при язвенной болезни следующие:
- обеспечение физиологически полноценным питанием; - химическое, механическое и термическое щажение пораженного органа;
- строгое соблюдение режима питания и его ритма99.
   Существуют три разновидности диеты при язвенной болезни.
   Первый вариант диеты — при резком обострении болезни.
   Все продукты отваривают, протирают или готовят на пару.
   Прием пищи рекомендуется каждые 3—4 ч (5—6 раз в сутки) небольшими порциями в жидком или полужидком виде.
    Супы. Слизистые из круп (овсяная, манная, рисовая) с добавлением яично-молочной смеси, сливок, сливочного масла.
Хлеб и хлебобулочные изделия исключаются. Блюда и гарниры из овощей исключаются.
    Мясные и рыбные блюда. Паровые суфле (1 раз в сутки) из нежирных сортов мяса, птицы, рыбы, без сухожилий, фасций и кожи.
    Блюда и гарниры из круп. Жидкие протертые каши (из любой крупы, кроме пшенной) 1 раз в день с добавлением молока или сливок.
    Молоко, молочные продукты и блюда из них. Молоко цельное, сливки, творожное паровое суфле.
    Блюда из яиц. Яйца всмятку, паровые омлеты (не более 3 яиц в день).
    Жиры. Сливочное масло можно добавлять в готовые блюда.
    Фрукты, ягоды, сладости. Кисели и желе из сладких сортов ягод и фруктов, сахар, мед, сладкие и фруктовые соки пополам с водой и сахаром.
    Соусы, пряности, закуски исключаются.
    Напитки. Отвар шиповника и пшеничных отрубей.
   Второй вариант диеты — при стихании клинической картины.
   К указанным блюдам добавляют: 75—100 г сухарей из белого хлеба высшего сорта; мясо и рыбу в виде котлет, кнелей, фрикаделек; супы не слизистые, а крупяные, молочные, протертые.
   Третий вариант диеты — после исчезновения клинической симптоматики язвенной болезни рекомендуют расширение диеты. Из диеты по-прежнему исключаются блюда, стимулирующие желудочную секрецию и химически раздражающие слизистую оболочку. Режим питания дробный
   Все блюда готовят в протертом виде на пару.
    Хлеб и хлебобулочные изделия. Хлеб пшеничный (вчерашний, сухой), бисквит, сухое печенье, 1—2 раза в неделю ограниченное количество несдобных булочек или печеных пирогов с яблоками, джемом, вареным мясом и яйцами.
    Супы. Молочные, крупяные, протертые. Молочные с добавлением протертых овощей (исключается капуста); молочные с измельченной вермишелью или домашней лапшой; протертые овощные (из моркови, картофеля, свеклы), заправленные сливочным или рафинированным подсолнечным маслом.
    Мясные и рыбные продукты. Нежирные сорта мяса и рыбы без сухожилий, фасций и кожи (говядина, курица, кролик, судак, окунь, треска), в основном рубленные парового приготовления или сваренные в воде; негрубые сорта мяса, птицы, рыбы, можно куском.
    Блюда и гарниры из круп, макаронных изделий. Молочные протертые каши (кроме пшенной), протертые паровые пудинги, отварная вермишель, мелко нарубленные макароны.
    Блюда и гарниры из овощей. Картофель, морковь, свекла, кабачки, тыква в виде пюре, паровых пудингов без корочки.
    Блюда из яиц. Яйца всмятку, паровые омлеты.
    Молоко, молочные продукты и блюда из них. Молоко цельное, сливки, свежеприготовленный пресный и свежий творог заводского приготовления в блюдах (суфле, запеканка, ленивые вареники), некислая сметана, кальцинированный творог.
    Фрукты, ягоды, сладости. Фрукты и ягоды сладких сортов, спелые в вареном, протертом и печеном виде. Сладкие ягодные соки (малиновый, клубничный) пополам с водой. Мед, джемы, варенье из сладких сортов ягод и фруктов, пастила, зефир, мармелад без ароматических эссенций.
    Соусы и пряности. Соус молочный (бешамель), фруктовые соусы. Укроп, листья петрушки (в небольшом количестве).
    Закуски. Сыр неострый.
   Жиры. Сливочное масло добавлять в готовые блюда (не жарить). Подсолнечное масло в натуральном виде.
   Напитки. Некрепкий чай с молоком или сливками. Сырые овощные (морковный, свекольный) соки. Отвар шиповника и пшеничных отрубей.
   Такой диеты рекомендуется придерживаться длительное время и переход на более разнообразное питание должен осуществляться только с разрешения лечащего врача100.
   ПРОФИЛАКТИКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
   Профилактика язвенной болезни желудка и (или) двенадцатиперстной кишки в основном складывается из следующих направлений:
   1. Обязательное проведение лечения, направленного на уничтожение бактерии геликобактер пилори, у пациентов с опухолью лимфоидной ткани желудка (MALT-лимфо- ма); атрофическим гастритом; состоянием после резекции желудка по поводу рака; а также у лиц, являющихся родственниками первой линии пациентов с раком желудка.
   2. Обязательное обследование на наличие бактерии геликобактер пилори и при необходимости проведение эрадикационной терапии лицам, у которых имеются следующие заболевания: ишемическая болезнь сердца; иммунная тромбоцитопения; необъяснимая железодефицитная анемия; неисследованная диспепсия; заболевания желудка, возникшие в результате приема нестероидных противовоспалительных средств; пациентам с осложненными формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а также в случаях, когда предполагается длительный прием нестероидных противовоспалительных средств. Возможно также проведение эрадикационной терапии по желанию пациента (после подробной консультации с врачом) при обнаружении у него бактерии геликобактер пилори.
   3. Проведение профилактики у лиц с немодифицируе- мыми факторами риска, что особенно актуально в России, где подавляющее большинство населения инфицировано бактерией геликобактер пилори.
   Во всех трех группах настоятельно рекомендуется воздействие на модифицируемые факторы риска101.
   Питание
   Чтобы лишний раз не «сердить» слизистую оболочку желудка, необходимо знать, какие продукты усиливают повышенную выработку желудочного сока и механически раздражают слизистую оболочку желудка.
   В зависимости от вида пищевого продукта и способа его кулинарной обработки можно оценить степень его влияния на секреторную и двигательную функции желудка102.
    Сильные возбудители секреции желудочного сока:
- мясные и рыбные бульоны, отвары грибов и овощей; - все жареные блюда;
- тушеные в собственном соку мясо и рыба; - мясные, рыбные, грибные, томатные соусы; - соленые и копченые мясо- и рыбопродукты; - соленые, маринованные и квашеные овощи и фрукты; - мясные, рыбные, овощные консервы, особенно с томатной заливкой;
- яйца, сваренные вкрутую, особенно желток; - ржаной хлеб и изделия из сдобного теста; - черный хлеб;
- кислые и недостаточно спелые ягоды и фрукты;
шіф пряные овощи, пряности (горчица, корица, хрен и др.) и приправы;
- кисломолочные продукты с повышенной кислотностью,
обезжиренное молоко и молочная сыворотка;
- несвежие и перегретые пищевые жиры;
- крепкий чай;
- кофе, особенно черный;
- все напитки, содержащие углекислоту (квас, газированная вода и др.); - алкоголь.
Слабые возбудители секреции желудочного сока:
- слизистые супы из крупы;
- молочные супы с протертой крупой;
- протертые овощные супы на слабом отваре овощей;
- отварное рубленное или протертое мясо и отварная
рыба;
- пюре из отварных овощей (картофель, морковь, цветная капуста, кабачки и др.);
- сваренные всмятку яйца, паровые омлеты и взбитые
яичные белки;
- цельное молоко и сливки;
Ііпф свежий некислый протертый творог, особенно пресный или кальцинированный;
- жидкие молочные, полувязкие, хорошо разваренные или протертые каши;
Ііпф хлеб из пшеничной муки высшего и первого сортов вчерашней выпечки или подсушенный в духовом шкафу;
Ііпф кисели, муссы, желе из сладких плодов или их соков,
пюре из сладких, спелых плодов;
- щелочные минеральные воды без углекислоты;
- некрепкий чай, особенно с молоком;
- свежее сливочное или рафинированное растительное масло в натуральном виде.
    Продукты, механически раздражающие слизистую оболочку желудка103: продукты с высоким содержанием клетчатки (табл. 3 на с. 100) и продукты, содержащие грубую соединительную ткань (хрящи, кожа птицы и рыбы, жилистое мясо).
   Считается, что содержание клетчатки более 1,5 г на 100 г съедобной части является очень большим, 1—1,5 г— большим; 0,6—0,9 г — умеренным; 0,3—0,5 г — малым и 0,1— 0,2 г — очень малым.
Таблица 3
Продукт
     Содержание клетчатки на 100 г съедобной части
Отруби пшеничные, малина, фасоль, орехи, финики, клубника, урюк, овсяная крупа, шоколад, грибы свежие, инжир, смородина (белая, красная, черная), клюква, крыжовник, чернослив
     Более 1,5
Гречневая, перловая, ячневая крупы, овсяные хлопья «Геркулес», горох лущенный, картофель, морковь, капуста белокочанная, горошек зеленый, баклажаны, перец сладкий, тыква, щавель, айва, лимоны, брусника
     1—1,5
Хлеб ржаной, пшено, лук зеленый, огурцы, свекла, томаты, редис, капуста цветная, дыня, абрикосы, груши, персики, яблоки, виноград, бананы, мандарины

0
о
Хлеб пшеничный из муки второго сорта, рис, крупа пшеничная, кабачки, салат, арбуз, вишни, сливы, черешня
ю


СОо

Мука пшеничная первого сорта, хлеб пшеничный из муки первого и высшего сортов, манная крупа, макароны, печенье
     0,1—0,2   Необходимо соблюсти разумный баланс полноценного питания и не бросаться в крайности. Правильно говорил русский царь Алексей Михайлович104 своему дипломату
A. JI. Ордин-Нащокину105: «Человече! Иди с миром царским средним путем». Средний путь состоит в том, чтобы не впадать в чревоугодие, которое, по слову преподобного Нила Синайского106, «истребляет в человеке все доброе»107. Возможно, поэтому «от больных с язвой двенадцатиперстной кишки мы часто слышим выражения о проявлении гнева, желании мести и расплаты»108.
   Как справится с этими чувствами, как сознательно удержать себя от этих эмоций?
   Курение
   Необходим категорический отказ от этого языческого ритуала североамериканских индейцев. Но и это еще не все. Если вы не курите, это не значит, что вас не должна волновать проблема курения. Исключительно опасно для некурящего пассивное курение. Чем меньше будет мест для курения, тем эффективнее будет борьба с ним. Еще ни один человек не умер от того, что не курил. Поэтому методика запретов полностью себя оправдывает.
   Ученые из Университета Дюка в Северной Каролине (США) пришли к выводу, что курильщики, бросившие курить к 35 годам, могут прожить такую же долгую и здоровую жизнь, как и те, кто вообще никогда не курил. Поэтому только полный отказ от курения может принести пользу. Никакими полумерами тут не обойтись. Не существует безопасного курения — «слабых» сигарет, «вкусных» сигар, «безвредных» папирос, «полезных» трубок.
   В последнее время как у нас, так и в европейских странах получило распространение курение кальяна. Бытует мнение, что это безопасный ритуал. Но это далеко не так. По данным немецкого Центра изучения рака, один час курения кальяна равносилен выкуриванию 100 (!) сигарет.
   Алкоголь
   Лицам, не страдающим какими-либо заболеваниями, безопасным считается прием в сутки до 30 мл (15 мл — для женщин) чистого этанола (спирта). Это означает, что мужчинам в сутки можно выпить или 70—75 мл напитков крепостью 40 градусов, или 280—300 мл вина крепостью примерно 12 градусов, или 680—720 мл пива крепостью примерно 5 градусов. Женщинам можно безопасно для здоровья выпить соответственно в два раза меньше указанных напитков.
   Если с курением более-менее понятно, его просто необходимо исключить из нашей жизни, то с алкоголем это вряд ли удастся. Система государственных запретов здесь не работает. Ну а призывы соблюдать умеренность разбиваются о широту человеческой души, которая так поражала Ф. М. Достоевского109.
   Даже монахам полностью не запрещалось употребление алкоголя. Вот что писал в своих наставлениях отрекшимся от мира преподобный авва Исайя110: «Если будет нужда, вина принимай до трех чаш, и не нарушай сей заповеди ради дружбы»111. Кстати, на Руси в старину 1 чарка = 122,99 мл, поэтому можно сказать, что этот совет полностью совпадает с рекомендациями современных ученых.
    НА ЗАМЕТКУ
   При употреблении алкоголя важна не только доза, но и периодичность. Если невозможно отказаться от спиртного, то лучше пить понемногу часто, чем много и редко.
   Алкоголь — высококалорийный продукт: 1 г чистого алкоголя содержит 7,5 ккал; для сравнения сахар — 4,1 ккал, а жир — 9,3 ккал.
   Алкоголь НЕ повышает работоспособность. Он может увеличивать скорость мыслительных процессов, но вопрос в том, насколько они будут продуктивными.
   Алкоголь в больших дозах НЕ снимает отрицательные стрессы и усталость. Для этого достаточно тех доз, что рекомендованы выше. При превышении рекомендованных дозировок алкоголь начинает действовать как наркотическое средство и вводит пьющего в наркозоподобное состояние, выключая в той или иной степени человека из окружающей действительности. Возвращение в эту действительность происходит с тем же грузом нерешенных проблем, но уже с весьма подорванным здоровьем. Следующая за этим попытка «полечиться» может привести к запою.
Употребление кофе и кофеинсодержащих продуктов
   Сколько можно употреблять кофе и кофеинсодержащих продуктов без вреда для здоровья?
   Американская диетическая ассоциация и британское Агентство по пищевым стандартам советуют не употреблять более 300 мг кофеина в день112. В Канаде Министерство здравоохранения рекомендует ограничить потребление кофеина на уровне 400—450 мг в день.
   Сколько кофеина содержится в пищевых продуктах?
   2—5 мг — в стандартной чашке какао (200—250 мл);
   21,2 мг — в 100 г молочного шоколада;
    70,7 мг — в 100г темного шоколада;
    30—60 мг — в стандартной чашке чая (200—250 мл);
    30—70 мг — в бокале колы (200 мл);
    50 мг — в чашке эспрессо (50 мл);
    70 мг — в чашке растворимого кофе (150 мл);
    100 мг — в 1 чайной ложке молотого кофе арабика113.
    В больших дозах кофе не оказывает тонизирующего действия, а, напротив, угнетает работу нервной системы. Вот что писал по этому поводу страстный поклонник кофе, французский писатель Оноре де Бальзак: «...Опять ни строчки! Даже потоки кофе не в состоянии возбудить мой мозг...»
    Возможно, ознакомившись с этими фактами, вы измените свое мнение, как изменила его героиня рассказа Михаила Жванецкого «Как делается телевидение»: «Тогда говорила: “Пьем кофе, едим шоколад”, сейчас говорю, что “кофе вреден”».
    Все хорошо в меру, и употребление 0,1—0,2 г кофеина на порцию, что соответствует примерно одной-двум чайным ложкам молотого натурального кофе на стакан воды, здоровому человеку не повредит114.
Атеросклероз, сахарный диабет, артериальная гипертензия
    В профилактике возникновения язвенной болезни может существенно помочь своевременное обнаружение и адекватное лечение проявлений атеросклероза (например, ишемической болезни сердца), сахарного диабета, артериальной гипертензии115.
   Психосоциальные проблемы

огорчения и печали, несмотря на то, что у него есть все, чего ни пожелает душа, —
і
   Определить, имеются ли у пациента психосоциальные проблемы, можно по следующему простому тесту. Вот основные вопросы для оценки психосоциальных факторов риска в клинической практике3:
   Депрессия. Вы чувствуете себя подавленным, угнетенным и утратившим надежды? Вы утратили интерес к жизни и не получаете от нее удовольствия?
   Социальная изоляция. Вы живете один? Есть ли у вас знакомые, которые могут помочь вам в случае болезни?
   Стрессы на работе и в семье. Вы достаточно владеете собой, чтобы соответствовать требованиям, предъявляемым к вам работой? Соответствует ли ваша зарплата тем усилиям, которые вы прилагаете? Есть ли у вас серьезные проблемы с вашим супругом (супругой)?
   Враждебность. Вы часто злитесь по пустякам? Если кто-то раздражает вас, вы обычно сообщаете ему об этом? Вас часто раздражают привычки других людей?
   Низкий социально-экономический статус. У вас среднее обязательное образование? Вы являетесь работником физического труда?
   Чем чаще вы отвечаете «да» на любой из этих вопросов, тем больше потенциальная опасность проблемы.
   Вот что рассказывает о своей встрече с человеком, отягощенным психосоциальными проблемами, один из самых
   известных афонских116 старцев современности Паисий Свято- горец: «Как-то раз ко мне в каливу117 зашел один врач из Америки. Он рассказывал мне о тамошней жизни. Люди там уже превратились в машины — целые дни они отдают работе. У каждого члена семьи должен быть свой автомобиль. Кроме этого, дома, чтобы каждый чувствовал себя комфортно, должно быть четыре телевизора. Вот и давай работай, выматывайся, зарабатывай много денег, чтобы сказать потом, что ты благоустроен и счастлив. Но что общего у всего этого со счастьем? Такая исполненная душевной тревоги жизнь с ее безостановочной гонкой — это не счастье, а адская мука. Зачем она тебе — жизнь с такой душевной тревогой?»118
   Вот на какой вопрос прежде всего нужно ответить, перед тем как приступить к разрешению психосоциальных проблем.
   Воздействие на модифицируемые факторы риска, особенно лицами, имеющим предрасположенность к заболеванию язвенной болезнью, позволит с высокой степенью вероятности сохранить свое здоровье. Хотя само понятие «здоровье» весьма относительно. Например, врачи считают, что здоровых людей вообще нет, а есть плохо обследованные пациенты. Сами же пациенты считают, что если они не бывают у врача, то здоровы. А Всемирная организация здравоохранения утверждает, что здоровье — это не только отсутствие болезней, но и состояние полного душевного, психического и социального благополучия. Последние три критерия берут начало в духовном измерении, которое, по утверждению В. Франкла119, не может быть игнорируемо, поскольку именно оно делает нас людьми.
   Легко давать советы, но очень трудно убедить человека прислушаться к этим советам. И в современной врачебной практике все больше внимания уделяется вопросам сотрудничества врача и пациента при проведении лечения и говорится о необходимости доверительных отношений между ними. И пока ученые только приступают к изучению этих проблем, ответы на эти вопросы уже есть в книгах духовного содержания.
   Но, увы, как правило, в медицинских книгах о них даже не упоминают120.
   О ЧЕМ НЕ ПИШУТ В МЕДИЦИНСКИХ КНИГАХ
   Но начнем раздел с того, о чем пишут в современной научно-медицинской литературе: о последних достижениях в исследовании взаимоотношений врача и пациента. Как установили ученые, для пациента очень важен именно процесс общения с врачом121, возможность высказать свои мысли, чувства, страхи и почувствовать его понимание122.
   Рассматриваются две модели общения врача и пациента123: модель комплайнс (compliance124), т. е. послушное и тщательное выполнение пациентом врачебных рекомендаций, и модель конкорданс (concordance125) — осознанное согласие с проводимой терапией и активное участие пациента в лечебном процессе.
   Как отмечают исследователи, эти модели весьма несовершенны, и поэтому необходимы новые методы воздействия на приверженность к лечению126. Как писал Екклезиаст: «...нет. ничего нового под солнцем. Бывает нечто, о чем говорят: “Смотри, вот это новое”; но [это] было уже в веках, бывших прежде нас» (Еккл. 1:9-10). И действительно, если мы заглянем в книги великих философов, то увидим, что там уже имеются ответы на эти вопросы. Вот что писал по этому поводу известный русский философ И. Ильин127: «Исцеление — это взаимодействие врача и больного. Надо, чтобы возникло некое целебное «мы». А это предполагает обоюдную симпатию. К тому же он — страдающий, ослабший, взывающий к помощи; он нуждается прежде всего в симпатии, сострадании, вчувствовании, то есть — в любви... Горе тому из нас, кто упускает из виду, кто не принимает в расчет духовную проблематику пациента! Врач и пациент — это духовные величины, имеющие обоюдную причастность к судьбе страдающего. Нелюбящий врач — это рецептурный автомат. Нелюбимый врач (если еще посылают за ним) похож на паломника, которого в дверь не пускают, или на полководца, которому предстоит осада неприступной крепости...»128
   Вот в чем проблема современной медицины. Обилие лекарств и технических возможностей превращают врача в «рецептурный автомат», а лечение скорее напоминает ремонт обезличенной машины, а не духовный контакт с пациентом. Врач перестает видеть в пациенте личность, а ведь «труд врача есть не столько заработок, сколько служение; не столько обобщающее, сколько индивидуализирующее лечение; труд врача — это служение любви в отношении страдающего. Если этого нет, нет самого существенного, нет primum movens129; тогда все вырождается, и практика превращается в абстрактное «подведение» больного под столь же абстрактное понятие заболевания и лекарства. Однако больной — понятие далеко не абстрактное, как не абстрактны и симптомы его недугов. Это — живое, духовно страдающее существо, совершенно неповторимое по способу своего бытия и весьма специфичное по своей болез-130. Об этом же писал и JI. Н. Толстой «...каждый живой человек имеет свои особенности и всегда имеет особенную и свою новую, сложную, неизвестную медицине болезнь, не болезнь легких, печени, кожи, сердца, нервов и т. д., записанную в медицине, но болезнь, состоящую из одного из бесчисленных соединений страданий этих органов...»131 Такое лечение с учетом индивидуальности и есть любовь к ближнему.
   Ведь «Любовь долготерпит, милосердствует, любовь не завидует, любовь не превозносится, не гордится, не бесчинствует, не ищет своего, не раздражается, не мыслит зла, не радуется неправде, а сорадуется истине; все покрывает, всему верит, всего надеется, все переносит» (IKop. 13:4—7). И если этого нет, то неудивительны высказывания, о которых шла речь в разделе о факторах риска: «Я хочу отомстить»132. Но «месть горька, как желчь, это — медленно действующий яд. Но стремление к возмездию, к тому, чтобы он [враг] страдал, чтобы ему было плохо, чтобы он был унижен — не должно быть ни твоею заботою, ни твоею радостью. Оставь место для Всезнающего Судьи; не пытайся ничего вершить прежде Него. Если ... ты предаешься мечтам о мщении, то ты опутан чужим злодейством и заболел им. Ты будешь непрестанно вынашивать месть и дышать мщением, яд неутоленной ненависти поразит твое сердце и голову»133. Но не только сердце и голову, а страдает весь человек, и его тело, и его душа. Именно поэтому Святитель Тихон Задонский134 говорил, что «Прощение лучше мщения».
   Поэтому нужно понимать, что у каждого из нас «все грехи и страсти, брани и свары суть истинно болезни душевные, — так и надо смотреть на них. Или — все страсти — пожар души, великий огонь, свирепеющий внутри, огонь, выходящий из адской бездны. Его надо тушить водою любви, которая сильна потушить всякий адский пламень злобы и других страстей. Но горе и беда нам, нашему самолюбию, когда будем увеличивать этот пламень новым адским пламенем, своею собственною злобою и раздражительностью, и будем таким образом помощниками духов злобы, усиливающихся во всякое время производить всякое душевное запаление в людях посредством многоразличных страстей. Мы сами снискиваем ге- енский огонь, и если не раскаемся и не будем впредь мудры на добро и просты на зло, то осудимся вместе с диаволом и аггелами его на мучение в озере огненном. Итак, не позволим побеждать себя злу, но будем побеждать благим злое»135.
   Так писал в XIX в. Св. Иоанн Кронштадтский136 и с горечью восклицал:
   «Окаянные мы человеки! Как мы доселе не научились считать всякий грех великою бедою нашей души и не сострадать душевно, искренно, с любовью впадающим в такую беду! Для чего не бежим от него, как от яда, как от змеи, для чего коснеем в нем?»
 
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Фадеев Павел Александрович
   Автор будет признателен за любые замечания и пожелания, присланные по электронной почте:
mir-obrazovanie@onyx.ru, p.a.fadeev@mail.ru

Наши партнеры

 

Перейти на Українську мовуПерейти на Русский язык