Помощь сайту

Кошельки webmoney

U320886136705 грн

Z302840587607 $

E186629123909 €

R110671857127  руб

 

Рекомендуем почитать

Головна | Здоров'я

Виразкова хвороба

Виразкова хвороба Виразкова хвороба
 Виразкову хвороба називають «таємничою незнайомкою», хоча важко знайти людину, яка б не чула про це захворювання. «Незнайомка» кличуть виразкою, яка вражає шлунок і дванадцятипалу кишку. Пропонована стаття присвячена детальному розгляду цієї патології. З неї ви дізнаєтеся:
- що таке виразкова хвороба і які причини її виникнення;
- які ознаки характерні для цього захворювання; - Чим небезпечно це захворювання і які ускладнення воно викликає;
- в яких випадках необхідно звернутися за консультацією до лікаря і коли це необхідно зробити в терміновому порядку;
- чому потрібно пройти ретельне обстеження навіть якщо немає болів, а є тільки ознаки порушення травлення або просто відчуття , що з шлунком «щось не так»;
- про бактерії, яка провокує переважна більшість випадків виразкової хвороби;

- Історію відкриття цієї бактерії і чому першовідкривачів спочатку назвали «тихими божевільними», а майже чверть століття присудили їм Нобелівську премію; Ііпф скільки чоловік у світі і в Росії інфіковано цією бактерією і скільки з них хворіють на виразкову хворобу; - Кому в обов'язковому порядку потрібно обстежитися на наявність цієї бактерії, а при необхідності провести відповідне лікування, навіть якщо у нього не виявлена ​​виразкова хвороба;
- прийом (особливо безконтрольний) яких популярних лікарських препаратів може викликати виразкову хворобу і серйозні ускладнення;
- як уникнути проблем при прийомі цих лікарських засобів;
- як діагностують і які методи обстеження застосовують, щоб виявити виразкову хворобу;
- які існують сучасні способи профілактики і лікування цього захворювання;
- чи можливо повне лікування від цієї недуги; - Чи може виразка перероджуватися в рак і що потрібно робити, щоб своєчасно виявити онкологічне захворювання.
   Ви дізнаєтеся також, про що не пишуть у медичних книгах, отримаєте докладне роз'яснення всіх медичних термінів, відомості про анатомію і фізіологію шлунка і дванадцятипалої кишки і про багато іншого .
   Навіть тим, хто вважає себе абсолютно здоровим, ця книга може стати в нагоді: ви дізнаєтеся, які причини можуть призвести до появи виразкової хвороби, отже, ви зможете передбачити виникнення цього захворювання і своєчасно почати дії, щоб його уникнути.
   Ця книга буде корисна і лікарям , які, не маючи достатньої кількості часу для того, щоб пояснити всі подробиці, пов'язані з виразковою хворобою, можуть порекомендувати її своїм пацієнтам та їх родичам.
   Тут містяться достовірні та сучасні відомості, що відповідають авторитетним рекомендаціям зарубіжних і вітчизняних авторів і медичних асоціацій та перевірені багаторічним досвідом автора.
   Статтю не обов'язково читати від корки до корки - її можна використовувати як довідник.
   Якщо, прочитавши передмову, ви ще не вирішили, чи потрібна вам ця інформація, врахуйте, що, за деякими даними, в Росії бактерією, яка провокує виникнення виразкової хвороби, інфіковано більше 90% населення.    Перш ніж почати виклад цікавить нас теми, необхідно зробити одне невелике пояснення. При першому знайомстві з цією темою може створитися враження, що вона надмірно перевантажена незнайомими category_menucategory_menuмедичними термінамиcategory_menucategory_menu ,category_menucategory_menu що ускладнює сприйняття. Так, дійсно, достаток латинських і грецьких термінів робить читання медичних книжок зрозумілим не більше ніж відомий вірш, процитоване в епіграфі. Однак без термінів не обійтися, і для того щоб виклад був доступним і лаконічним, всі вони роз'яснюються в тексті один раз. Якщо ж, гортаючи цю книгу, ви зустрінетеся з незнайомим словом, не поспішайте відкладати її, шукайте пояснення у словнику, який наводиться в Додатку. Там роз'яснюються практично всі терміни.

 

ТРОХИ ВІДОМОСТЕЙ про анатомію і фізіологію початкового відділу шлунково-кишкового ТРАКТУ
Анатомія шлунка та дванадцятипалої кишки
   Перед тим як перейти до безпосереднього розгляду виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, необхідно згадати анатомію і фізіологію
початкового відділу шлунково-кишкового тракту. Спочатку визначимося з топографією передньої черевної стінки, яка ділиться на кілька областей (рис. 1): - верхня третина (1) - надчревная (подложечной), її ще називають епігастральній областью1; інф середня третина (2) - пупкова; - Нижня третина (3) - подчревного (надлобковая). Рис. 1. Топографія передньої черевної стінки: 1 - епігастральній (надчревная, подложечной) область; 2 - пупкова область; 3 надлобковая (подчревного) область; 4 тазові кістки; 5 - ребра; 6 - мечоподібний відросток    Тепер перейдемо до розгляду анатомії шлунка та прилеглих до нього утворень (рис. 2). Шлунок знаходиться в надчеревній (епігастральній) області і розташований між закінченням стравоходу і дванадцятипалої кішкой2 (9). Він утворений двома стінками і відповідно має дві поверхні: передню і задню. Краї стінок, зближуючись один з одним, утворюють з одного боку велику кривизну шлунка (5), а з іншого боку - малу кривизну {12). Верхня частина шлунка, прилегла до стравоходу, називається кардіо, або кардіальної частиною (2). Така назва обумовлена ​​тим, що ця частина близько розташована до серця (латинською - кардия). Зліва від неї розташовано куполообразное випинання - дно шлунка, або звід (3). Середній відділ шлунка називається тілом шлунка (4), він триває в нижню привратниковую (або по-латиною - пілоріческую3) частина (11). Тут розрізняють ширшу частину - печеру (латинською - антральний отдел4) воротаря (7) і більш вузьку частину - канал воротаря (8), що триває в дванадцятипалу кишку (9). Це початковий відділ тонкого кишечника, який отримав свою назву у зв'язку з тим, що його довжина становить приблизно 12 поперечників пальців (пальців) руки людини - 23-27 см. Дванадцятипалої кишки, безпосередньо прилегла до кінцевому відділу шлунка (воротареві), має кулясту форму і називається цибулиною, або по-латиною - бульбарним отделом3, за яким починається постбул'бар- ний відділ, і кишка згинається у вигляді підкови, продовжуючись у наступний відділ тонкого кишечника. Рис. 2. Схема стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки: 1 стравохід; 2 кардиальная частину шлунка (кардия); 3 дно шлунка (звід); 4 тіло шлунка; 5 велика кривизна шлунка; 6 - складки слизової оболонки; 7 - антральний відділ воротаря (пілоричного частини); 8 - канал воротаря (пілоричного частини); 9 - дванадцятипала кишка; 10- цибулина дванадцятипалої кишки; 11 - воротар (пилорический відділ); 12 - мала кривизна шлунка    У стінках дванадцятипалої кишки знаходяться залози, які виробляють велику кількість лужної слизу. Цей слиз захищає дванадцятипалу кишку від впливу кислого вмісту харчової грудки, що потрапляє в неї зі шлунка. У дванадцятипалу кишку надходить жовч з жовчного міхура і сік з підшлункової залози.
Виразкова хвороба
Виразкова хвороба
 Виразкова хвороба

  Стінки шлунка (рис. 3) складаються з чотирьох шарів. Перший шар - слизова оболонка (4), яка вистилає шлунок зсередини. У цьому шарі знаходяться спеціальні про- оболонка (підслизова основа слизової оболонки); 4 - слизова оболонка; 5 м'язова пластинка слизової оболонки; 6 власна пластинка слизової оболонки; 7 - лімфатична судина; 8 - циліндричний епітелій слизової оболонки; 9-гирлі залози шлунка; 10, 11 - кровоносні судини слизової оболонки; 12 - вена і артерія підслизової оболонки; 13- гілки подслизистого нервового сплетення; 14- вена і артерія; 15- гілки м'язового нервового сплетення; 16 - гілки подсерозной нервового сплетення разования - залози (8, 9), що виробляють шлунковий сік, спеціальну захисну слиз та інші речовини, необхідні для нормального функціонування травлення в шлунку. Далі слід подслизистая оболочка5 (3), що містить кровоносні і лімфатичні судини (7, 12) і нерви (13). Потім слід м'язова оболонка (2), завдяки якій шлунок здійснює перемішування, перетирання і просування їжі від стравоходу до дванадцятипалої кишки. Зовнішній, четвертий шар називається серозної оболонкою (1), яка покриває шлунок зовні. Усередині стінок шлунка знаходяться артеріальні, венозні і лімфатичні судини, а також нервові сплетення (13, 15, 16). Кровоносні судини, розгалужуючись і зменшуючись в діаметрі, проникають до підслизового (12, 13, 14) і слизового (10, 11) шарів. category_menucategory_menuФізіологія шлунка та дванадцятипалої кишкиcategory_menucategory_menu    У шлунку відбуваються первинна механічна і хімічна переробка їжі і підготовка її до перетравлювання в кишечнику.    Механічна переробка (подрібнення, перемішування з шлунковим соком і просування їжі у дванадцятипалій кишці) проводиться за допомогою м'язового шару шлунка.    Хімічна обробка проводиться шлунковим соком (рис. 4), який містить спеціальні ферменти і соляну кислоту. Це вельми агресивне середовище, і її наявність передбачає також захисні механізми, щоб не страждали клітини шлунка. У нормі агресивні і захисні фактори врівноважені, і тому пошкодження клітин шлунка не відбувається. При патології порушується рівновага між факторами агресії та захисту. В результаті розвивається пошкодження слизової оболонки шлунка у вигляді ерозій і (або) виразок. Рис. 4. Шари шлункового вмісту і шлунковий епітелій: 1 - шлунковий сік; 2 - шар нерозчинної слизу, слизово-лужний бар'єр; 3 - слизова оболонка    Найагресивнішим складової шлункового соку є соляна кислота. Це хімічна речовина, що має формулу НС1, і по-науковому називається хлороводневою кислотою. Соляна кислота необхідна для створення оптимального середовища для перетравлення їжі, сприяє розщепленню надійшли з їжею білків, регулює рухову активність шлунка, а також знищує бактерії, що потрапляють в шлунок.    Для характеристики ступеня кислотності використовують водневий показник pH (це негативний десятковий логарифм концентрації іонів водню). Чим вище ступінь кислотності, тим менше величина pH.    Соляна кислота утворюється завдяки перенесенню іонів водню (протонів) і хлору в секреторні канальці. Це перенесення здійснюється за допомогою спеціального ферменту, який називають протонним насосом (помпою). За добу в шлунку утворюється близько 2,5 л соляної кислоти.    Залежно від ритму прийому їжі розрізняють основну (базальну) шлункову секрецію, яка має місце між прийомами їжі, і стимульовану, коли при прийомі їжі відбувається додаткове виділення шлункового соку. Між прийомами їжі нормальним вважається pH, рівний 1,6-2,0 (порівняйте, наприклад, з кислотністю лимонного соку pH ~ 3). Якщо pH менше 1,5, то вважається, що кислотообразующая функція шлунка підвищена. Стимульована кислотність в нормі становить pH 1,21-2,0, відповідно, якщо pH менше 1,2, то вважається, що стимульована кислотність підвищена.    Для захисту клітин шлунка від самопереваріванія шлунковим соком (адже шлунок теж складається з білків!) існують наступні механізми (їх називають факторами захисту): - Шар нерозчинної слизу, яка перешкоджає проникненню шлункового соку до клітин шлунка (рис. 4). інф Під шаром слизу знаходиться слизисто-лужний бар'єр (2). Кількість утворюється лугу прямо пропорційно кількості утворюється соляної кислоти. - Секреція спеціальних захисних речовин, найбільш активними з яких є простагландини. Вони сприяють зниженню продукції соляної кислоти, стимулюють утворення слизу і бікарбонатів, сприяють оптимізації кровотоку в судинах шлунка і прискорюють оновлення клітин шлунка. - Швидке оновлення (регенерація) клітин слизової оболонки шлунка. Клітини слизової оболонки оновлюються кожні 3-5 діб. - Інтенсивне кровопостачання, необхідне для оптимальної регенерації клітин слизової оболонки шлунка, і, відповідно, для вироблення захисного слизу. - Антродуоденал'ний кислотний гальмо. При зниженні pH нижче певного рівня в антральному відділі шлунка і дванадцятипалої кишці включаються механізми, що пригнічують подальше утворення соляної кислоти і перешкоджають просуванню їжі в дванадцятипалу кишку. Цей механізм регулюється спеціальними біологічними речовинами - гормонами і запирательной рефлексом, який виникає при попаданні кислого вмісту в дванадцятипалу кишку. Цей рефлекс блокує надходження їжі в дванадцятипалу кишку до потрібного рівня підвищення pH.
Виразкова хвороба

   ЩО ТАКЕ Виразкова хвороба
   Виразкова хвороба являє собою хронічне, рецидивуюче захворювання, що протікає з чергуванням періодів загострення і ремісії, основною ознакою
якого є утворення дефекту (виразки) в стінці шлунка і (або) дванадцятипалої кишки, проникаючого в підслизовий шар (рис. 5, II ) - на відміну від поверхневих ушкоджень слизової оболонки (ерозій) Рис. 5. Види поразки шлункової стінки: 1 - слизова оболонка; 2 - підслизова основа слизової оболонки; 3 - м'язовий шар; 4 - серозна оболонка; I - ерозивно поразку; II - виразкової поразки; III - виразка, ускладнена кровотечею; IV - виразка, ускладнена проривом (перфорацією)    Таке визначення виразкового ураження шлунка та дванадцятипалої кишки, прийняте в Росії. У країнах Європи та США поширений термін «виразка» 7, яким позначають виразкові ураження, викликане бактерією гелікобактер пілорі і нестероїдними протизапальними засобами. Принципових протиріч між цими поняттями немає, оскільки в кінцевому рахунку розвиток виразкового ураження стінки слизової пов'язують з шкідливою дією шлункового соку. Однак необхідно відзначити, що поняття виразкової хвороби більш широке і ємне, ніж виразка.    Основні дискусії між вченими проходять з приводу того, чи вважати виразкову хворобу хронічним захворюванням, оскільки, застосовуючи сучасні методи лікування, як показує досвід розвинених країн, в переважній більшості випадків можна добитися повного лікування захворювання.    З цієї причини загальноприйнятої класифікації виразкової хвороби не існує.    Розрізняють такі види виразкової хвороби: - виразки, що виникають внаслідок інфікування бактерією гелікобактер пілорщ - симптоматичні -лікарські, стресові, ендокринні (при синдромі Золлінгера-Еллісона, хвороби Іценко-Кушинга , гіперпаратиреоїдизму); - виразки, що виникають як ускладнення на фоні захворювань внутрішніх органів.    В залежності від локалізації виділяють: - виразки шлунка (кардіальної і субкардіального частин, тіла шлунка, антрального відділу, пілоричного каналу); - Виразки дванадцятипалої кишки (цибулини і пост- бульбарного відділу); - поєднані виразки шлунка та дванадцятипалої кишки.    Крім того, виділяють виразкову хворобу неуточненої локалізації та пептическую гастроеюнал'ную8 виразку після резекції желудка9.    При цьому виразки можуть розташовуватися на малій або великій кривизні, передньої і задній стінках шлунка та дванадцятипалої кишки.    За кількістю виразкових уражень розрізняють одиночні і множинні виразки, а в залежності від розмірів виразкового дефекту - виразки малих (до 0,5 см в діаметрі) і середніх (0,6-1,9 см в діаметрі) розмірів ', великі (2,0-3,0 см в діаметрі) і гігантські (понад 3,0 см в діаметрі) виразки.    За формою перебігу розрізняють гостру, або вперше виявлену, і хронічну виразкову хворобу.    В залежності від фази захворювання: загострення, згасаюче загострення (неповна ремісія) і ремісія. Перебіг захворювання може бути непомітним (потайним, або по-науковому латентним), рідко рецидивуючим (1 рецидив в 4-5 років), помірно рецидивуючим (1 ре    цідівов в 2-3 роки), часто рецидивуючим (1 рецидив і більше на рік) або безперервно-рецидивуючим.    Захворювання також може обтяжувати різними осложненіямі10: кровотечею (рис. 5, III), перфорацією (рис. 5, IV), пенетрацией, стенозом, малигнизацией.    У діагнозі відзначаються стадія клінічного перебігу захворювання: загострення, рубцювання (ендоскопічно підтверджені стадії «червоного» та «білого» рубців) і ремісія, а також наявність рубцово-виразкової деформації шлунка та дванадцятипалої кишки.    При формулюванні діагнозу виразкової хвороби вказуються ускладнення захворювання (кровотеча, прорив, пенетрація, перигастрит і перидуоденит, рубцово-виразковий стеноз воротаря) , в тому числі і відзначалися раніше, а також операції, перенесені з приводу виразкової хвороби. category_menucategory_menuЧОМУ І ЯК РОЗВИВАЄТЬСЯ Виразкова хворобаcategory_menucategory_menu    Причини виникнення виразкової хвороби    Найчастіше виникнення виразкової хвороби пов'язують з інфекцією, що викликається бактерією гелікобактер пило- ри. Вважається, що вона відіграє вирішальну роль у розвитку 48-70% шлункових і 70-95% виразок дванадцятипалої кішкі11.    Другий за частотою причиною виникнення виразки є прийом лікарських препаратів, - в основному це стосується медикаментів з групи нестероїдних протизапальних засобів. Ними обумовлено 20-25% шлункових виразок і близько 3-5% виразок дванадцятипалої кишки. В інших випадках розвиток виразкового ураження шлунка або дванадцятипалої кишки виникає як ускладнення якого-небудь гострого або хронічного захворювання. Що таке бактерія гелікобактер пілорі (Helicobacter pylori)    Бактерія, з якою пов'язують виникнення виразкової хвороби, називається Helicobacter pylori (вимовляється як «г (х) елікобактер пілорі »), що в перекладі з латинської мови означає« спиралевидная бактерія, що мешкає в воротарі шлунка »(рис. 6). Вона була відкрита порівняно недавно - в 1983 р - австралійськими вченими Баррі Маршаллом та Робіном Уорреном12. Це мікроорганізм шириною 0,5 мкм, довжиною від 2 до 6,5 мкм і товщиною 0,5-1,0 мкм13, за формою нагадує спіраль, на одному кінці якої знаходиться кілька відростків-джгутиків. Така форма і наявність джгутиків дозволяють бактерії активно пересуватися в шлункового слизу до стінки шлунка, що сприяє її виживанню.    Джерелом зараження є хвора на осіб або бактеріоносітель14. Зараження може відбуватися, наприклад, при поцілунку, через брудні руки, посуд, заражену воду, їжу, предмети особистої гігієни. Бактерія може передаватися через погано простерилізовані медичні інструменти, що застосовуються для дослідження шлунка (ендоскопи, зонди).    Бактерії можуть бути присутніми в зубному налете15, в слині, вони здатні зберігатися деякий час в різних середовищах - випорожненнях, блювотних масах, в холодній морській і річковій воді. Вважають, що інфекція може передаватися від матері до плоду, і навіть при кашлі або разговоре16.    Зараженню сприяє низький соціальний рівень, недотримання правил особистої гігієни або неможливість їх дотримуватися.    Ризик захворіти або бути інфікованим вище в сім'ях, де вже є інфекція17, а також в місцях спільного проживання (гуртожитки, спецінтернати, психіатричні стаціонари, дитячі будинки та ін.). До групи ризику входять і медпрацівники, особливо ті, хто працює в клініках гастроентерологічного профілю.    Перешкоджають зараженню і поширенню інфекції: дотримання правил особистої гігієни, благополучне соціально-економічне становище, низька побутова скупченість.    Через 6-8 днів після зараження можуть відзначатися в різному ступені вираженості ознаки запального процесу шлунка та дванадцятипалої кишки: больовий синдром, нудота, блювання, відрижка. На жаль, жоден з цих ознак не є характерним тільки для цієї інфекції. Потім ці ознаки стихають і епізод інфікування (не виникнення виразки!) Проходить, як правило, непоміченим.    Легкість зараження і стерта нехарактерна клінічна картина захворювання, а найчастіше її повна відсутність, обумовлює велику поширеність інфекції. Вважають, що в світі цією бактерією інфіковано до 50% населення. Поширення інфекції по країнах і регіонах різна. Так, наприклад, в країнах Європи бактерія гелікобактер пілорі виявляється у 30-70% населенія18, в США - у 30% населення, в сусідній до неї Мексиці - у 40%, а в Південній Америці та Африці - у 80-90%, менше всього хворіють в Австралії - 20% населенія19. У Росії інфіковано не менше 70-80% 20, а за деякими даними - 92% населенія21.    Хоча поширеність бактерионосительства у світі велика, хвороба розвивається в 10-15% випадків інфіцірованія22. Вважається, що для розвитку захворювання необхідно не тільки наявність бактерії в організмі, але і різні несприятливі дії, які послаблюють фактори захисту і підсилюють фактори агрессіі23. В інших випадках бактерія може існувати, не викликаючи ніяких ушкоджень та не відторгаючись організмом24.    Завдяки відкриттю бактерії гелікобактер пілорі25 і вивченню її ролі в розвитку захворювання був досягнутий істотний прогрес у лікуванні виразкової хвороби. Після специфічного лікування частота рецидивів у пацієнтів з виразками дванадцятипалої кишки зменшується з 67 до 6% і з 59 до 4% у хворих з шлунковими язвамі26.    Проте до цих пір не ясно, чому в деяких випадках, навіть за наявності бактерії гелікобактер пілорі та факторів ризику , захворювання може не розвинутися, і, навпаки, при відсутності факторів ризику воно розвивається. Поки не вдається пояснити, чим обумовлена ​​циклічність перебігу і різні ритми рецидивирования захворювання. Можна сказати, що завдяки відкриттю бактерії гелікобактер пілорі проблема вже вийшла з непроглядній нічної пітьми, але до повної ясності безхмарного сонячного півдня ще далеко. Як відзначають дослідники: «У світі чорного і білого бактерія гелікобактер пілорі - сіра» 27.    Наукові дослідження останніх років показали, що бактерія гелікобактер пілорі в 30% випадків у драмі виразкової хвороби є «безневинним свідком», а не «зловмисником» 28. Більше того, виявилося, що, крім «шкідливих» і «невинних» бактерій гелікобактер пило- ри, існують і «хороші» 29.    Тому на зміну первісної гіпотези: «Ні бактерії гелікобактер пілорі - немає і виразкової болез- прийшли дві інші:« Ні бактерії гелікобактер пілорі - немає і гелікобактер-асоційованої виразкової болез- і «Ні цитотоксичних штамів бактерії гелікобактер пілорі і патологічного зниження pH соляної кислоти - немає виразки».    Згідно з цими гіпотезами, дослідники вважають, що, крім наявності бактерії гелікобактер пілорі і факторів ризику, необхідна присутність у бактерії генів цитотоксичности, що дозволяє пояснити, чому інфікування бактерією гелікобактер пілорі в різних випадках проявляється неоднаковою клінічної картіной30.    Як же розвивається виразкові ураження в результаті інфікування бактерією гелікобактер пілорі?    Після того як бактерія потрапить у шлунок, вона, на відміну від інших бактерій, не гине під впливом шлункового соку, а починає боротися за існування. Вижити в шлунку їй вдається зовсім не тому, що вона стійка до дії соляної кислоти, якраз оптимальною для існування бактерії є pH 4,0-6,0, а завдяки тому, що вона синтезує для цього різні речовини. Так, наприклад, вона виділяє такий фермент, як уреаза31, який розкладає сечовину, що знаходиться в шлунковому вмісті, на вуглекислий газ і амміак32. Вони утворюють навколо бактерії оболонку з оптимальним pH, і бактерія може существовать33. Завдяки жгутикам (див. Рис. 6) бактерія рухається до клітин шлунка крізь шар слизу подалі від кислоти. Там вона прикріплюється до клітин і заселяє собою значні простору. Продукти, що виділяються бактерією гелікобактер пілорі в результаті життєдіяльності, значно послаблюють фактори захисту, а фактори агресії посилюються. Шар слизової руйнується і шлунковий сік спрямовується до клітин. Виникає запалення шлунка - гастрит.    На підвищення pH, хоч і локальне, шлунок реагує тотальним зниженням pH і посиленням своєї рухової активності. Внаслідок цього кисле вміст і бактерії закидаються в дванадцятипалу кишку. Щоб захиститися від агресивного середовища в кишці, епітелій починає перероджуватися і стає таким же, як у шлунку. Бактерії заселяють дванадцятипалу кишку, що в кінцевому рахунку призводить до руйнування захисного шару та її запалення - дуоденіту. У місцях, найменш захищених слизом, де пошкоджені клітини найгірше відновлюються і погано кровоснабжаются, утворюється виразка. Виразкова хвороба, що виникає внаслідок прийому медикаментів    Виразкова поразка шлунка або дванадцятипалої кишки може виникнути і внаслідок прийому різних медикаментів, головним чином після вживання лікарських препаратів, що відносяться до групи нестероїдних протизапальних засобів. Це вторая34 за частотою причина розвитку виразкової поразки. Важкі ускладнення (перфорація, кровотеча) при цьому розвиваються не часто, проте багато що залежить від величини прийнятої дози та стану здоров'я пацієнта.    Як уже зазначалося, нестероїдні протизапальні засоби викликають 20-25% шлункових і 3-5% виразок дванадцятипалої кишки.    Імовірність виникнення виразкового ураження серед пацієнтів, які тривалий час приймають нестероїдні протизапальні засоби, становить 20-25%, а ймовірність ерозивного ураження - більш ніж 50%. Що таке нестероїдні протизапальні засоби    Нестероїдні протизапальні засоби - це група препаратів, до яких відносяться лікарські засоби, що володіють протизапальною дією. Використання в назві терміна «нестероїдні» підкреслює їх відмінність від інших протизапальних засобів - стероїдів (глюкокортикоїдів) 35.    Для того щоб зрозуміти, чому ці препарати здатні викликати виразкову хворобу, необхідно розглянути механізм їх дії.    У 1935 р шведським фізіологом Ульфом фон Ойлером в насінної рідини були відкриті біологічно активні речовини, які назвали простагландинами - від латинської назви передміхурової залози glandula prostatica.    У 1971 р англійський дослідник Дж. Вейн з'ясував, що нестероїдні протизапальні засоби здійснюють своє протизапальну дію, блокуючи синтез біологічно активних речовин - простаглан динов. Про важливість цього відкриття говорить те, що воно було відзначено в 1982 році Нобелівською премією з фізіології і медицини. Крім участі в запальних процесах, простагландини виконують в організмі безліч важливих функцій, зокрема забезпечують регуляцію різних захисних механізмів стінок шлунка і забезпечують адекватний місцевий кровотік.    Синтез простагландинів регулюється різними ферментами: той, що захищає шлунок, називається ферментом циклооксигеназа-1, а той, який бере участь у запаленні, - ферментом циклооксигеназа-2. Нестероїдні протизапальні засоби надають свою протизапальну дію, впливаючи на синтез простагландинів шляхом гальмування (інгібування) синтезу обох різновидів ферменту циклооксигенази. Таким чином, з одного боку, допомагаючи організму впоратися із запаленням, нестероїдні протизапальні засоби, з іншого боку, порушують баланс між факторами захисту та агресії, провокуючи виникнення виразкового ураження.    Щоб уникнути цих негативних ефектів, були створені нові нестероїдні протизапальні засоби, які блокують тільки фермент ціклооксі- колагенази-2. В даний час існують два класи нестероїдних протизапальних засобів - старі, або традиційні (неселективні), і нові. До традиційних належить переважна більшість відомих препаратів: ібупрофен, диклофенак, індометацин, бутадіон, ке- топрофен, аспірин (ацетилсаліцилова кислота). До нових відносяться селективні нестероїдні протизапальні засоби, які вибірково блокують фермент циклооксигеназу-2: рофекоксиб, целекоксиб, мело- КСИКОМ, німесулід та ін. Механізм та умови виникнення виразкової хвороби на тлі прийому нестероїдних протизапальних засобів    В даний час вважають, що механізм пошкодження нестероїдними протизапальними засобами слизової оболонки шлунка і (або) дванадцятипалої кишки наступний:    1) пряме шкідливу дію - місцева реакція шлунка на лікарський засіб як на хімічну речовину. У більшості випадків виникають ерозії, які протягом кількох тижнів заживають самостійно навіть при продовженні прийому нестероїдних протизапальних кошти. У рідкісних випадках виразка може виникнути і в перший тиждень прийому;    2) порушення синтезу простагландинів, що беруть участь у захисті слизової оболонки шлунка.    Виразкова хвороба при прийомі нестероїдних протизапальних засобів найчастіше виникає на тлі їх тривалого вживання, а також при поєднанні різних несприятливих факторів, таких як: літній вік, раніше перенесена виразкова хвороба, що мало місце в минулому шлунково-кишкова кровотеча, наявність бактерії гелікобактер пілорі, важкі супутні захворювання, прояви яких-небудь ускладнень при попередньому прийомі нестероїдних протизапальних засобів, а також одночасний прийом стероїдів або антикоагулянтів. Зв'язок бактерії гелікобактер пілорі і нестероїдних протизапальних засобів    У сучасній науковій літературі підкреслюється, що нестероїдні протизапальні засоби і бактерія гелікобактер пілорі є незалежними факторами язвообразованія36.

Виразкова хвороба
   На жаль, кава без кофеїну, також не позбавлений шкідливої ​​дії. Як встановили вчені з Американського кардіологічного товариства в рамках клінічного дослідження «Кава і обмін ліпопротеїдів», кава без кофеїну набагато гірше діє на серцево-судинну систему, ніж кава з кофеіном49. З'ясувалося, що кава без кофеїну сприяє збільшенню в крові шкідливих жирів, провокуючи таким чином зростання атеросклеротичних бляшок.
Атеросклероз, цукровий діабет, артеріальна гіпертензія
   Погіршення кровопостачання в судинах шлунку і кишечника, що виникає в результаті різних захворювань, зокрема таких як атеросклероз, цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, призводить до ослаблення захисних факторів і може сприяти розвитку виразкової хвороби.
   Фінансове благополуччя
   Дослідниками багатьох країн наочно показано, що інфікованість населення бактерією гелікобактер пілорі безпосередньо залежить від загального економічного рівня розвитку країни: чим вищий соціальний рівень життя населення, тим нижче інфікованість.
   В 1994 американськими дослідниками продемонстровано, що інфікованість бактерією гелікобактер пілорі не спостерігається в сім'ях, річний дохід яких перевищує 70 тис. доларів США50.
   При дослідженні поширеності бактерії гелікобактер пілорі в Бразилії було встановлено, що 96,7% сімей з річним доходом менше 5 тис . доларів США, які користуються сирої водопровідною водою, проживають більше 1 людини в кімнаті, - інфіціровани51.
   У Росії, в малозабезпечених багатодітних сім'ях, які проживають в густонаселених квартирах або будинках, без достатніх побутових зручностей (каналізація, опалення, гаряче водопостачання), інфікованість бактерією гелікобактер пілорі на 30-40% вище, ніж у сім'ях, які проживають в нормальних условіях52.
   Інші фактори ризику
   Проживання в місті (інтенсивний ритм життя, постійний брак часу, погана екологія - брудне повітря, шум і т. д.). Тому міське населення страждає виразковою хворобою частіше, ніж сільське.
   Виразкова хвороба В ЦИФРАХ
   Хвороби шлунково-кишкового тракту входять до п'ятірки найбільш поширених захворювань у світі. Вважається, що із загального числа шлунково-кишкових захворювань 30% припадає на виразкову хворобу, це становить приблизно 10% усього населення земної кулі. У Росії за різними даними виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки хворі від 1,5 до 3 млн дорослих, 18 тис. Підлітків і близько 10 тис. Дітей до 14 років.
   У США за статистикою щорічно реєструється приблизно від 500 до 800 тис. нових випадків виразкової хвороби; 4 млн рецидивів захворювання виразкою шлунка і більше 1 млн пацієнтів госпіталізуються у зв'язку з ускладненнями виразкової хвороби. Масштаби поширеності захворювання в Росії не поступаються показникам в США53.
   Смертність від виразкової хвороби коливається в різних країнах від 6 до 7,1 на 100 тис. населення при виразці шлунка, від 0,2 до 9,7 - при виразці дванадцятипалої кишки.
   Щорічні фінансові втрати, пов'язані з виразковою хворобою, тільки в США становлять близько 6 млрд доларів.
   Найбільш частою причиною, що провокує виникнення виразкової хвороби, як уже зазначалося, є бактерія гелікобактер пілорі, якої заражено від 50 до 75% <населення Землі. У різних країнах поширеність інфекції коливається від 20%> в Австралії до 90%> в Південній Америці та Афріке54. Інфікованість бактерією гелікобактер пілорі дорослого населення Росії дуже висока і досягає за деякими даними 92% 55.
   Частота народження виразки дванадцятипалої кишки в 4 рази вище, ніж виразки шлунка.
   Клінічна картина виразкової хвороби
   Ознаки, якими проявляється виразкова хвороба, можуть бути надзвичайно різноманітні і залежати від багатьох причин, таких, наприклад, як місце розташування виразки - шлунок або дванадцятипала кишка, розмір виразки, індивідуальна чутливість до болю, фаза хвороби (загострення або ремісія), наявність ускладнень, вік пацієнта та наявність супутньої патології.
   Симптоми, якими характеризується виразкова хвороба, можна розділити на больовий та інші, неболевие, їх ще називають диспептическими (печія, нудота, блювання та ін.), які можуть або супроводжувати біль, або бути єдиним проявом виразкової хвороби.
   У даному розділі описуються класичні ознаки, характерні для неосложененной виразкової болезні56.
   Необхідно знати і пам'ятати, що ознаки, якими проявляється виразкова хвороба, не дають можливості з упевненістю судити ні про локалізацію виразки, ні про наявність або відсутність ускладнень, і навіть достовірно (з 100% -ною вірогідністю) діагностувати захворювання. Важливо тільки одне - поява описаних ознак - привід для консультації з фахівцем. У деяких випадках, які обумовлені особливо в ув'язненні цього розділу «Коли викликати" швидку допомогу "», необхідно терміново звернутися до лікаря або навіть викликати «швидку допомогу».
   Характеристика болю при виразковій хворобі
   Болі при виразковій хворобі характеризуються чіткою періодичністю:
- Зв'язок з прийомом їжі. Найхарактернішою особливістю болю при виразковій хворобі є поява нападів в залежності від прийому їжі.
   Цей взаємозв'язок як ознака виразкової хвороби була вперше описана німецьким вченим К. Мойнінганом ще в 1925 р, тому одержала назву «мойнінгановскій ритм болів».
   За часом виникнення розрізняють болю ранні, пізні, тощаковой і нічні.
   Якщо болі виникають в перші 2 години після прийому їжі, то вони називаються ранніми. Потім їх інтенсивність знижується або вони повністю проходять. Пізніми називаються болі, які з'являються через 2 год і пізніше. Голодними (тощаковой) називаються болі, які виникають через 6-7 години після їжі. Такі болі часто припиняються після прийому їжі. Нічними називаються болі, що виникають у 2-й половині ночі, які можуть бути причиною пробудження.
- Чергування больових нападів з їх відсутністю. При неускладненому захворюванні періоди загострення при ураженні шлунка тривають від 6 до 12 тижнів, дванадцятипалої кишки - від 4 до 8 тижнів.
- Сезонність загострень захворювання. Найбільш часто захворювання загострюється навесні і восени, рідше - взимку.
    ВАЖЛИВО ЗНАТИ !!!
   Зміна звичної періодичної симптоматики, особливо у осіб тривалий час страждають на виразкову хворобу, має насторожити вас і з'явитися приводом для термінового звернення до лікаря.
   Локалізація болю
   Локалізація болю при виразковій хворобі може бути типовою і атипової. Під типовою локалізацією розуміють місце прояви болю в епігастральній (подложечной) області. З цієї області вони можуть поширюватися вгору і вліво (у ліву половину грудної клітки, під ліву лопатку, в ліве підребер'я), вгору і вправо (в праве підребер'я, під праву лопатку) і в спину. При атипової картині біль може з'являтися за грудиною, зліва від неї, у правій подлопаточной області, в правому плечі, в спині, у попереку (грудний і поперековий відділ хребта).
   У 30% випадків захворювання протікає безсимптомно - так звана безбольова форма57. Така форма більше властива для осіб похилого віку, пацієнтів, які страждають на цукровий діабет, а також для виразок, що виникли на тлі прийому нестероїдних протизапальних препаратів.
Характер болю, їх тривалість та інтенсивність
   За характером болю можуть бути: гострими переймоподібними, нападоподібними, ріжучими, пронизливими, ниючими, сверлящими, стискають, тупими. Іноді біль сприймається як відчуття печіння або печії.
   Тривалість болів може становити до 1
2 ч.
   Інтенсивність болю різна - від ледь відчутних ознак до дуже виражених.
   Механізм виникнення болю
   В даний час вважається, що болі можуть провокуватися наступними факторами:
- Вплив соляної кислоти в районі виразкового дефекту на нервові закінчення. Доказом цього механізму є те, що болі знімаються антацидами або проходять після блювоти.
інф Порушення (посилення) рухової активності шлунка та дванадцятипалої кишки. Доказом цього механізму є те, що болі знімаються прийомом ан- тіхолінергіческіх та спазмолітичних засобів.
Обставини, що сприяють виникненню і полегшенню болю
   У старих посібниках описувався такий характерний діагностична ознака виразкової хвороби - напад болів повністю зникає, якщо випити склянку теплого незбираного молока.
   Крім того, болі можуть зменшуватися або припинятися після їжі, після блювоти, прикладанням гарячої грілки, а також після прийому наступних лікарських засобів: антацидів, соди, антихолінергічних та спазмолітичних засобів. Які саме застосовувати засоби для зменшення такого роду болів, потрібно з'ясувати у вашого лікуючого лікаря, і ні в якому разі не робити цього самостійно.
   Болі можуть виникати або посилюватися після вживання грубої, гострої або дратівливої ​​їжі: солона, копчена, жилавого м'яса, жирного м'яса , баранини, сала, редьки, цибулі, спецій, спиртних напітков58.
   Болі можуть посилюватися при натисканні на подложечную область.
неболевие ознаки, якими може проявлятися виразкова хвороба
   Для позначення неболевих суб'єктивних проявів розладів травлення при виразковій хворобі застосовують збірний термін «диспепсія». Це група симптомів, до яких відносяться: нудота, тяжкість після прийому їжі, відчуття переповнення шлунка, блювання, печія.
   Характеризуючи диспепсичні ознаки, необхідно відзначити, що такого роду скарги широко поширені серед населення. Важливість диспептичних проявів обумовлена ​​наступним фактором: виразкова хвороба та інші захворювання шлунково-кишкового тракту можуть проявлятися не тільки болями, а й супроводжуватися дис- пептическими скаргами, а часом ці скарги є єдиною ознакою якого-небудь захворювання органів травлення. Поширеність симптомів диспепсії у країнах Західної Європи коливається від 25-28% (Данія, Швеція, США, Норвегія) до 34-41% (Австрія, Великобританія). У Росії бактерія гелікобактер пілорі і хронічний гастрит виявляються приблизно у 70% хворих діспепсіей59. І тільки лише кожен п'ятий з такими симптомами звертається за лікарською допомогою. Тим часом за цими симптомами може ховатися до 40% випадків будь-яких захворювань шлунково-кишкового тракту. Така рідкісна обертаність і досить висока частота захворюваності, які ховаються за діспептіческі- ми скаргами, обумовлює високу поширеність запущених захворювань. Вміють цінувати кожен цент американці підрахували, що диспепсія і захворювання, з нею пов'язані, приносять збитки понад 2 млрд доларів США на рік.
   До ознак, якими може проявлятися виразкова хвороба, відносяться: печія, нудота, блювання, відрижка, порушення апетиту, запори і проноси. Ці ознаки можуть супроводжувати болі, а можуть і виявлятися самостійно.
   Печія
   З перерахованих симптомів найбільш часто при виразковій хворобі зустрічається печія - відчуття печіння в надчеревній (надчеревній) області та за грудиною. Почуття печіння може супроводжувати болю або виникати самостійно в тій же часовий залежності від прийому їжі. На відміну від болів, печія може з'являтися не тільки в період загострення і не завжди пов'язана з прийомом їжі. Причина появи печії полягає в закиданні шлункового вмісту в стравохід.
   Нудота і блювання
   Нудота і блювання характерні для періодів загострення виразкової хвороби. Зустрічаються не часто. Блювота виникає на піку болів і часто приносить полегшення.
   Відрижка
   Відрижка - раптове мимовільне попадання в порожнину рота невеликої порції вмісту шлунка. Це може бути повітря (порожня відрижка) або їжа. Відрижка часом супроводжується відрижкою і підвищеним слиновиділенням. Механізм походження відрижки - скорочення м'язів шлунка при відкритому стравохідно-шлунковому сфинктере.
   Порушення апетиту
   Найчастіше апетит при виразковій хворобі збережений або підвищений. При вираженому больовому синдромі він може бути знижений. Часом знижуватися не апетит, а обмежується прийом їжі через почуття страху виникнення болю після прийому їжі (сітофобія).
   Запори і проноси
   Запор (затримка стільця більше 48 год) зустрічається у кожного другого пацієнта з виразковою хворобою. Причина - порушення рухової активності кишечника, обумовлене дієтою з малим вмістом грубоволокнистой клітковини і (або) прийомом деяких лікарських засобів. Проноси для виразкової хвороби не характерні, але можуть з'являтися при запаленні товстого кишечника на тлі частих запорів.
   Коли викликати «швидку допомогу»
   Виразкова хвороба, як і багато інших хвороб, небезпечна тим, що її можна переплутати з яким-небудь іншим захворюванням. Болі, схожі на виразкові, можуть бути сердеч-
   ного походження і за ними може ховатися інфаркт міокарда або стенокардія. Кровотеча в результаті виразкової хвороби може не супроводжується болем, однак виражене недокрів'я, яке виникає в результаті цього, може імітувати приступ стенокардії. Виник недокрів'я може стати причиною запаморочення або непритомності, які можна сплутати з інсультом або яким-небудь іншим неврологічним захворюванням.
   Відразу відрізнити одне захворювання від іншого буває важко навіть фахівцеві, тому, щоб не було біди, необхідно викликати «швидку допомогу», якщо:
Ііпф напад виразкових болів затягнувся, і болі не проходять після прийому ліків;
- змінюється звичний характер болю (періодичність, зв'язок з прийомом їжі, локалізація і поширення);
- болі «кинджальні» і (або) раптово виниклі;
- кал забарвлений в чорний колір ( баріться стілець) -
ознака триваючого кровотечі з виразки желуд-
іііф з'являється кривава блювота (кольори «кавової гущі»); - В будь-якій іншій тривожною, з вашої точки зору, ситуації.
   Поява таких ознак, як зниження маси тіла, підвищена температура, блідість шкірних покривів, - привід для термінової лікарської консультації.
   Крім того, виразкова хвороба може давати різні ускладнення, небезпечні для життя, про які докладніше йтиметься в наступному розділі.
   ОСЛОЖНЕНИЯ виразкової хвороби
   У попередньому розділі були описані класичні ознаки неускладненій виразковій хворобі. До цього розділу ускладнень цього захворювання і дуже важливий з наступних причин. Якщо сама по собі виразка не представляє загрози для життя, то ускладнення, які обтяжують її перебіг, можуть мати дуже серйозні наслідки. Про це свідчить той факт, що щорічно в Росії від ускладнень виразкової хвороби помирають близько 6000 чоловік.
   Всі ускладнення можна розділити на кілька видів: - Патологічні процеси, що виникають безпосередньо в місці локалізації виразки. До них відносяться: перфорація, пенетрація, кровотеча і малигнизация. - Запальні процеси з залученням органів черевної порожнини. До них відносяться: гастрит, дуоденіт, запалення прилеглих органів.
- Анатомічні зміни шлунка та дванадцятипалої кишки: звуження воротаря і (або) дванадцятипалої кишки.
   Можливі різні комбінації ускладнень, наприклад кровотеча може поєднуватися з перфорацією або пенетрацией.
   Кровотеча
   Безпосередньою причиною кровотечі є порушення цілісності судини на дні виразки (див. рис. 5, III на с. 16). Серед усіх хворих на туберкульоз виразковою хворобою це ускладнення може зустрічатися у 15-20% пацієнтів. З усіх ускладнень виразкової хвороби кровотечі зустрічаються в 80% <випадків. Імовірність виникнення кровотечі вище у пацієнтів, які довгий час страждають цим захворюванням, у літніх, а також на фоні прийому нестероїдних протизапальних засобів (головним чином, без відповідного лікарського контролю). Важливо підкреслити, що безконтрольний прийом цих препаратів викликає 2 / "всіх гострих шлунково-кишкових кровотеч.
   За сучасними даними ризик шлунково-кишкових кровотеч при прийомі нестероїдних протизапальних засобів зростає в 3-5 разів, проривів - в 6 разів, ризик смерті від ускладнень, пов'язаних з ураженням шлунково-кишкового тракту - у 8 разів. У 40-50% <пацієнтів, госпіталізованих з гострим шлунково-кишковою кровотечею, воно обумовлене прийомом даного класу лікарських препаратів. У США прийом нестероїдних протизапальних засобів є причиною 100 ТОВ госпіталізацій і 16 ТОВ випадків смерті в рік, у Великобританії від подібних ускладнень щорічно вмирають до 2000 паціентов60.
   У Москві 34,6% випадків госпіталізацій з гострим шлунково-кишковою кровотечею безпосередньо пов'язані з прийомом нестероїдних протизапальних средств61.
   Клінічна картина
   Кровотечі при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки характеризуються трьома основними проявами:
   1. Кривава блювота (кольори «кавової гущі»).
   При кровотечі блювота найчастіше має колір «кавовій гущі». Це пояснюється тим, що гемоглобін, наявний в крові, потрапляючи в шлунок, реагує з соляною кислотою і утворює хлорид гематина, який має чорно-коричневий колір. Це дуже важлива ознака, але не абсолютно достовірний.
   Наявність одного або декількох з перерахованих симптомів є приводом для консультації у гастроентеролога.
   Необхідно відзначити, що вкрай бажано обстежити всіх пацієнтів і з «виразковими» больовими скаргами, і з диспептическими на наявність бактерії гелікобактер пілорі, а також за допомогою фиброгастродуоденоскопии, навіть за відсутності виразкового ураження шлунка або дванадцятипалої кишки. Можливо, буде встановлено діагноз якого-небудь іншого захворювання.
Ендоскопічний метод (фіброгастродуоденоскопія)
   Термін ендоскопія в перекладі з грецького означає «огляд зсередини» (від грец. endon - «всередині», scopein - «огляд»). Суть методу полягає у вивченні стану внутрішніх органів, який здійснюється за допомогою оптичних приладів, оснащених джерелом світла.
   Цей метод не такий вже й новий, як може здатися на перший погляд. Вперше методика ендоскопії була запропонована наприкінці XVIII - початку XIX ст. німецьким вченим Філіпом Боззіні (1773-1809). Він сконструював інструмент для дослідження прямої кишки і матки, який назвав lichtleiter63. Як джерело світла використовувалася свічка. Як це часто буває з великими винаходами, воно було відкинуто, а вчений покараний медичним факультетом міста Відня зі знущальною формулюванням за «цікавість».
   У 1868 р дослідження шлунка методом ендоскопії вперше застосував великий німецький терапевт, засновник гастроентерології Адольф Куссмауль (1822-1902) .
   У 1898 р вперше були отримані фотографії шлунка.
   З 1906 р в якості джерела світла при ендоскопії стали застосовувати мініатюрні електричні лампочки.
   До середини XX в. процедура не знаходила широкого застосування через свою складність, великий травматіч- ності і малої інформативності. Сама маніпуляція нагадувала скоріше циркове шпагоглотаніе, ніж медичне дослідження, оскільки прилад представляв пряму металеву трубку і вводився через рот і стравохід в шлунок.
   Ситуація різко змінилася в кінці 50-х рр. XX ст., Коли була запропонована конструкція гнучкого фиброгастроскопа. Цей прилад був позбавлений всіх недоліків свого попередника, а його роздільна здатність значно зросла.
   В даний час ця маніпуляція носить назву фиброгастродуоденоскопии - це дослідження шлунка та дванадцятипалої кишки за допомогою приладу, в якому використовується гнучка волоконна оптика.
   Подальше вдосконалення цього методу дослідження було пов'язано з впровадженням цифрових комп'ютерних технологій, що дозволило ще більше підвищити роздільну здатність приладу.
   Дослідження дозволяє, зокрема, оцінити стан стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки і початкового відділу тонкої кишки, побачити місце розташування виразки, визначити її розмір, взяти шматочки тканини для аналізу (ця маніпуляція називається біопсією), контролювати процес загоєння виразки і оцінити ефективність лікування. При фиброгастродуоденоскопии можливо також проведення деяких лікувальних маніпуляцій64.
   Завдяки фиброгастродуоденоскопии вдається в 90% випадків поставити правильний діагноз виразкової хвороби шлунка і (або) дванадцятипалої кишки, а також виявити супутні патологічні зміни початкового відділу шлунково-кишкового тракту.
   Дослідження абсолютно безпечно і ускладнення зустрічаються вкрай рідко .
   Протипоказаннями до проведення маніпуляції є загальний важкий стан пацієнта (серцева недостатність III ступеня, інфаркт міокарда та інсульт в гострій стадії), а також деякі патологічні стани з боку шлунково-кишкового тракту, наприклад звуження стравоходу. У деяких випадках фіброгастродуо- деноскопія нездійсненна з психологічних причин.
   При фиброгастродуоденоскопии розрізняють наступні стадії виразкового процесу (ці стадії ідентичні для шлунка та дванадцятипалої кишки) 1: - активна; - Рубцующаяся;
- стадія «червоного» рубця із залишковими запальними змінами слизової оболонки навколо виразки; - Стадія «білого» рубця - запально-дистрофічні зміни слизової оболонки, як правило, відсутні; інф довго не рубцующаяся.
   При неможливості виконати фіброгастродуоденос- копію (протипоказання, відсутність апаратури) проводять рентгенологічне дослідження.
   Рентгенологічний метод
   Рентгенологічний метод дослідження дозволяє діагностувати виразковий та інші дефекти будови шлунково-кишкового тракту. Картина виразкового дефекту образно описується рентгенологами як «ніша», навпроти якої знаходиться «вказуючий перст», утворений місцевим циркулярним спазмом м'язових волокон.
   Дослідження вимагає підготовки за спеціальною схемою, яка пояснюється лікарем. Перед початком дослідження пацієнту необхідно випити рентгенконтрастное речовина - барієву суспензію. Після прийому контрастну речовину проходить по шлунково-кишковому тракту і дозволяє виявити різні аномалії будови, в тому числі і виразковий дефект.
   Точність рентгенологічного методу - 80%, це менше, ніж при проведенні фиброгастродуоденоскопии; крім того, відсутня можливість взяття біоптату та проведення лікувальних маніпуляцій.
Як діагностують наявність бактерії гелікобактер пілорі
   Всі діагностичні тести, що дозволяють виявити наявність бактерії гелікобактер пілорі, можна розділити на інвазівние65 і неінвазивні.
   До інвазивних тестів ставляться дослідження шматочків тканини, які беруть при фиброгастродуоденоскопии (біопсія ), а також дослідження крові.
   До неінвазивним тестів ставляться дослідження слини, сечі і калу, а також визначення продуктів життєдіяльності бактерій у видихуваному повітрі.
   Тести використовуються для діагностики наявності бактерії, а також для контролю ефективності лікування.
   Важливо відзначити, що діагностувати наявність бактерії гелікобактер пілорі необхідно не тільки пацієнтам, у яких виявлено виразкові ураження, але і всім пацієнтам:
- з симптомами діспепсіі66;
- приймаючим нестероїдні протизапальні засоби (наприклад, аспірин), у тому числі і інгібітори циклооксигенази-2;
шіф найближчим кровним родичам, хворих на рак шлунка ;
- з ішемічною хворобою серця і з деякими іншими захворюваннями.
   Це обумовлено тим, що навіть без виразкового дефекту наявність бактерії може становити велику небезпеку.
   Уреазний дихальний тест
   Принцип методу заснований на тому, що бактерія гелікобактер пілорі здатна розкладати сечовину, що циркулює в кровоносних судинах, в тому числі і шлунка, на аміак і вуглекислий газ1. Тому для виявлення бактерії необхідно ввести в організм сечовину з міченими атомами вуглецю, і якщо концентрація у видихуваному повітрі меченного вуглецю буде вище норми - значить, це результат життєдіяльності бактерії, і вона присутня в організмі.
   Проводиться тест натщесерце. На початку беруть 2 проби повітря, що видихається, потім пацієнту дають легкий сніданок і тестовий субстрат (водний розчин сечовини з міченим вуглецем). Потім протягом години кожні 15 хв беруть проби повітря, що видихається в спеціальні контейнери. За допомогою спеціального обладнання визначають кількість міченого вуглецю.
   Необхідно зазначити, що проведення цього тесту абсолютно нешкідливо для пацієнта - сечовина з міченим вуглецем абсолютно безпечна. При заборі повітря виключається можливість інфікування персоналу.
   За допомогою цього тесту можна достовірно визначити наявність бактерії гелікобактер пілорі в 95-98% випадків. Така точність діагностики і простота проведення дозволили назвати цей тест «золотим стандартом» 67. Стримує широке застосування дослідження відносно висока вартість тестового субстрату і обладнання для визначення результатів дослідження.
   Тест не проводиться при кровоточивих виразках, атрофічному гастриті, MALT-лімфомах. При прийомі інгібіторів протонної помпи проведення тесту можливе через 2 тижні після закінчення їх прийому, щоб виключити ймовірність отримання хибних результатів.
   При наявності протипоказань проводяться імунологічні дослідження.
   Імунологічні дослідження
   Принцип методу заснований на здатності бактерії гелікобактер пілорі (як, втім, будь-якого чужорідного речовини) викликати імунологічну реакцію організму, яка полягає у виробленні специфічних антитіл на цю бактерію. Відбувається ця реакція через 3-4 тижнів після інфікування.
   До імунологічним дослідженням належить визначення бактеріальних антитіл в слині, сечі, крові і антигенів в калі. Найбільш популярними є тести визначення антитіл у крові і антигенів в калі.
   Визначення антитіл у крові
   Метод заснований на кількісному визначенні в крові антігелікобактерних антитіл. В даний час цей тест є найпростішим, недорогим і найбільш доступним. Недоліком методу є те, що він не придатний для оцінки ефективності лікування. Точність діагнозу при проведенні цього тесту - 80%.
   Визначення антигенів в калі
   На відміну від визначення антитіл у крові, визначення антигену у фекаліях можливо не тільки для діагностики, але й для оцінки ефективності проведеного лікування. У цьому випадку тест проводиться через 6 тижнів після закінчення терапії.
   Завдяки цьому тесту точний діагноз можна поставити в 94-99% випадків, однак через високу вартість широко не застосовується.
   Швидкий уреазний тест
   Для проведення цього тесту необхідний шматочок тканини (його називають биоптат ), який беруть при проведенні фиброгастродуоденоскопии. За допомогою спеціального індикатора цей шматочок тканини тестують на наявність бактерії гелікобактер пілорі. Індикатор містить сечовину і реактив, який змінює своє забарвлення залежно від інтенсивності розкладання сечовини бактерією. Чим більше бактерій в біоптаті, тим інтенсивніше проходить реакція утворення аміаку і вуглекислого газу. В результаті показник pH середовища зсувається в лужну сторону і індикатор змінює своє забарвлення.
   За допомогою цього методу встановити наявність бактерії гелікобактер пілорі вдається в 77-85% випадків.
   До недоліків цього методу дослідження відносяться: - його інвазивність;
- при малій кількості мікробів можливі хибнонегативні результати;
інф існують ще й інші бактерії, які здатні розкладати сечовину на аміак і вуглекислий газ (хоча в значно менших кількостях і менш активно); - За допомогою цього тесту не можна підтвердити якість лікування від бактерії гелікобактер пілорі.
   Бактеріологічний метод
   Бактеріологічний метод дає в 100% випадків точний результат. Але разом з тим він є найскладнішою діагностичною процедурою.
   Методика дозволяє: інф виділити чисту культуру; - Вивчити різні її властивості;
- визначити, до яких антибіотиків бактерія чутлива;
- відрізнити повторне зараження після повного лікування від рецидивирования захворювання.
   До недоліків методу відноситься його трудомісткість - для проведення тесту необхідно спеціальне обладнання, дорогі реактиви, висококваліфікований персонал.
   Саме дослідження може зайняти від 5 до 7 днів. Матеріал для дослідження береться при фіброгастродуодено- скопии шляхом біопсії.
   Коли якийсь тест застосовують
   Для первинної діагностики наявності бактерії гелікобактер пілорі використовують дихальний уреазний тест або визначають наявність антигенів в калі. При протипоказання до їх застосування використовуються імунологічні методи діагностики.
   При масових дослідженнях використовують імунологічний метод визначення антитіл в сечі і слині.
   Для здешевлення діагностики при ясній клінічній картині захворювання застосовують спеціальні набори для експрес-тестів, в яких використовується імунологічна методика.
   У серйозних наукових дослідженнях застосовують три методи: дихальний уреазний тест, швидкий уреазний тест і бактеріологічний метод.
   ІСТОРІЯ ВИВЧЕННЯ виразкової хвороби
   Кінець I - початок II ст. н. е. - Видатні лікарі того часу Гален (129 - бл. 200) і Аретей (кінець I або початок II ст.) Причиною виразки шлунка та дванадцятипалої кишки вважали нервові переживання (і в ті часи була проблема стресів!), А лікувати це захворювання пропонували дієтою .
   Середні століття - у трактаті «Канон лікарської науки» арабський учений Ібн Сіна (Авіценна) (980-1037) описав голодні болі, як характерні для виразки, а також вказав, що виразка може бути причиною шлунково-кишкової кровотечі і прориву стінки шлунка. Авіценна вважав, що останнє ускладнення виникає в результаті того, що виразка «проїдає шлунок наскрізь».
   1816 р.- професор Петербурзької медико-хірургічної академії Федір Уден (1754-1823) видає перший вітчизняний наукова праця під назвою «Академічні читання про хронічні хвороби» , в якому детально описує ознаки виразки шлунка.
   1823 - англійський учений Вільям Проут встановив, що основним компонентом шлункового соку є соляна кислота.
   1825 - французький вчений Ж. Крювелье (1791- 1874) дав класичний опис виразкової хвороби шлунка і запропонував вважати її окремим самостійним захворюванням. Один час це захворювання називали хворобою Крювелье.
   У своїй фундаментальній монографії, присвяченій патологічної анатомії людини, в розділі «Про простий хронічній виразці шлунка» Крювелье писав: «Історія причин виникнення простий виразки оповита глибоким мороком, і, скоріше, ця хвороба показує всі ознаки гастриту . Але чому одна точка, одна-єдина точка шлунка глибоко уражається, в той час як всі інші точки органу перебувають у стані прекрасної цілісності? Ось що виявляється достатньо важким для пояснення ». Необхідно з гіркотою констатувати, що сучасна медицина не може поки що дати достовірної відповіді на це питання через майже 200 років.
   1852 - у шлунку тварин виявлена ​​уреаза, однак пояснити її роль у розвитку виразкової хвороби та причину походження не вдалося.
   1886 - професор Валерій Яворський з Ягеллонського університету в Кракові (Польща) виявляє бактерії спіралевидної форми в осаді з промивних вод шлунка людини. Він назвав виявлену ним бактерію Vibrio rugula.
   1892 - італійський дослідник Джуліо Біззоце- ро описує спиралевидную бактерію, яка живе в кислому вмісті шлунка собак.
   1899 - професор Валерій Яворський видав «Керівництво по захворюваннях шлунка», в якому описав своє відкриття бактерії спіралевидної форми і припустив, що цей мікроорганізм може відігравати певну роль у розвитку захворювань шлунка. Робота була помічена сучасниками і згодом забута.
   1911 - німецький вчений К. Шварц висуває постулат «Ні кислоти - немає виразки».
   Середина 1940-х рр. - Початок широкого застосування хірургічних втручань як радикального засоби лікування виразкової хвороби, шляхом перерізання нервових стовбурів, що регулюють секрецію шлункового соку.
   Середина 1970-х рр. - Поява високоефективних таблетованих засобів для придушення шлункової секреції. Це призвело згодом до різкого зниження хірургічних втручань при неускладненій виразковій хворобі.
   1979-1981 рр. Австралійським вченим Робіну Уоррену і Баррі Маршаллу вперше в світі вдається виростити на штучному живильному середовищі спиралевидную бактерію, виділену ними із слизової оболонки шлунка.
   Вони також припустили, що ця бактерія відіграє основну роль у виникненні гастриту і виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки. Для того щоб довести свою правоту, один з дослідників - Баррі Маршалл - випив суспензія мікробів і через тиждень захворів найсильнішим запаленням шлунка. Йому вдалося вилікувати це захворювання 14-денним курсом лікування солями вісмуту і метронідазолом. Дізнавшись про проведеному експерименті, колеги назвали вчених «тихими божевільними від гастроентерології».
   Згодом Маршалл згадував, що він не бачив у цьому кроці ніякого героїзму, а просто був абсолютно впевнений у правильності своїх наукових припущень.
   1983 - результати дослідження опубліковані в журналі « Lancet »- одному з найавторитетніших наукових медичних видань у світі. У цій публікації Робін Уоррен і Баррі Маршалл висловили гіпотезу, що переважна більшість випадків виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки викликаються бактерією, а не будь-якими іншими причинами, і запропонували нову концепцію лікування цієї патології.
   1987 - з метою координації всіх досліджень відкритого мікроорганізму була створена Європейська група з вивчення бактерії гелікобактер пілорі.
   1993 - на конференції в школі медицини Єльського університету (США) було остаточно прийнято угоду про те, що хірургічна перерізання нервів не рекомендується як метод лікування виразкової хвороби.
   1995 - створена Російська група з вивчення бактерії гелікобактер пілорі.
   1996 - видано перші європейські рекомендації з діагностики та лікування виразкової хвороби, викликаної бактерією гелікобактер пілорі. Ці рекомендації були прийняті в місті Маастріх (Нідерланди) і з тих пір традиційно називаються Маастрихтських, хоча місце проведення конференцій згодом були іншими.
   Контрольоване - дослідження, в якому ефективність одного лікарського засобу або методики лікування порівнюється з іншим лікарським засобом (методикою лікування). Якщо лікарський препарат порівнюється з плацебо, то говорять про плацебо-контрольованому дослідженні. Якщо з іншим лікарським засобом, то це дослідження з активним препаратом порівняння. В якості такого препарату часто використовують «класичні» медикаменти, наприклад гепарин, аспірин і т. П.
   Багатоцентрове - в дослідженні беруть участь тисячі пацієнтів в багатьох країнах і континентах за єдиним протоколом. Це означає, що відбір пацієнтів здійснюється згідно певним критеріям (клінічна картина, лабораторні дані і т. П.). Для більшої переконливості подібні дослідження можуть об'єднуватися - тоді говорять про метаанализе даних.
   Подвійне сліпе - ні лікар, ні хворий не знають, який з двох препаратів (плацебо або оригінальні ліки) використовується. Ця інформація відома лише в центрі, де контролюється проведення всього дослідження.
   Рандомізірованное- від англ. random- «зроблений або вибраний навмання, випадковий, безладний». Вибір здійснюється на основі методики випадкових чисел.
   Дослідники враховують ефективність лікарського препарату по досить простим критеріям - «живий - помер», наявності різних важких ускладнень, наприклад інсульти, інфаркти та ін. Такий критерій називається первинною кінцевою точкою і є найбільш переконливим свідченням переваги того чи іншого досліджуваного препарату. Існують також вторинні і навіть третинні кінцеві точки (менш важкі і серйозні ускладнення). До їх обліку вдаються у випадках, коли виграш по первинній контрольній точці відсутня. Їх значимість не настільки висока як первинної кінцевої точки, проте вони є статистично вагомим аргументом на користь достовірної ефективності препарату.
   Тривають такі дослідження кілька років (а можуть і більше десяти). В даний час така методика вважається найбільш достовірною, а число досліджень в рамках доказової медицини наближається до мільйона. Якщо препарат був доказово ефективний, його вносять до постійно оновлювані рекомендації Європейських і Американських лікарських асоціацій, де кожному методу привласнюють рівень докази і клас рекомендацій. Спектр достовірності знаходиться в діапазоні від повністю доведеного і рекомендованого до повністю Нерекомендовані і шкідливого.
   Детальніше:
   - рівень доказовості А - дані отримані в декількох рандомізованих клінічних дослідженнях;
   - рівень доказовості В - дані отримані в одному рандомізованому дослідженні або в нерандомізірованних дослідженнях;
   - рівень доказовості С - узгоджена думка експертів.
   Багато клінічні рекомендації експертів викладаються в певній послідовності, яка відображає як результати досліджень, так і думка експертів. При такому порядку викладу характер рекомендації визначений у вигляді класу.
   Клас I: є достовірні докази і (або) єдина думка експертів про те, що даний вид лікування корисний і ефективний.
   Клас II: докази корисності й ефективності даного виду лікування суперечливі.
   Клас Па: більша частина доказів або думок схиляється на користь корисності (ефективності) даного виду лікування.
   Клас П': менша частина доказів або думок схиляється на користь корисності (ефективності) даного виду лікування.
   Клас III: є достовірні докази і (або) єдина думка експертів про те , що даний вид лікування марний, неефективний, а в деяких випадках може бути шкідливий.
    ВАЖЛИВО ЗНАТИ !!!
   Перед тим як почати приймати будь-якої препарат, дізнайтеся, чи пройшов він випробування доказовою медициною.
   Необхідно підкреслити ще раз, що такі «іспити »для ліків в рамках доказової медицини не є широкомасштабні експерименти на людях, а наочна переконлива демонстрація ефективності нових препаратів в порівнянні зі старими. Зрозуміло, що ніхто не допустить медикаменти до серйозних досліджень (а зараз такі проводяться і у нас в країні), попередньо не впевнившись іншими засобами в позитивному результаті.
   В рамках таких досліджень вчені отримують інформацію, пацієнт - безкоштовно сучасні дорогі лікарські препарати і ретельне, часом багаторічна, медичне спостереження та обстеження.
   У наступних разделах77, присвячених лікуванню виразкової хвороби, ми будемо розглядати проблему лікування з точки зору доказової медицини, грунтуючись на III Маастрихтських рекомендаціях. Історія їх створення така.
   Через кілька років після відкриття бактерії гелікобактер пілорі в 1987 р була створена Європейська рабо-
   чаю група з вивчення цієї бактерії. За 9 років існування цієї організації накопичені великі дані, що стосуються ролі бактерії гелікобактер пілорі в розвитку виразкової хвороби, методик діагностики та лікування. Це зумовило необхідність створення рекомендацій з цієї проблеми, і в 1996 р в місті Маастріх (Нідерланди) такі рекомендаціі78 були прийняті на спеціальній нараді. У його роботі взяли участь 63 провідних вчених з 19 європейських країн, а також Канади, Японії та США. У 2000 р виникла необхідність перегляду цих рекомендацій, у зв'язку з напрацюванням великого досвіду використання перших рекомендацій. За традицією ці рекомендації назвали II Маастрихтських рекомендаціямі79, хоча нарада відбулася в Римі. У 2005 р у Флоренції були прийняті вже III Маастрихтські рекомендаціі80, якими керуються в даний час.
   лікування виразкової хвороби
   Відкриття бактерії гелікобактер пілорі призвело до революційної зміни концепції лікування виразкової хвороби. Наслідком цього стало різке зменшення числа хірургічних операцій як основного методу лікування цієї патології. Так, якщо в середині XX ст. кожен третій пацієнт з неускладненій на виразкову хворобу піддавався оперативному втручанню, то в даний час оперують тільки двох з 1000 хворих. Важливо відзначити, що терапевтичне лікування виразкової хвороби призводить до повного виліковування захворювання в 35-40% випадків і значного зниження частоти щорічного рецидивирования з 67 до 6% при виразковій хворобі шлунка і з 59 до 4% при виразковій хворобі дванадцятипалої кішкі81.
   Як вже говорилося вище , в 2005 р у Флоренції були прийняті III Маастрихтські рекомендації, які діють в даний час. У цих рекомендаціях розглядаються наступні питання-«кого лікувати?» І «як лікувати?» Питання «кого лікувати?» Не такий простий. Мова йде не тільки про пацієнтів з виразковою хворобою, пов'язаної з бактерією гелікобактер пілорі, а й інших групах населення, у яких є носійство цієї бактерії без наявності виразкової хвороби, проте ймовірність захворювання настільки висока, що вони потребують проведення спеціального курсу лікування.
   Питання « як лікувати? »так само складний. Це обумовлено наступними факторами: значна поширеність бактерії гелікобактер пілорі, її висока приспо- сабліваемость до антибактеріальної терапії, а також наявність особливостей різних штамів бактерії в різних країнах і континентах. Тому лікування передбачає кілька варіантів знищення інфекції. Про це мова піде у відповідних розділах.
   Кому показано проведення лікування
   Згідно з останніми III Маастрихтським рекомендаціям (2005), лікуванню підлягають наступні групи паціентов82:
- виразка шлунка і дванадцятипалої кишки (активна або неактивна, включаючи ускладнений перебіг); інф пухлина лімфоїдної тканини шлунка (MALT-лімфома); - Атрофічний гастрит;
- стан після резекції шлунка з приводу раку;
шіф пацієнти, які є родичами першої лінії пацієнтів з раком шлунка;
- бажання пацієнта (після докладної консультації з лікарем) при виявленні в нього бактерії гелікобактер пілорі.
Принципи та завдання лікування
Пія, з одного боку, має бути максимально простою, ефективною, давати незначну кількість ускладнень і, з іншого боку, що важливо, бути економічно доступною широкому колу осіб.
   Кого і як лікувати
   В даний час рекомендуються дві стратегії визначення контингенту пацієнтів, яким необхідно проводити обстеження на наявність бактерії гелікобактер пілорі і лікування.
   Перша стратегія називається «розшукати і лікувати» ». Ця стратегія спрямована на пошук осіб, у яких має місце виразкова хвороба, але вони не лікувалися антибіотиками, а тільки засобами, що пригнічують секрецію шлункового соку (або взагалі не лікувалися). При цьому не має значення стадія виразкової хвороби - загострення або ремісія. Інша група осіб - це родичі першої лінії хворих на рак шлунка.
   Друга стратегія, яка називається «перевірити і лікувати», - це обов'язкове обстеження на наявність бактерії гелікобактер пілорі осіб, з такими захворюваннями:
- ішемічна хвороба серця; - Імунна тромбоцитопенія; - Незрозуміла залізодефіцитна анемія; - Недосліджена диспепсія;
- у випадках, коли передбачається тривалий прийом нестероїдних протизапальних засобів; - Захворювання шлунка, що виникли в результаті прийому нестероїдних протизапальних засобів; - Ускладнені форми гастроезофагеальної рефлюксної болезні83.
   У разі виявлення у цих груп пацієнтів бактерії гелікобактер пілорі, їм настійно рекомендується проведення терапії, спрямованої на знищення цієї бактерії.
   Таким чином, для проведення терапії не обов'язково наявність виразкової хвороби, а тільки лише факт присутності бактерії гелікобактер пілорі на тлі перерахованих захворювань.
   Дві стратегії припускають і два діагностичних підходу. В одному випадку (стратегія «перевірити і лікувати») можна обійтися без проведення ендоскопії, а провести тільки визначення наявності бактерії гелікобактер пілорі неінвазивним методом. Це стосується пацієнтів з недослідженою диспепсією у віці до 45 років за відсутності тривожних симптомів (втрата маси тіла, анемія і т. Д.) І злоякісних новоутворень у близьких кровних родичів. Решті особам (стратегія «розшукати і лікувати»), крім тестів на бактерію гелікобактер пілорі, необхідно провести і ендоскопічне (або рентгенологічне) дослідження.
   Деякі дослідники вважають, що проводити ендоскопію необхідно всім зазначеним вище ліцам84. Це продиктовано прагненням максимально знизити ризик і не пропустити більш серйозну патологію.
   Схеми лікування
   Вибір схеми лікування залежить від безлічі факторів: переносимість лікарських засобів, супутня патологія, прийом інших медикаментів, стійкість бактерії гелікобактер пілорі до антибактеріальної терапії в даному регіоні. Тому в рекомендаціях планується не одна схема лікування, а декілька. Спочатку застосовується схема більш проста (терапія першої лінії), у разі її неефективності призначається більш складна терапія другої лінії.
   Індивідуальні особливості призначається схеми терапії визначає лікуючий лікар.
   Терапія першої лінії
   Терапія першої лінії включає один з інгібіторів протонної помпи і кілька варіантів застосування різних антибактеріальних препаратів (табл. 1).
Таблиця 1
Вари
анти
Інгібітор протонної помпи (один з перерахованих)
Антибактеріальні препарати
1
Омепразол (2 х 20 мг) або ланзопразол (2 х 30 мг) або пантопразоп (2 х 40 мг) або
рабепразоп (2 х 20 мг) або езомепразол (2 х 20 мг)
мицин (2 х 500 мг)
-
Амоксицилін (2 х
1000 мг)
2
Те ж
мицин (2 х
500 (250) мг)
нідазол (2 х 500 мг)
- Найбільш поширеною схемою, прийнятої в Россіі85, є призначення інгібіторів протонної помпи у стандартній дозі 2 рази на день + кларитроміцин 500 мг 2 рази на день + амоксицилін 1000 мг 2 рази на день.
   При використанні цієї схеми повне знищення бактерії гелікобактер пілорі досягається в 88-95% випадків.
   Іноді відступають від зазначеної схеми і призначають колоїдний субцитрат вісмуту в комбінації з двома антибіотиками (кларитроміцином та амоксициліном) або з одним антибіотиком і Ніфуратель або фуразолідоном.
Можлива також заміна кларитроміцину на інший антибіотик - азитроміцин.
   Терапія другої лінії призначається в таких випадках: коли заздалегідь відомо , що бактерія гелікобактер пілорі істотно стійка до амоксициліну або кла- рітроміціну, є непереносимість цих антибіотиків, а також при неефективності терапії першої лінії.
   Терапія другої лінії
   Терапія другої лінії включає чотири лікарських компонента - це препарат вісмуту, інгібітор протонної помпи, тетрациклін і метронідазол ( табл. 2).
Таблиця 2
Препарати
вісмуту
Інгібітор протонної помпи (один з перерахованих)
Антибактеріальні
препарати
цитрат 4 x 100 мг) або вісмуту
саліцилат (4 х 600 мг)
Омепразол (2 х 20 мг)
або
ланзопразол (2 х 30 мг)
або
пантопразоп ( 2 х 40 мг)
або
рабепразоп (2 х 20 мг)
або
езомепразол (2 х 20мг)
циклин (4 х 500 мг)
нідазол (2 х 500 мг) Якщо неможливо застосування препаратів вісмуту, то може бути використана комбінація, що включає інгібітор протонної помпи , амоксицилін або тетрациклін і метронідазол.
   В якості альтернативи можливе застосування хура- золідона замість метронідазола86.
   Як уже зазначалося, терапія другої лінії дає ефективність лікування до 98%.
   Тривалість лікування
   Виходячи з індивідуальних особливостей пацієнта тривалість лікування визначає лікуючий лікар. Зазвичай цей термін складає від 7 до 14 днів.
   Подовження термінів терапії може знадобитися для підвищення ефективності проведеного лікування. Встановлено, що 14-денний курс лікування збільшує ймовірність знищення бактерії гелікобактер пілорі на 9-12% в порівнянні з 7-денним курсом.
   Однак, з іншого боку, подовження термінів лікування може призвести до збільшення кількості ускладнень, пов'язаних з лікарською терапією.
Якщо не допомогла терапія першої та другої лінії
   У випадках, коли терапія першої та другої лінії виявляються неефективними, III Маастрихтські рекомендаціі87 пропонують кілька варіантів подальшої терапії.
   1) інгібітор протонної помпи + амоксицилін у високих дозах (3 г / добу) протягом 10-14 днів;
   2) інгібітор протонної помпи + амоксицилін + ріфа- бутин (або левофлоксацин) протягом 7-10 днів;
   3) інгібітор протонної помпи + препарат вісмуту + тетрациклін + фуразолідон протягом 7 днів.
   Ідеальним рішенням для гарантованого знищення бактерії гелікобактер пілорі було б мікробіологічне виділення її штамів і визначення їх чутливості до антибіотиків, але, на жаль, ця методика недоступна для широкого застосування в практичній охороні здоров'я. Подолання стійкості бактерії гелікобактер пілорі до антибактеріальної терапії зазвичай вирішується за допомогою подовження стандартних режимів лікування на термін більше 7 днів і використання схем з резервними антибактеріальними препаратами.
Що потрібно повідомити лікаря перед початком лікування
   Для того щоб лікування було ефективним, а також з метою зменшення ризику можливих ускладнень, необхідно в обов'язковому порядку звернути увагу лікуючого лікаря на наступні моменти:
- Якщо ви не переносите будь-які лікарські препарати, то вкажіть які саме і опишіть докладно в чому це проявляється.
- Якщо у вас є які-небудь супутні захворювання, то необхідно розповісти про це докладно і надати всю медичну документацію, що стосується цих захворювань. Вкажіть також, чи є проблеми зі здоров'ям, які вас хвилюють, навіть якщо ви ще не зверталися з цього приводу за медичною допомогою, - Якщо ви приймаєте будь-які лікарські препарати у зв'язку з іншими захворюваннями, то необхідно надати детальний їхній перелік та графік прийому , - Якщо ви приймаєте таблетовані протизаплідні засоби, прийом нових лікарських препаратів може знизити ефективність їх дії. Це означає, що потрібно змінити спосіб контрацепції, - Якщо ви плануєте завести дитину або вагітні, - Якщо ви годуєте грудьми.
   Що потрібно знати при проведенні лікування
   Необхідно, щоб між пацієнтом і лікарем склалися довірчі відносини, але, на жаль, про це не пишуть в медичних рекомендаціях (див. розділ «Про що не пишуть у медичних книгах»).
   Ще раз необхідно зазначити, що ефективність лікування різко знижується при вживанні алкоголю та палінні. Деякі лікарські препарати взагалі не сумісні з алкоголем не тільки під час проведення лікування, але і протягом ще декількох тижнів після завершення прийому цих медикаментів.
   Обов'язково поставити лікаря до відома в наступних випадках:
- Якщо ви погано переносите призначену лікарську терапію.
- Якщо виникають побічні ефекти і ускладнення при проведенні лікування (сплутаність свідомості, головний біль, дзвін у вухах, затуманений зір, запаморочення, порушення смакових відчуттів, оніміння рук або ніг, свербіж або висипи на шкірі, сонячна еритема, утруднене дихання, пронос, жар, порушення регулярного менструального цикла, боль в желудке, снижение аппетита, тошнота или рвота, затрудненное мочеиспускание и др.).
- Если состояние не улучшается в течение нескольких дней после начала лечения, - Если состояние ухудшается, - Если возникли какие-либо заболевания, - Если возникает необходимость назначения каких-либо лекарственных препаратов в связи с иными заболеваниями, возникшими во время проведения курса лечения, - Если вы забеременели во время проведения курса лечения.
- Если терапия была прервана на сутки, - В любых случаях появления симптомов, которые вас настораживают.
   Если вы пропустили прием, следует принять препарат, как можно скорее.
    Особливості застосування
   Обмеження до застосування при захворюваннях печінки, центральної та периферичної нервової системи.
    Побічні ефекти
   Нудота, блювота, біль у животі, пронос, неприємний металевий присмак, головний біль, запаморочення, непритомність, порушення свідомості, судоми, еритематозні висипання, свербіж шкіри, фарбування сечі в темний колір, алергічні реакції.
    ВАЖЛИВО ЗНАТИ !!!
   При прийомі алкоголю на тлі лікування метронідазолом можуть розвинутися такі симптоми: почервоніння і відчуття жару в обличчі і верхній частині тулуба, відчуття стиснення в грудях, утруднення дихання, шум у голові, відчуття страху , озноб. Якщо прийнята велика доза алкоголю, то може розвинутися важка реакція - різка блідість шкірних покривів, ціаноз, повторна блювота, почастішання пульсу, падіння артеріального тиску, симптоми стенокардії або інфаркту міокарда.
    Взаємодія
   Взаємодіє з: непрямими антикоагулянтами, солями літію, диданозином, циметидином, нізатідін , фенобарбіталом, циметидином, фенітоїном.
    Спосіб застосування
   Щоб уникнути виникнення нудоти, метронідазол необхідно приймати з їжею або молоком.
   Категорично забороняється прийом алкоголю не тільки під час прийому препарату, але і протягом 1-2 тижнів після припинення його прийому.
   Не рекомендується вживання оцту під час лікування препаратом (можлива поява нудоти, блювоти, слабкості і    реакції на препарат, порушення функцій печінки та нирок, вагітність, годування груддю, дитячий вік (до 8 років).     Особливості застосування    Збільшує ризик маткових кровотеч. Знижує ефект естрогенсодержащих таблетованих протизаплідних препаратів. Для надійної контрацепції необхідно застосовувати інші способи.     Побічні ефекти    Зниження апетиту, блювота, пронос, нудота, різні захворювання органів шлунково-кишкового тракту, дисбактеріоз, підвищення внутрішньочерепного тиску, запаморочення. Порушення функції органів кровотворення, сечовидільної системи. Алергічні реакції, кандидоз, зміна кольору зубної емалі.     Взаємодія    Взаємодіє з: естрогенвмісними таблетірован- ними протизаплідними засобами , антацидами, солями кальцію, магнію, заліза, холестираміном, метоксіфлу- раном, вітаміном А, антитромботичними препаратами.     Спосіб застосування    Протягом 1-3 годин до і після прийому всередину тетрацикліну не брати антациди, кальцийсодержащие добавки, препарати заліза, натрію гідрокарбонат, магнийсодержащие проносні.    Таблетовані форми препаратів тетрацикліну необхідно приймати стоячи і запивати повною склянкою води, ковтати цілими не розжовуючи, за 1 год до їди або через 2 години після їжі.     ВАЖЛИВО ЗНАТИ !!!    Ефективність дії тетрацикліну знижується при одночасному вживанні з молочними продуктами, препаратами кальцію , заліза, полімінеральними добавками.    При прийомі тетрацикліну виникає підвищена чутливість до сонячного світла, тому необхідно захищатися від сонячного світла і ламп денного світла. Реакція на сонячне світло може виникнути протягом декількох днів після припинення прийому тетрацикліну.    При лікуванні тетрацикліном не можна вживати в їжу ковбасу та інші копченості, шинку, а також овочі, вирощені з використанням нітратів і нітритів.    Препарати вісмуту     Механізм дії    Сприяють знищенню бактерії гелікобактер пілорі, утворюють захисну плівку на поверхні виразок і ерозій, перешкоджаючи тим самим впливу соляної кислоти, пепсину і ферментів. Збільшують вироблення слизу і простагландинів.     Побічні ефекти    При тривалому прийомі препаратів у високих дозах може розвинутися токсичне ушкодження центральної нервової системи.     Протипоказання    Алергічні реакції, виражені порушення функції нирок, вагітність. Препарати не призначають дітям.     Особливості застосування    Обмежені до застосування при годуванні груддю (необхідно припинити грудне вигодовування).     Взаємодія    Взаємодіють з: препаратами, що містять вісмут (вікалін, викаир, Ротер), цукрознижувальними таб- летірованнимі засобами, антитромботичними засобами, медикаментами, застосовуються для лікування подагри.     Спосіб застосування    Таблетовані форми препаратів вісмуту слід ковтати після розжовування.    Протягом 30 хв до і після прийому препарату необхідно утриматися від напоїв, твердої їжі, молока, ан- тацідних засобів.     ВАЖЛИВО ЗНАТИ !!!    Під час терапії заборонено вживати алкоголь. У період лікування не слід вживати молоко і газовані напої.     Особливі вказівки    Офарблюють кал в чорний колір, можуть викликати незначне потемніння мови.    ХАРЧУВАННЯ при виразковій хворобі     Загальні принципи харчування при виразковій хворобі наступні: - забезпечення фізіологічно повноцінним харчуванням; - Хімічне, механічне і термічне щадіння ураженого органу; - суворе дотримання режиму харчування і його рітма99.    Існують три різновиди дієти при виразковій хворобі.    Перший варіант дієти - при різкому загостренні хвороби.    Всі продукти відварюють, протирають або готують на пару.    Прийом їжі рекомендується кожні 3-4 год (5-6 разів на добу) невеликими порціями в рідкому або напіврідкому вигляді.     Супи. Слизові з круп (вівсяна, манна, рисова) з додаванням яєчно-молочної суміші, вершків, вершкового масла. Хліб і хлібобулочні вироби виключаються. Страви і гарніри з овочів виключаються.     М'ясні і рибні страви. Парові суфле (1 раз на добу) з нежирних сортів м'яса, птиці, риби, без сухожиль, фасцій і шкіри.     Страви і гарніри з круп. Рідкі протерті каші (з будь-якої крупи, крім пшоняної) 1 раз на день з додаванням молока або вершків.     Молоко, молочні продукти і страви з них. Молоко незбиране, вершки, сирне парове суфле.     Страви з яєць. Яйця некруто, парові омлети (не більше 3 яєць на день).     Жири. Вершкове масло можна додавати в готові страви.     Фрукти, ягоди, солодощі. Киселі і желе з солодких сортів ягід і фруктів, цукор, мед, солодкі і фруктові соки навпіл з водою і цукром.     Соуси, прянощі, закуски виключаються.     Напої. Відвар шипшини і пшеничних висівок.    Другий варіант дієти - при стиханні клінічної картини.    До вказаних страв додають: 75-100 г сухарів з білого хліба вищого сорту; м'ясо і рибу у вигляді котлет, кнелі, фрикадельок; супи НЕ слизові, а круп'яні, молочні, протерті.    Третій варіант дієти - після зникнення клінічної симптоматики виразкової хвороби рекомендують розширення дієти. З дієти раніше виключаються страви, що стимулюють шлункову секрецію і хімічно подразнюють слизову оболонку. Режим харчування дробовий    Всі страви готують в протертому вигляді на пару.     Хліб і хлібобулочні вироби. Хліб пшеничний (вчорашній, сухий), бісквіт, сухе печиво, 1-2 рази на тиждень обмежена кількість нездобне булочок або печених пирогів з яблуками, джемом, вареним м'ясом і яйцями.     Супи. Молочні, круп'яні, протерті. Молочні з додаванням протертих овочів (виключається капуста); молочні з подрібненою вермішеллю або домашньою локшиною; протерті овочеві (з моркви, картоплі, буряка), заправлені вершковим або рафінованим соняшниковою олією.     М'ясні і рибні продукти. Нежирні сорти м'яса і риби без сухожиль, фасцій і шкіри (яловичина, курка, кролик, судак, окунь, тріска), в основному рубані парового приготування або зварені у воді; негрубі сорти м'яса, птиці, риби, можна шматком.     Страви і гарніри з круп, макаронних виробів. Молочні протерті каші (крім пшоняної), протерті парові пудинги, відварна вермішель, дрібно нарубані макарони.     Страви і гарніри з овочів. Картопля, морква, буряк, кабачки, гарбуз у вигляді пюре, парових пудингів без скоринки.     Страви з яєць. Яйця некруто, парові омлети.     Молоко, молочні продукти і страви з них. Молоко незбиране, вершки, свіжоприготований прісний і свіжий сир заводського приготування в стравах (суфле, запіканка, ліниві вареники), сметана, кальцинований сир.     Фрукти, ягоди, солодощі. Фрукти і ягоди солодких сортів, стиглі у вареному, протертому і печеному вигляді. Солодкі ягідні соки (малиновий, полуничний) навпіл з водою. Мед, джеми, варення з солодких сортів ягід і фруктів, пастила, зефір, мармелад без ароматичних есенцій.     Соуси і прянощі. Соус молочний (бешамель), фруктові соуси. Кріп, листя петрушки (у невеликій кількості).     Закуски. Сир негострий.    Жири. Вершкове масло додавати в готові страви (не смажити). Соняшникова олія в натуральному вигляді.    Напої. Неміцний чай з молоком або вершками. Сирі овочеві (морквяний, буряковий) соки. Відвар шипшини і пшеничних висівок.    Такої дієти рекомендується дотримуватися тривалий час і перехід на більш різноманітне харчування повинен здійснюватися тільки з дозволу лікуючого врача100.    ПРОФІЛАКТИКА виразкової хвороби    Профілактика виразкової хвороби шлунка і (або) дванадцятипалої кишки в основному складається з наступних напрямків:    1. Обов'язкове проведення лікування, спрямованого на знищення бактерії гелікобактер пілорі, у пацієнтів з пухлиною лімфоїдної тканини шлунка (MALT-лімфо ма); атрофічним гастритом; станом після резекції шлунка з приводу раку; а також у осіб, які є родичами першої лінії пацієнтів з раком шлунка.    2. Обов'язкове обстеження на наявність бактерії гелікобактер пілорі та за необхідності проведення ерадикаційної терапії особам, у яких є такі захворювання: ішемічна хвороба серця; імунна тромбоцитопенія; незрозуміла залізодефіцитна анемія; недосліджена диспепсія; захворювання шлунка, що виникли в результаті прийому нестероїдних протизапальних засобів; пацієнтам з ускладненими формами ГЕРХ, а також у випадках, коли передбачається тривалий прийом нестероїдних протизапальних засобів. Можливо також проведення ерадикаційної терапії за бажанням пацієнта (після докладної консультації з лікарем) при виявленні в нього бактерії гелікобактер пілорі.    3. Проведення профілактики в осіб з немодіфіціруе- мимі факторами ризику, що особливо актуально в Росії, де переважна більшість населення інфіковано бактерією гелікобактер пілорі.    У всіх трьох групах настійно рекомендується вплив на модифікуються фактори ріска101.    Харчування    Щоб зайвий раз не «сердити» слизову оболонку шлунка, необхідно знати, які продукти підсилюють підвищене вироблення шлункового соку і механічно подразнюють слизову оболонку шлунка.    Залежно від виду харчового продукту і способу його кулінарної обробки можна оцінити ступінь його впливу на секреторну і рухову функції желудка102.     Сильні збудники секреції шлункового соку: - м'ясні та рибні бульйони, відвари грибів і овочів; - Всі смажені страви; - тушковані у власному соку м'ясо і риба; - М'ясні, рибні, грибні, томатні соуси; - Солоні і копчені м'ясо- і рибопродукти; - Солоні, мариновані та квашені овочі та фрукти; - М'ясні, рибні, овочеві консерви, особливо з томатною заливкою; - яйця, зварені круто, особливо жовток; - Житній хліб і вироби із здобного тіста; - Чорний хліб; - кислі і недостатньо стиглі ягоди і фрукти; шіф пряні овочі, прянощі (гірчиця, кориця, хрін і ін.) і приправи; - кисломолочні продукти з підвищеною кислотністю, знежирене молоко і молочна сироватка; - несвіжі і перегріті харчові жири ; - міцний чай; - кава, особливо чорний; - всі напої, що містять вуглекислоту (квас, газована вода та ін.); - Алкоголь. Слабкі збудники секреції шлункового соку: - слизові супи з крупи; - молочні супи з протертою крупою; - протерті овочеві супи на слабкому відварі овочів; - відварне рубане або протерті м'ясо і відварна риба; - пюре з відварених овочів (картопля, морква , цвітна капуста, кабачки та ін.); - зварені некруто яйця, парові омлети і збиті яєчні білки; - незбиране молоко і вершки; Ііпф свіжий некислий протертий сир, особливо прісний або кальцинований; - рідкі молочні, полувязкіе, добре розварені або протерті каші ; Ііпф хліб із пшеничного борошна вищого і першого сортів вчорашньої випічки або підсушений в духовці; Ііпф киселі, муси, желе з солодких плодів або їх соків, пюре з солодких, стиглих плодів; - лужні мінеральні води без вуглекислоти; - неміцний чай, особливо з молоком; - свіже вершкове або рафінована рослинна олія в натуральному вигляді.     Продукти, механічно подразнюють слизову оболонку желудка103: продукти з високим вмістом клітковини (табл. 3 на с. 100) і продукти, що містять грубу сполучну тканину (хрящі, шкіра птиці та риби, жилаве м'ясо).    Вважається, що вміст клітковини більше 1,5 г на 100 г їстівної частини є дуже великим, 1-1,5 г-великим; 0,6-0,9 г - помірним; 0,3-0,5 г - малим і 0,1- 0,2 г - дуже малим. Таблиця 3 Продукт      Вміст клітковини на 100 г їстівної частини Висівки пшеничні, малина, квасоля, горіхи, фініки, полуниця, урюк, вівсяна крупа , шоколад, гриби свіжі, інжир, смородина (біла, червона, чорна), журавлина, агрус, чорнослив      Більше 1,5 Гречана, перлова, ячна крупи, вівсяні пластівці «Геркулес», горох лущений, картопля, морква, капуста білокачанна, горошок зелений, баклажани, перець солодкий, гарбуз, щавель, айва, лимони, брусниця      1-1,5 Хліб житній, пшоно, цибуля зелена, огірки, буряк, томати, редис, капуста цвітна, диня, абрикоси, груші, персики, яблука, виноград, банани, мандарини 0о 0 про Хліб пшеничний з борошна другого сорту, рис, крупа пшенична, кабачки, салат, кавун, вишні, сливи, черешня ю 0о - СОО 0о Борошно пшеничне першого сорту, хліб пшеничний з борошна першого і вищого сортів, манна крупа, макарони, печиво      0,1-0,2 Необхідно дотримати розумний баланс повноцінного харчування і не кидатися в крайнощі. Правильно казав російський цар Олексій Міхайловіч104 своєму дипломатові A. JI. Ордін-Нащокіну105: «Чоловіче! Іди з миром царським середнім шляхом ». Середній шлях полягає в тому, щоб не впадати в обжерливість, яке, за словом преподобного Ніла Сінайского106, «винищує в людині все добре» 107. Можливо, тому «від хворих з виразкою дванадцятипалої кишки ми часто чуємо вираження про прояв гніву, бажанні помсти і розплати» 108.    Як впорається з цими почуттями, як свідомо утримати себе від цих емоцій?    Куріння    Необхідний категоричну відмову від цього язичницького ритуалу північноамериканських індіанців. Але і це ще не все. Якщо ви не курите, це не означає, що вас не повинна хвилювати проблема куріння. Виключно небезпечно для некурящого пасивне куріння. Чим менше буде місць для куріння, тим ефективніше буде боротьба з ним. Ще жодна людина не померла від того, що не курив. Тому методика заборон повністю себе виправдовує.    Вчені з Університету Дюка в Північній Кароліні (США) прийшли до висновку, що курці, що кинули палити до 35 років, можуть прожити таке ж довге і здорове життя, як і ті, хто взагалі ніколи не палив. Тому тільки повна відмова від куріння може принести користь. Ніякими напівзаходами тут не обійтися. Не існує безпечного куріння - «слабких» сигарет, «смачних» сигар, «нешкідливих» цигарок, «корисних» трубок.    Останнім часом як у нас, так і в європейських країнах набуло поширення куріння кальяну. Існує думка, що це безпечний ритуал. Але це далеко не так. За даними німецького Центру вивчення раку, 1:00 куріння кальяну рівносильний викурювання 100 (!) Сигарет.    Алкоголь    Особам, які не страждають певними захворюваннями, безпечним вважається прийом на добу до 30 мл (15 мл - для жінок) чистого етанолу (спирту). Це означає, що чоловікам на добу можна випити або 70-75 мл напоїв міцністю 40 градусів, або 280-300 мл вина міцністю приблизно 12 градусів, або 680-720 мл пива міцністю приблизно 5 градусів. Жінкам можна безпечно для здоров'я випити відповідно в два рази менше зазначених напоїв.    Якщо з курінням більш-менш зрозуміло, його просто необхідно виключити з нашого життя, то з алкоголем це навряд чи вдасться. Система державних заборон тут не працює. Ну а заклики дотримуватися помірності розбиваються об широту людської душі, яка так вражала Ф. М. Достоевского109.    Навіть монахам повністю не заборонялося вживання алкоголю. Ось що писав у своїх настановах отрекшимся від світу преподобний авва Ісайя110: «Якщо буде потреба, вина приймай до трьох чаш, і не порушуй цієї заповіді заради дружби» 111. До речі, на Русі за старих часів 1 чарка = 122,99 мл, тому можна сказати, що ця рада повністю збігається з рекомендаціями сучасних учених.     НА ЗАМІТКУ    При вживанні алкоголю важлива не тільки доза, але й періодичність. Якщо неможливо відмовитися від спиртного, то краще пити потроху часто, ніж багато і рідко.    Алкоголь - висококалорійний продукт: 1 г чистого алкоголю містить 7,5 ккал; для порівняння цукор - 4,1 ккал, а жир - 9,3 ккал.    Алкоголь НЕ підвищує працездатність. Він може збільшувати швидкість розумових процесів, але питання в тому, наскільки вони будуть продуктивними.    Алкоголь у великих дозах НЕ знімає негативні стреси і втому. Для цього достатньо тих доз, що рекомендовані вище. При перевищенні рекомендованих дозувань алкоголь починає діяти як наркотичний засіб і вводить питущого в наркозоподобное стан, вимикаючи в тій чи іншій мірі людини з навколишньої дійсності.

Наши партнеры

 

Перейти на Українську мовуПерейти на Русский язык