Як діагностувати хворобу по симптомах і як допомогти

Як діагностувати хворобу по симптомахЯк діагностувати хворобу по симптомах і надання першої допомоги.

Ця стаття містить відомості про найпоширеніші захворювання і їх симптомах з тих, з якими вам доводиться зіштовхуватися в житті. З деякими з них, наприклад дрібними травмами, застудою, ви можете впоратися самостійно, інші вимагають консультації лікаря або навіть термінового виклику "швидкої допомоги". Але в кожному разі знання, отримані завдяки цієї статті, дозволять вам діяти оптимальним образом й уникнути помилок, ціна яких може бути дуже висока.

У медицині існує так називане "правило золотої години". У першу годину розвитку гострого захворювання або травми правильно надана допомога приносить найбільшу користь. Іноді врятувати життя й запобігти ускладненням можна тільки протягом першої години (або навіть перших декількох хвилин захворювання). Лікаря в цей момент може не виявитися поруч, а це значить, що допомога будете робити саме ви.
Зміст статті не обмежується рекомендаціями з надання першої допомоги. Я з описати методи, за допомогою яких ви зможете розпізнати симптоми різних захворювань, методи їхньої діагностики й лікування, причому в кожній главі привів найбільш характерні приклади зі своєї практики, що ілюструють плин тієї хвороби, про яку мова йде.
Давно відомо, що якби всі сили й засоби, які зараз направляються на проведення нових досліджень, направити на ознайомлення лікарів з результатами вже наявних досліджень, користь від цього була б набагато більшою. Я думаю, що аналогічне твердження справедливо й для пацієнтів - якщо донести до населення хоча б невелику частину знань, якими володіють лікарі, надавати медичну допомогу було б значно легше. Сподіваюся, що стаття допоможе вам розібратися в симптомах і методах лікування хвороб, що полегшить спільну з лікарем роботу з повернення вам і вашим близьким здоров'я.

Головний біль
Головний біль знайомий практично кожній людині. Це одна з найбільш частих скарг у медичній практиці.
Звичайно ми ставимося до цього симптому спокійно - досить прийняти знеболюючу таблетку, і все проходить. Дійсно, у переважній більшості випадків головний біль не загрожує життя й здоров'ю.
Головний біль напруги
Найбільш частою формою головного болю є так називаний головний біль напруги. Думаю, мало хто із читачів чув такий термін. Проте на частку цього діагнозу доводиться більше 70% випадків головного болю. Вона звичайно буває тупий монотонної, що здавлює. Інтенсивність її помірна.
Іноді хворі скаржаться на відчуття стиску голови у вигляді шолома або каски. Біль розвивається поступово, рівномірно в обох половинах голови, іноді супроводжується нудотою, зниженням апетиту й хворобливістю м'язів голови й шиї.
Механізм розвитку головного болю напруги не зовсім ясний, але відомі фактори, що провокують її виникнення. Це тривога, перевтома, недолік відпочинку й сну, сколіоз хребта, наслідку травм. Уважається, що підвищена напруга м'язів голови й шиї відіграє головну роль у розвитку цього захворювання, звідси воно й одержало свою назву. З болючого приступу варіює від 30 хвилин до тижня, звичайно не перевищуючи 3-4 годин.
Приступи головного болю напруги, як правило, легко купируются анальгетиками - аспірином, парацетамолом, анальгіном. Ці ліки в терапевтичній дозі можна вживати самостійно, без призначення лікаря, особливо якщо головний біль носить звичний характер. Помятайте тільки, що препарати цієї групи погано сполучаються один з одним - збільшується ризик виникнення побічних ефектів. Якщо ви прийняли, наприклад, таблетку парацетамола й ефект виявився недостатнім, небажано додавати аспірин або анальгін. Прийміть ще одну таблетку парацетамола, це не принесе шкоди.

Мігрень
Другий по поширеності формою головного болю є відома людству з найдавніших часів мігрень. На її частку доводиться близько 15% всіх випадків. Вона проявляє себе не настільки необразливо. Приступи мігрені можуть служити причиною втрати працездатності на кілька днів. Підраховано, що якщо приступи виникають два рази на місяць (найпоширеніша періодичність), те людина губить два роки творчо активного життя.
Мігрень має кілька характерних ознак, що дозволяють відрізнити її від будь-яких інших форм головного болю. Основний клінічний прояв хвороби - інтенсивна приступообразная біль в одній половині голови, що носить пульсуючий характер, що часто супроводжується нудотою або блювотою, що підсилюється при емоційному, фізичному або розумовому навантаженні. Часто біль підсилюється від голосних звуків або яскравого світла. Приступу може передувати так називана аура, що звичайно проявляється у вигляді зорових розладів - випадання ділянки поля зору (короткочасна часткова сліпота) або появи блискаючих зиґзаґів, крапок, куль, блискавкоподібних спалахів. Рідше аура проявляє себе онімінням половини особи, мови або порушенням мови. Наприкінці аури виникає головний біль, що наростає протягом 30-90 хвилин. Загальна тривалість приступу мігрені звичайно становить близько 6 годин, варіюючи від 4 до 72 годин. Нерідко після приступу хворі почувають сонливість, що не дивно - під час приступу поспати не вдається, біль настільки сильний, що може навіть розбудити сплячої людини.
Класичний приклад опису мігрені є в статті М. Булгакова "Майстер і Маргарита". Автор - до речі, досвідчений лікар - барвисто описує нестерпні головні болі Понтія Пілата:
"Найбільше на світі прокуратор ненавидів захід рожевого масла, і все тепер передвіщало негарний день, тому що запах цей почав переслідувати прокуратора зі світанку. Прокураторові здавалося, що рожевий захід виливають кипариси й пальми в саду, що до заходу шкіри й конвою домішується проклятий рожевий струмінь". Як бачимо, аура в Понтія Пілата проявлялася нюховим розладом - йому чудився аромат рожевого масла. Потім треба опис самого болючого приступу:
"Так, немає сумнівів! Це вона, знову вона, непереможна, жахлива хвороба гемикрания, при якій болить підлогу голови,. Від її немає засобів, немає ніякого порятунку. Спробую не рухати головою"
Причини захворювання вивчені поки не повністю. Відомо, що дві третини хворих, що страждають мігренню, мали родичів з тією же недугою. Фактором, що провокує розвиток приступу, можуть бути певні види їжі, алкоголь, раптова зміна погоди, фізичне напруга, яскрава мерехтливе світло, недолік або надлишок сну, низьке зміст цукру крові (після голодування або більших навантажень), емоційні розлади, порушення менструального циклу. Звичайно "досвідчені" хворі, що страждають мігренню не один рік, знають свої індивідуальні особливості й уміють уникати провокуючих факторів.
У лікуванні болючого приступу в останні десятиліття намітилися істотні зміни. Якщо раніше застосовувалися препарати, що впливають на судинний тонус або просто знеболюючі, то із середини 90-х років розроблені ліки, здатні знімати біль, впливаючи на серотониновые рецептори, тобто впливаючи на більше глибокому рівні. Але почнемо один по одному.
Препарати знеболюючої дії іноді дозволяють домогтися непоганого ефекту. Прийом анальгіну, аспірину,парацетамола або препаратів, що містять кофеїн (аскофен, цитрамон, каффетин), нерідко знімає приступ, особливо якщо він не затягся занадто надовго. Іноді застосовуються більше сильні препарати - индометацин, диклофенак. Вони існують також у вигляді ректальних свіч.
Така лікарська форма зменшує ризик виникнення побічних явищ, пов'язаних із дратівною дією на слизувату оболонку шлунка.
Для зменшення нудоти й запобігання блювоти можна прийняти таблетки церукал або торекан. Ці ж препарати існують у вигляді ампул для внутрім'язового введення. Такий спосіб кращий при часто виникаючій блювоті, коли таблетки просто не встигають всмоктатися.
Нерідко знеболюючого ефекту можна домогтися за допомогою специфічних антимигреноз-ных препаратів на основі ріжків - эрготамина, дигидроэрготамина в краплях або аерозолю "Диги-дергот" - лікарської форми для введення в порожнину носа.
Існує препарат Вазобрал, що представляє собою комбінацію дигидроэргокриптина й кофеїну.
Це одне з найбільше часто призначуваних ліків від мігрені, але, на жаль, ефективність його невисока. Слід чітко дотримуватися інструкції по вживанню препаратів ріжків і не допускати їхнього передозування! Помятайте, що ці препарати протипоказані при стенокардії й ішемічній хворобі серця!
І нарешті, остання група. У цей час найефективнішими засобами для лікування мігрені є препарати під загальною назвою "інгібітори серотониновых рецепторів". Міжнародна назва препаратів цієї групи завжди закінчується на -триптан. До них ставляться суматриптан (имигран, амигренин), золмитриптан (зомиг) і наратриптан (нарамиг).
В У нашій країні широко розповсюджений тільки суматриптан. Досвід його застосування показує, що у випадку класичної мігрені він досить ефективний. Нерідко одна таблетка 50 мг або 1 доза спрея повністю припиняють болючий приступ, причому він однаково ефективний на будь-якій стадії приступу. Повторний прийом цього препарату можливий тільки в тому випадку, якщо біль зменшився, але не пройшла повністю, або якщо після періоду повного благополуччя біль відновився. Якщо він не подіяв зовсім, то другу дозу приймати даремно. Максимальна добова доза цього препарату: 300 мг у таблетках або 2 дози спрея по 20 мг у порожнину носа.
Мені доводилося бачити хворих, які ніколи не одержували ефекту від препаратів ріжків або звичайних знеболюючих, але випробували на собі "чарівне" дія суматриптана. Якщо ви страждаєте мігренню, спробуйте цей препарат, природно, після консультації з лікарем. Його дія може перевершити всі очікування.
Необхідно сказати кілька слів про профілактику приступів мігрені. Торкнемося тільки немедикаментозної профілактики, тому що планове призначення препаратів застосовується рідко й здійснюється тільки лікарем.
Насамперед , треба правильно організувати режим праці й відпочинку, особливо забезпечити достатній, але не надлишковий сон. Практика показує, що хворі, що пішли цій раді, завжди почувають поліпшення стану й відзначають уреже-ние виникнення приступів. Необхідно звернути увагу на запобігання стресів і конфліктних ситуацій. Безумовно, легше озвучити ця рада, чим піти йому, але ви хоча б повинні знати, що стреси є пусковим моментом для болючого приступу.
Може бути, ця інформація дозволить вам більш спокійно поставитися до складних життєвих ситуацій. Прийом гормональних протизаплідних засобів іноді провокує виникнення приступів мігрені або учащає имевшиеся раніше. Іноді, щоправда, бувають навпаки - ці препарати можуть знизити частоту й інтенсивність приступів. Понаблюдайте за собою й прийміть рішення на основі спостережень. Деякі хворі відзначають, що іноді напої і їжа провокують виникнення приступу.
До типових продуктів, що можуть викликати мігрень, відносять какао, шоколад, сир, молоко, горіхи, яйця, помідори, селера, цитрусові, алкоголь, особливо червоне вино й пиво.
Такий простий захід, як носіння солнцезащитных окулярів, іноді запобігає приступам мігрені, особливо в літню пору.

Головний біль при гіпертонічні хворобі
Нерідко доводиться чути від пацієнтів: "Знову в мене голова болить. Напевно, тиск підскочило". Більшість пацієнтів щиро вірить, що про рівень артеріального тиску (тиск) можна судити по інтенсивності головного болю. Це дуже розповсюджена омана. Спробуємо внести ясність у це питання.
Почнемо з того, що в більшості випадків підвищення тиск, гостр або хронічне, протікає бессимптомно. Так, гіпертонія може іноді бути причиною головного болю, але тільки в наступних випадках.
1.    Якщо диастолическое (нижнє) тиск різко підвищився більш, ніж на 25% від вихідного значення. Наприклад, з 70 до 100 мм рт. ст. У таких випадках головний біль звичайно проходить відразу після нормалізації тиск, особливо якщо понизити його вдалося швидко.
2.    Якщо рівень диастолического тиску становить 120 мм рт. ст. і більше. Звичайно в таких випадках головний біль з'являється ранком після сну, супроводжується нудотою й набряклістю особи, локалізується в потиличній області й з характер, що давить.
3.    При підвищенні диастолического тиску до 130-150 мм рт. ст. розвивається так називана гіпертонічна энцефалопатия. Вона також викликає головний біль. Це загрозливого життя стан зустрічається, на щастя, досить рідко.
При м'якій і помірній артеріальній гіпертензії головний біль звичайно викликаний не підвищенням тиск, а іншими захворюваннями, найчастіше , головним болем напруги.
Такі причини, як емоційне навантаження, важка фізична робота, уживання алкоголю, зміна погоди, можуть привести до виникнення головного болю напруги, а вона, у свою чергу, - викликати підвищення тиск. Таким чином, підвищення тиск звичайно є не причиною, а наслідком головного болю.
Треба пам'ятати, що головний біль не відбиває рівня тиск, тому необхідно його регулярний контроль навіть при гарному самопочутті.
Артеріальна гіпертензія, на відміну від головного болю напруги й мігрені, підвищує ризик розвитку інфаркту, інсульту й інших важких судинних захворювань.
Помилкові твердження хворих начебто такого: "Я себе погано почуваю, тому що тиск здійнявся до 130/80. Це не мій тиск, мені краще, коли 110/70".
Такі незначні коливання тиску в межах норми (нагадаємо, що нормальними вважаються цифри тиск до 140/80) не можуть бути "замічені" організмом, і погіршення самопочуття в цьому випадку звичайно викликано іншою причиною.
І ще одна рада для людей, що страждають мігренню й гіпертонічною хворобою. Не забудьте розповісти про цьому своєму лікареві . Сполучення цих хвороб часто є показанням для призначення препарату із групи бета-блокаторов.
Їхній прийом дозволяє понизити тиск й одночасно зменшити частоту приступів мігрені.

Головний біль при інсультах
Як і при гіпертонічній хворобі, головний біль при інсультах може бути не тільки наслідком судинного захворювання головного мозку. Досить часто у хворих розвивається головний біль напруги через стресову ситуацію, викликаної розвитком важкого захворювання й екстреною госпіталізацією.
Для ішемічного інсульту (гострої закупорки одного з посудин головного мозку) головний біль нехарактерний. При геморрагическом інсульті (крововиливі в мозок), навпроти, головний біль турбує практично всіх хворих, що перебувають у свідомості. Однієї з різновидів геморрагического інсульту є субарахноидальное крововилив. Про нього необхідний докладна розмова.
Субарахноидальное крововилив судинного (нетравматичного) походження звичайно є наслідком розриву аневризми внутрічерепної посудини.
Аневризми - це вроджені аномалії розвитку, що представляють собою мешкообразные розширення посудин. Вони зустрічаються в 1% населення, тобто досить часто. До моменту розриву вони себе ніяк не проявляють, і людина почуває себе повністю здоровим. Ніякі стандартні обстеження не можуть виявити в нього наявність таких аномалій. Але один раз під впливом яких-небудь несприятливих факторів (наприклад, підвищення тиск, емоційне або фізичне навантаження) відбувається розрив аневризми. Трапитися це може в будь-якому віці.
Головним симптомом, що дозволяє розпізнати це захворювання, є раптово розвинений головний біль. Підкреслимо, що розташування її може бути різним. Боліти може вся голова або окрема її ділянка, інтенсивність може бути слабкої або сильної (це буває набагато частіше), але раптовість присутня завжди. Хворі описують момент виникнення болю "начебто позаду молотком ударили по голові" або "начебто в темній кімнаті вмикали світло". Жодне інше захворювання не проявляє себе так раптово.
Один раз у складі бригади невідкладної допомоги я приїхав до 35-літнього чоловіка. Він розповів мені, що вже четвертий день у нього болить голова. Біль не дуже сильна, не заважає ходити, спати, є й навіть працювати за комп'ютером, але довго не проходить, тому й вирішив звернутися до лікаря. Огляд пацієнта не виявив ніяких симптомів, що насторожують, артеріальний тиск було нормальним. Коли я запитав про момент початку захворювання, він згадав, що занедужав раптово. Головні болі бували й раніше, але ніколи не було настільки раптової їхньої появи. Керуючись лише однією цією обставиною, я ухвалив рішення щодо госпіталізації в нейрохірургічний стаціонар. Через місяць я подзвонив родичам хворого, щоб довідатися подальшу його долю. Вони розповіли мені, що через 3 дні після госпіталізації хворої помер від повторного субарахноидального крововиливу. Діагноз підтверджений результатами патологоанатомічного розкриття.
Далеко не завжди субарахноидальные крововиливи закінчуються настільки фатально. У більшості випадків хворих вдається врятувати. У цей час широко застосовується методика клипирования аневризм (накладення затиску на ушкоджену артерію), що дозволяє продовжити життя на багато років.

Головний біль при менінгіті
Головний біль при інфекційних захворюваннях присутнє практично завжди. Вона є наслідком інтоксикації - появою в організмі токсичних речовин, пов'язаних з інфекційним процесом. Будь-яка інфекція - грип й інші ОРВИ, пневмонія, гайморит, навіть кишкові інфекції - викликає більш-менш виражений головний біль. У більшості випадків на неї не обертають особливої уваги. Але існує хвороба, при якій інтенсивний головний біль є головним симптомом. Це інфекційний менінгіт. Він звичайно розвивається при менингококковой інфекції.
Менінгіт, як правило, розвивається раптово. Раптовість не настільки яскраво виражена, як при субарахноидальном крововиливі, але все-таки хворі добре пам'ятають день і навіть година початку хвороби. Пацієнти відчувають підйом температури, головний біль і блювоту. Ці симптоми при менінгіті присутні практично завжди. Температура підвищується до 40 і більше градусів і погано піддається дії жарознижуючих препаратів. Блювота ніколи не приносить полегшення. Її важливою особливістю є відсутність попередньої нудоти. Цей симптом унікальний і не зустрічається ні при якому іншому захворюванні.
При кишкових інфекціях, гіпертонічному кризі, черепно-мозковій травмі й інших захворюваннях блювота виникає після більш-менш довго триваючої нудоти. При менінгіті ж вона може виникнути буквально на півслові, зовсім зненацька для хворого. І все-таки самим специфічним симптомом менінгіту є головний біль. Це найбільш сильний головний біль, що може випробувати людина. Всі хворі, що пережили менінгіт, розповідають, що ніколи нічого подібного їм випробовувати не доводилося. "Начебто в голові горить багаття, і туди увесь час підкидають дрова", - описував цей біль мені один з моїх пацієнтів, що пережив менінгіт.
На щастя, у своїй практиці мені не довелося часто зіштовхуватися із цим захворюванням. Новее ж кілька разів я діагностував менінгіт. Один раз глибокою ніччю я приїхав до 23-літнього пацієнта, що вызвали невідкладну допомогу у зв'язку з головним болем. Замість вітання він зустрів мене словами: "Страшно болить голова!" Одного погляду на пацієнта було досить, щоб зрозуміти, що він серйозно хворий. Особа була червоним і виражало глибоке страждання. Температура тіла була 40,5 градуса. Коли я почав вимірювати артеріальний тиск, раптово відбулася блювота, причому хворий ледь встиг відвернутися. За час огляду вона повторювалася ще два рази, причому обидва рази хворої не міг помітити її наближення. Огляд виявив різко позитивні менингеальные симптоми. Висипки на тілі не було. Хворий розповів, що протягом 2днів була підвищена температура тіла до 37,5, але він не обертав на це уваги, приймав жарознижуючі й продовжував працювати. Уночі він прокинувся від відчуття жару й головного болю, що швидко наростав від помірної до нестерпної. Спочатку він хотів дочекатися ранку, щоб викликати дільничного лікаря, але потім зрозумів, що терпіти такий біль неможливо, і викликав невідкладну допомогу.
Після введення препаратів з "менингококковой укладання" (лазикс, преднізолон, пеніцилін) самопочуття хворого покращилося, але не дуже значно. Він був госпіталізований в інфекційну лікарню імені Боткіна. Подзвонивши туди через кілька днів, я довідався, що діагноз менінгіту підтверджений аналізами крові й, головним чином, результатами люмбальной пункції (узяття спинномозкової рідини на аналіз), що виявила наявність гноячи й інші характерні для менінгіту зміни. На тлі лікування стан пацієнта покращилося. Подальша його доля мені невідома.
Ситуація, коли хворої за 2-3 дня до розвитку менінгіту відчуває підйом температури, зустрічається досить часто. Це пов'язане з тим, що менинго-кокковая інфекція іноді протікає, маскуючись під звичайну застуду. У більшості випадків хворі видужують, навіть не підозрюючи, що могли занедужати набагато більш важко. Але іноді в ослаблених пацієнтів така "застуда" раптово переходить у менінгіт.
Про методи лікування, думаю, розмова зайва. Лікування таких хворих здійснюється тільки в інфекційних лікарнях, причому навіть там допомогти вдається далеко не всім. Смертність при цьому захворюванні залишається дуже високої. "Менинго-кокковая укладання", що оснащуються бригади швидкої й невідкладної допомоги, потрібна для того, щоб мати можливість якнайшвидше почати введення антибіотиків таким пацієнтам. Зволікання навіть в одна година (а звичайно приблизно стільки часу потрібно для доставки хворих у стаціонар в умовах Санкт-Петербурга) уважається неприйнятним. Тому необхідно пам'ятати, що при підозрі на менінгіт необхідно в можливо ранній термін викликати бригаду швидкої або невідкладної допомоги. Затримка може коштувати життя.

РЕЗЮМЕ

- Головний біль напруги - найбільше що часто зустрічається її форма (більше 70% випадків). Це тупа, монотонна, що здавлює, помірковано інтенсивний біль. Розвивається рівномірно в обох половинах голови. Її причиною є напруга м'язів голови й шиї. Лікування - анальгетики (анальгін, аспірин, парацетамол). Прогноз гарний - Мігрень - різновид головного болю, для якої характерні однобічність, що пульсує характер, посилення від фізичного, емоційного навантаження, голосних світлових або звукових подразників. Іноді є присутнім мигренозная аура
- зорові розлади або оніміння частин тіла безпосередньо перед приступом. Лікується анальгетиками, препаратами ріжків і препаратами із групи триптанов. Найпоширенішим у країні є суматрип-тан - амигренин, имигран. Для боротьби з нудотою й блювотою застосовуються церукал і торекан у таблетках або ампулах.
- Головний біль при гіпертонічній хворобі виникає рідко й зв'язана звичайно з різким підвищенням диастолического (нижнього) тиску. Відсутність головного болю не є ознакою нормального тиску. Знижувати тиск необхідно, навіть якщо самопочуття гарне. При сполученні гіпертонічної хвороби й мігрені препарати із групи бета-блокаторов найбільш кращі
- Головний біль характерний для геморрагических і нехарактерна для ішемічних інсультів. При субарахноидальном крововиливі (різновид геморрагического інсульту, пов'язана з уродженою аномалією посудин) найбільш важливим симптомом є раптово виниклий головний біль - Відмітним симптомом головного болю при інфекційному менінгіті є її надзвичайно сильна виразність. Сильніше, ніж при менінгіті, голова боліти не може! Біль завжди супроводжується високою температурою, лихоманкою й блювотою без попередньої нудоти, що не приносить полегшення. Поява таких привід^-привід-повід-симптом-привід для термінової госпіталізації в інфекційний стаціонар. Прогноз залежить від того, наскільки рано надана допомога

Розділ 2
Запаморочення

Перш ніж почати розмова про запаморочення, необхідно визначити, що ж це таке. Під цим терміном лікарі й пацієнти нерідко розуміють різні речі, що створює труднощі в постановці діагнозу. Запаморочення - це ілюзія власного руху або руху навколишніх предметів, частіше у вигляді обертання. Воно буває фізіологічне й патологічне. Фізіологічне запаморочення знайомо будь-якому читачеві. Воно виникає при незвичних рухах голови, русі на хитному судні, хитанні на гойдалці, а в особливо чутливих навіть при погляді на обертові предмети. Сприйнятливість до таких впливів у всіх людей різна.
Знаменитий льотчик Валерій Чкалов мав феноменальну стійкість до впливів, що викликають запаморочення. По спогадах його близьких, він міг устати посередині кімнати, піднявши голову особою нагору, повернутися 12разів навколо своєї осі, потім опустити голову й спокійно вийти у двері.
Не намагайтеся це повторити! Звичайно перша частина цієї вправи дається легко. Але після 12 поворотів людин опускає голову й падає, як неживий предмет, - так сильно розбудовується система рівноваги. Запаморочення буде зберігатися ще довго.
Патологічне запаморочення - це хворобливий стан, що виникає при поразці відділів головного мозку, відповідальних за рівновагу, або, рідше, у випадку захворювання лабіринту головного мозку.
У цій главі ми не будемо стосуватися рідких причин виникнення патологічного запаморочення. Розберемо тільки одне, але зате найпоширеніше захворювання, що обумовлене різними факторами, об'єднаними в поняття вертебро-бази-лярная недостатність.
Наш головний мозок забезпечується кров'ю з 4 артерій - 2 сонних артерій й 2 хребетних. Хребетні артерії проходять у кістковому каналі, утвореному шийними хребцями, і доставляють кров до задніх відділів мозку, де перебуває мозочок і стовбур - структури, відповідальні за рівновагу. Атеросклероз цих посудин, на щастя, зустрічаються відносно рідко, але остеохондроз може порушувати кровоток по хребетних артеріях практично в будь-якої дорослої людини. Друга причина, що зустрічається рідше, але не настільки, щоб цим зневажити, - аномалії розвитку, і насамперед , це аномалія Киммерле (окостеніння зв'язування, у результаті чого порушується нормальний кровоток на виході з кісткового каналу). Ці причини приводять до спазму, а потім, у міру прогресування патологічного процесу, до сдавлению хребетних артерій, що викликає характерну симптоматику.
Отже, головні симптоми вертебро-базилярной недостатності - це запаморочення, що супроводжується нудотою й блювотою. Відчуття нагадують ті, які виникають при заколисуванні. Як правило, ранком, після тривалого сну, особливо в нерухомому положенні, раптово виникає приступ запаморочення. Хворим здається, що предмети обертаються навколо них, будь-який рух погіршує самопочуття. Відносне полегшення наступає тільки в умовах повної нерухомості із закритими очами. При спробі встати на ноги стан погіршується, аж до падіння. Запаморочення супроводжується з, слинотечею, блювотою, що приносить короткочасне полегшення. Нерідко хворих із шум у вухах різних тональностей - від писку до ревіння. Приступ триває від декількох хвилин до декількох доби, частіше тривалість його невелика.
Одна з моїх пацієнток уперше відчула симптоми вертебро-базилярной недостатності в Єгипті, куди вона приїхала у відпустку.
Вона купалася в море, голова в цей час перебувала в закинутому положенні. Незабаром виник найсильніший приступ запаморочення, що супроводжувався нудотою, блювотою. Артеріальний тиск підвищився до 180/100, хоча раніше гіпертонічною хворобою пацієнтка не страждала. Хвора була госпіталізована в місцеву лікарню, звідки виписана ввечері того ж дня в задовільному стані.
Пізніше, при обстеженні в Санкт-Петербурзі, виявлені ознаки остеохондрозу шийного відділу з вираженим порушенням кровотока по хребетних артеріях. На тлі лікування стан пацієнтки залишається задовільним, тиск більше не підвищувався, незважаючи на те що засобу для його зниження не були призначені - в умовах що нормализовались кровотока показань для їхнього призначення ні, тиск і так нормальне.
Не завжди приступи протікають настільки важко. У більшості випадків запаморочення турбує не так сильно, не супроводжується нудотою й блювотою, і пацієнти можуть до нього навіть звикнути й сприймати як щось неприємне, але неминуче. Так може тривати роки й навіть десятиліття. До такого постійного запаморочення можуть приєднуватися приступи затуманивания зору, порушення мови й ковтання, що служить більше грізним симптомом і може бути провісником інсульту. Найбільш достовірним провісником інсульту є так називані дроп-атаки - раптові падіння пацієнтів, що не супроводжуються втратою свідомості й появою провісників.
Один з моїх пацієнтів надійшов у відділення реанімації у вкрай важкому стані із симптомами стовбурного інсульту (найбільш важкого прояву вертебро-базилярной недостатності ). Родичі розповіли, що протягом тижня до надходження він двічі падав без яких-небудь видимих причин. Наприклад, за день до інсульту він повертався додому з магазина, нажав на кнопку дзвінка у квартиру, після чого впав. Коли відкрили двері, він уже піднімався на ноги. Причину падіння назвати утруднився - "просто впав, і всі".
Діагностика вертебро-базилярной недостатності здійснюється неврологом. У більшості випадків скарги пацієнтів настільки характерні, що діагноз вдається поставити після бесіди з ними. При огляді виявляється порушення рухливості в шийному відділі хребта, нерівність постави й скривлення шийного відділу хребта.
Часто виявляється істотне розходження в цифрах артеріального тиску при вимірі його на різних руках. Це пов'язане з тим, що при звуженні хребетної артерії з однієї зі сторін кров з більшою силою спрямовується в підключичну, а потім і плечову артерію з тієї ж сторони.
Це легко зрозуміти, якщо уявити собі наступну картину: ріка розділяється на два рукава (у нашому випадку ріка - кровоносна посудина, що розділяється на хребетну артерію, що несе кров у головний мозок, і підключичною, постачальною кров'ю руку). При частковому перекритті одного з них швидкість, а виходить, і тиск потоку, буде більше в тім, що залишився неперекритим. До речі, через це ж у хворих зі звуженням хребетної артерії може виникати підвищення артеріального тиску. Недолік кровотока в хребетній артерії організм намагається компенсувати системним підвищенням тиску. Звідси висновок: знижуючи тиск, але не поліпшуючи порушений кровоток, ми не приносимо користь. При гіпертонічних кризах на тлі вертебро-базилярной недостатності треба вводити засобу, що поліпшують місцевий кровоток, розмова про це буде спереду.
Інструментальні методи діагностики - це допплерография посудин шиї й голови, рентгенівське дослідження шийного відділу у двох проекціях (іноді це допомагає виявити аномалію Киммер-лі - у цієї патології дуже характерні рентгенологічні ознаки!), а в складних випадках - резонансна-магнітно-резонансна томографія із судинною програмою, що дозволяє побачити уражені посудини. Лікування вертебро-базилярной недостатності ділиться на екстрене й планове. При виникненні гострого приступу запаморочення звичайно вводяться препарати, що поліпшують мозковий кровоток: эуфиллин, кавинтон, а також препарати, що сприяють зменшенню нудоти й блювоти. Для цієї мети використаються як противо-рвотные - торекан, церукал, так і заспокійливі препарати - реланиум, феназепам й інших.

Із при приступі запаморочення, якщо у вас була диагностирована вертебро-базилярная недостатність, містить у собі наступні пункти.
1.    Заспокоїтися, сісти або лягти. Намагатися менше рухатися - це зі стан.
2.    Прийняти під мову одну таблетку циннаризи-на або кавинтона.
3.    Випити 40 краплі корвалола або валокордину. При завзятій блювоті прийміть одну таблетку феназепама під мову. Ці препарати зменшують нудоту й блювоту.
4. Виміряйте артеріальний тиск на обох руках. У випадку його серйозного підвищення прийміть під мову коринфар або нормодипин. Ці препарати відносно безпечно знижують тиск при гострому приступі запаморочення.
Природно, при виникненні запаморочення вперше або при збереженні його, незважаючи на вжиті заходи, необхідний виклик "швидкої допомоги".
Схема лікування, що тут наведена, є умовною (можливі внесення індивідуальних змін) і може використатися, тільки якщо діагноз відомий, а приступи бували й раніше. У крайньому випадку можна користуватися цією схемою, якщо виклик лікаря з якоїсь причини неможливий.
Один з моїх пацієнтів, що страждає вертеб-ро-базилярной недостатністю, постійно носить із собою циннаризин. Необхідності в прийомі інших препаратів немає. Він працює артистом, і до того, як він почав використати в екстрених випадках циннаризин, у нього були думки про вихід на пенсію - кілька разів він не міг виходити на сцену через запаморочення. Протягом останніх чотирьох років цієї проблеми не існує - навіть якщо приступ виникає на роботі, його вдається швидко зняти прийомом одного препарату.
Планове лікування вертебро-базилярной недостатності містить у собі препарати, що поліпшують мозковий кровоток. Для цього призначають кавинтон, циннаризин, трентал - препарати, що розширюють дрібні посудини. Доповненням до них можуть служити метаболические препарати - ноотропил, препарати гингко билоба, предуктал. Іноді ефективно курсове введення церебролизина, инстенона, глиатилли-на й інших препаратів. Може допомогти гомеопатичний препарат вертигохель. Із профілактичних мір рекомендується використати ортопедичні подушки, що перешкоджають неправильному положенню голови під час сну, обмеження носіння ваг (нерідко погіршення стану виникають після носіння важких сумок, особливо в одній руці!). Призначаються комплекси лікувальної фізкультури, які ефективні тільки при їхньому регулярному застосуванні.
Зразковий комплекс вправ
Надавите чолом на долоню й напружте м'яза шиї. Вправу виконаєте 3 рази по 7 секунд. Потім на долоню надавите потилицею також 3 рази по 7 секунд.
Напружуючи м'яза шиї, надавите лівою скронею на ліву долоню (3 рази по 7 секунд), а потім правою скронею надавите на праву долоню (3 рази по 7 секунд).
Голову злегка закиньте назад. Переборюючи опір напружених м'язів шиї, пригорніть підборіддя до яремної ямки. Виконаєте вправу не менш 5 разів. Голову й плечі тримаєте прямо. Повільно поверніть голову максимально вправо (5 разів). Стільки ж раз виконаєте рух уліво. Підборіддя опустите до шиї. Поверніть голову спочатку 5 разів вправо, а потім 5 разів уліво. Голову закиньте назад. Постарайтеся торкнутися правим вухом правого плеча (5 разів). Виконаєте цей же рух, намагаючись лівим вухом торкнутися лівого плеча (5 разів).
Цей комплекс вправ необхідно обговорити з лікарем . При погіршенні стану на тлі початку їхнього виконання (а таке трапляється не так рідко) необхідно переглянути комплекс вправ, але зовсім відмовлятися від них не можна.
Окремої розмови заслуговує комір Шанца. Це пристосування, що використається в різних цілях. За допомогою твердого різновиду цього коміра фіксується шийний відділ хребта у випадку одержання різних травм. Еластичний комір Шанца служить для розвантаження м'язово-зв'язкового апарата шиї за рахунок легені вытяжения.
Це найбільш безпечний і простий шлях лікування шийного остеохондрозу, до того ж досить ефективний при правильному його застосуванні. Найбільшою популярністю користується еластична модель цього пристрою, що являє собою смугу пінополіуретану, обгорнену бавовняною тканиною й постачену липучками для зміцнення на шиї. Значно більше дорогою, але більше зручним різновидом є надувна модель. Звичайне носіння цього коміра починається з 4-5 сеансів у день по 5 хвилин. При гарної переносимости тривалість поступово збільшують до 3-4 годин на день. У цьому комірі в жодному разі не можна спати! Украй небажано тривале носіння цього пристосування в перші дні використання, навіть якщо короткі процедури ви переносите добре. Це може привести до погіршення стану й до необґрунтованої відмови від настільки діючого методу лікування. Багаторічний досвід застосування еластичного коміра Шанца дає мені можливість сказати, що він дуже добре допомагає у випадках шийного остеохондрозу, дозволяючи зменшити болю в шийному відділі хребта, запаморочення й інші симптоми, але тільки в тих випадках, коли пацієнти завзято й щодня повторюють сеанси його використання.
Одне-дворазові епізоди носіння коміра можуть допомогти зняти біль, але про якийсь тривалий ефект може йти мова при використанні його не менш чим півроку.
Завершуючи розмову про вертебро-базилярной недостатності, хочу нагадати, що симптоми цього захворювання в тім або іншому ступені зустрічається в багатьох людей, і якщо вам поставлений такий діагноз, лякатися не треба. Правильне лікування гострих приступів і заходу для їхньої профілактики в меж-приступный період, які описані в цій главі, дозволять вам пристосуватися до цього стану, щоб воно не доставляло більших неприємностей. Помятайте, що це захворювання має хвилеподібний плин, і за важким періодом обов'язково піде поліпшення.

РЕЗЮМЕ

- Вертебро-базилярная недостатність - захворювання, що є наслідком остеохондрозу шийного відділу хребта або аномалій розвитку - Симптоми вертебро-базилярной недостатності - запаморочення, що може супроводжуватися нудотою, блювотою, шумом у вухах, відчуттям заколисування
- Провісниками інсульту при цьому захворюванні є затуманивание зору, порушення мови й ковтання, раптові падіння без втрати свідомості. Це приводи для термінового обігу кврачу.
- Лікування гострого приступу запаморочення й нудоти - циннаризин; корвалол або феназепам; зниження тиску у випадку його підвищення
- Планове лікування вертебро-базилярной недостатності крім лікарських засобів включає лікувальну фізкультуру й носіння коміра Шанца. Ефективність цих методів висока тільки при регулярному їх застосуванні

 

Розділ 3 Інсульт
Інсульт - це захворювання, що розвилося в результаті гострого припинення кровотока по одній з артерій, що постачають кров'ю головний мозок.
Існує два різновиди цього захворювання. Геморрагический інсульт є наслідком розриву внутрімозкової посудини й проникнення крові в речовину мозку. Ішемічний інсульт - це гостра закупорка мозкової посудини, викликана або влученням у нього тромбу по судинному руслу з порожнин серця (звичайно це буває при миготливій аритмії), або утворенням тромбу в самій посудині. Докладніше про причини утворення внутрісудинного тромбу можна прочитати в главі, присвяченої атеросклерозу. У ній же розглянуті основні фактори ризику цього захворювання.
Геморрагический інсульт, як правило, виникає раптово на тлі гіпертонічного кризу, коли артеріальний тиск підвищується набагато вище норми. Іноді до цього захворювання приводять сильне хвилювання, конфліктна ситуація або більші фізичні зусилля. Хворі скаржаться на раптово виниклий сильний головний біль, особу при цьому звичайно червоніє й може придбати синюшне фарбування. Іноді виникає нудота або блювота, мова стає невиразної, з'являється асиметрія особи. Дуже незабаром наступає втрата свідомості, потім порушення подиху - воно стає глибоким і неритмічним.
Я добре запам'ятав одну з перших пацієнток, який я поставили діагноз геморрагический інсульт. У той вечір вона дуже розсердилася на 10-літнього онука, що погано виконав шкільне домашнє завдання. Вона голосно й емоційно кричала на нього й раптом промурмотала, що їй недобре й дуже болить голова, після чого лягла на диван і знепритомніла . Переляканий онук подзвонив на роботу мамі, а вона відразу ж викликала невідкладну допомогу. До моменту мого огляду стан хворий було вкрай важким. Хвора лежала на дивані без свідомості. Артеріальний тиск перевищував можливості виміру стандартним тонометром, систолическое тиск було більше 300, диастолическое 1 70. Особа була червоне, з відтінком синюшності. Неритмічність подиху свідчила про важку поразку мозку. У легенях вислухувався хрипкий подих, що, імовірно, було наслідком влучення блювотних мас у бронхи. Дочка пацієнтки розповіла мені, що хвора практично ніколи не вимірювала тиск, але знала, що воно рідко опускалося нижче 220/110. Ліків вона не приймала, тому що почувала себе непогано, і навіть продовжувала працювати, незважаючи на пенсійний вік.
Я госпіталізував хвору у відділення реанімації, але її життя не врятували, до кінця наступного дня вона померла. Цей випадок запам'ятався мені ще й тому, що я бачив, як важко переносив сформовану ситуацію онук пацієнтки. У його розумінні він з'явився причиною захворювання бабусі, адже саме його погане поводження послужило поштовхом до гіпертонічного кризу, що закончились інсультом.
У дійсності нелеченная гіпертонічна хвороба, і тільки вона, з'явилася причиною захворювання. На жаль, пояснити це родичам пацієнтки мені тоді не вдалося.
Лікування геморрагического інсульту здійснюється тільки в стаціонарі. Дії родичів мало що можуть змінити в плині захворювання. З появою його симптомів треба укласти хворого на бік, щоб блювотні маси не попадали в дихальні шляхи, і терміново викликати швидку або невідкладну допомогу. Більше ви нічим допомогти хворому не можете. У лікарні проводиться обстеження, і, якщо діагноз підтверджується, лікування проводиться за участю нейрохірурга. Оперативне видалення крові з порожнини черепа, якщо це технічно можливо, іноді дозволяє врятувати життя пацієнтів, але, на жаль, прогноз у більшості випадків геморрагического інсульту залишається поганим. Якщо операція не показана, здійснюється лікування за допомогою засобів, що поліпшують обмін речовин головного мозку, препаратів, що зупиняють кровотечу, здійснюються заходи щодо відходу за хворим з метою профілактики інфекційних й інших ускладнень.
Ішемічний інсульт звичайно протікає менш важко, і прогноз при ньому відносно сприятливий. Взагалі, якщо говорити про прогноз при інсульті, треба відзначити одну важливу особливість. 90% прогнозу при цьому захворюванні визначається його вагою, і тільки 10% - лікуванням. Інакше кажучи, навіть при самому правильному й своєчасному наданні допомоги хворому ми мало що можемо змінити. Отже, треба приймати всі міри для запобігання виникнення цього захворювання. Допоможе нам у цьому знання симптомів, які можуть передувати розвитку інсульту й станів, при якому інсульт виникає з високою частотою.
Отже, головними факторами ризику інсульту є:
1. Миготлива аритмія. Хворі постійною формою цього різновиду порушення ритму в 10 разів більше ризикують занедужати інсультом, чим люди із синусовым ритмом. Докладно про миготливу аритмію можна прочитати у відповідній главі цієї статті.
Недавно в нашу лікарню надійшов 66-літній пацієнт із повторним інсультом. Його дружина розповіла мені, що 16 років тому в нього вперше в житті виник приступ миготливої аритмії. Не звернувши на нього уваги, хворий продовжував ходити на роботу, тому що він займав відповідальний пост, а передати керівництво підприємством було комусь. До того ж через три-чотири днів після початку приступу хворий взагалі перестав відчувати неритмічність серцебиття й подумав, що захворювання пройшло саме.
Через 7-8 днів після виникнення приступу (який, звичайно ж, не пройшов, миготлива аритмія сама звичайно не проходить!) на роботі він раптово відчув неможливість управляти правою рукою й ногою, пропала мова, з'явилася асиметрія особи. Після госпіталізації функція правих кінцівок і мова майже не відновилися, хворий міг говорити тільки найпростіші слова - так, ні, і небагато рухати правим плечем. Вчасно не купейний приступ миготливої аритмії перетворив відносно молодої й активної людини в лежачого інваліда на багато років.
2.    Гіпертонічна хвороба. Нормалізація тиску - головний фактор профілактики атеросклерозу, а отже, інсульту, інфаркту й інших судинних захворювань.
3.    Паління. Курящі люди в 2 рази частіше хворіють на інсульт. Через 5 років після відмови від паління ризик знижується до рівня некурящої людини.
4.    Цукровий діабет. Нормалізація цукру крові знижує ризик судинних катастроф (а виходить, і інсульту) до рівня людини того ж віку, що не страждає діабетом.
5.    Попередні інфаркти й інсульти також збільшують ризик виникнення цього захворювання.
У деяких випадках ішемічному інсульту може передувати так називане минуще порушення мозкового кровообігу - стан, схоже на інсульт, але подвергшееся повній зворотній динаміці протягом 24 годин. Його симптоми:
1)    слабість або незручність у руці або нозі;
2)    короткочасне порушення мови;
3)    оніміння половини губи, мови, однієї руки;
4)    втрата зору, різке запаморочення, двоїння предметів;
5)    нестійкість при ходьбі.
Поява цих або подібних симптомів - привід для термінового виклику лікаря, що, оцінивши їхню значимість, призначить лікування, що дозволяє іноді запобігти розвитку інсульту. Не обов'язково вони з'являються всі разом. Досить лише одного з них.
Близько 5 років тому в нашу лікарню надійшов пацієнт із минущим порушенням мозкового кровообігу. За кілька годин до надходження в нього раптово пропала мова - хворої міг вимовляти лише нечленороздільні звуки. До моменту огляду у відділенні реанімації мова відновилася майже повністю, зберігалася лише невелика шепелявість. До ранку мова повністю відновилася.
На тлі лікування стан хворого залишалося стабільним, воно виписано додому здоровим. Спостереження триває, небезпечні симптоми на тлі проведеного лікування не відновлялися жодного разу.
Не завжди ішемічний інсульт протікає із провісниками. Досить часто, особливо при "эмболических" інсультах, що виникають як ускладнення миготливої аритмії, захворювання починається раптово. У цих випадках його симптоми такі:
1)    раптова слабість у руці й/або нозі однієї половини тіла;
2)    несподіване утруднення при вимовлянні й/або розумінні мови;
3)    поява асиметрії особи - опускання кута рота, згладжування носогубной складки на одній стороні;
4)    раптове різке погіршення зору;
5)    раптове порушення координації рухів.
Поява хоча б одного із цих симптомів є приводом для термінового виклику бригади швидкої допомоги. У випадку ішемічного інсульту правильні дії родичів можуть істотно змінити хід захворювання. При несвідомому стані хворого варто виконати ті ж дії, що й при геморрагическом інсульті: укласти хворого на бік і стежити, щоб блювотні маси не попадали в дихальні шляхи. Відсутність свідомості не дозволить виконати інші міри, до того ж важкий ішемічний інсульт складно відрізнити від геморрагического.
Зовсім інша ситуація, якщо хворий перебуває у свідомості й скаржиться, наприклад, тільки на раптово виниклу слабість у руці й нозі. У цьому випадку ми можемо вплинути на плин захворювання за допомогою ліків. Поки до вас їде бригада швидкої або невідкладної допомоги, а викликати її треба в першу чергу, треба виміряти хворому тиск. Якщо бригада повинна приїхати в найближчі 30-60 хвилин, самостійно знижувати тиск недоцільно. Це може привести до погіршення стану, підсиливши ішемію мозку при його різкому зниженні. Якщо очікування затягується на більший строк (орієнтовний час прибуття можна уточнити в диспетчера), то для зниження тиску можна застосувати не дуже швидко й різко діючі засоби, наприклад ренитек, коринфар. Тільки у випадку дуже високого тиску - до 200/100 і вище, а особливо якщо бригаду прийде чекати кілька годин, допустимо прийом препаратів групи клофели-на. Щонайкраще для цієї мети підходить фи-зиотенз.
Застосування заспокійливих засобів не дуже бажано, тому що може утруднити діагностику. Не завжди лікар зможе зрозуміти, зв'язана загальмованість пацієнта із прогресуванням симптоматики інсульту або з дією заспокійливих засобів. Все-таки , якщо пацієнт перебуває в збудженому стані, допустимо прийом 15-20 крапель корвалола або валокордину. Більшу допомогу в лікуванні можуть зробити засоби, що поліпшують обмін речовин головного мозку. Застосування їх безпечно, а користь очевидна, і іноді їхній ефект проявляється буквально відразу після прийому. Насамперед , це гліцин. З появою симптомів інсульту його дають по 2 таблетки під мову.
Один раз я спостерігав пацієнтку, що переносила ішемічний інсульт. З родинних обставин вона не була госпіталізована й проходила лікування під спостереженням невролога поліклініки. Серед інших препаратів був призначений гліцин по 2 таблетки 5 разів у день. Я зауважував, що відразу після його прийому у хворої ненадовго відновлюється мова. Цей ефект робив на мене незабутнє враження. З тих пор я часто давав цей препарат у гострій стадії інсульту й нерідко спостерігав подібні позитивні зміни в стані хворих.
Другим препаратом із цієї групи є це-ребролизин. Незважаючи на те що багато неврологів беруть під сумнів користь цього препарату при інсульті, він як і раніше широко застосовується в медичній практиці, і ефект від його введення може виявитися досить швидко. Мені неодноразово доводилося бачити, як додавання цього препарату до лікування міняло хід захворювання в кращу сторону.
Ніж раніше уведений церебролизин, тим більшу користь він принесе хворому. Він не входить в оснащення бригад швидкої допомоги у зв'язку з високою вартістю, тому бажано мати його будинку. Якщо він у вас є, то можна запитати в лікаря бригади, що приїхала, немає чи необхідності в цьому випадку ввести церебролизин. Самостійно вводити його не можна.
Помятайте, що внутрім'язове введення цього препарату абсолютно даремно.
Госпіталізація при ішемічному інсульті переслідує наступні основні мети
1.    Постановка точного діагнозу. Ішемічний інсульт необхідно відрізнити від ряду інших захворювань - геморрагического інсульту, пухлини головного мозку, черепно-мозкової травми. Нерідко симптоми черепно-мозкової травми в людей похилого віку проявляються через багато днів після одержання травми, коли сам факт її одержання давно забутий.
2.    Введення лікарських засобів. Більшість ліків, які призначаються при інсульті, діють недовго, отже, їхнє введення повинне здійснюватися кілька разів у день. Удома організувати 2-3-кратне введення ліків досить складно.
3.    Динамічне спостереження. Щоденні огляди лікаря дозволяють оцінити ефективність лікування й розпізнати можливі ускладнення.
4.    Організація реабілітації в максимально ранній термін. З перших днів лікування хворі займаються лікувальною фізкультурою під керівництвом інструктора. Треба відзначити, що при ішемічному інсульті помірна фізична активність корисна навіть на самих ранніх стадіях захворювання. Досвід показує, що рання активізація хворих не веде до рецидиву інсульту. До того ж, рухова активність дозволяє уникнути виникнення пролежнів, тромбофлебіту й пневмонії.
5.    У важких випадках ішемічного інсульту організувати правильне харчування можна тільки в умовах стаціонару. Якщо хворий втратив можливість ковтати, ставиться шлунковий зонд, по якому вводиться живильна суміш (звичайно "Нутризон").
Прогноз при інсульті багато в чому залежить від того, як пройшли перші три тижні захворювання. Якщо симптоми інсульту пішли, то прогноз сприятливий і хворої може повернутися до звичного способу життя. Якщо до 21-му дня захворювання симптоми зберігаються, то видужання не буде швидким. Це значить, що частина нервових кліток безповоротно загинула, і відновлення буде відбуватися за рахунок кліток, розташованих навколо вогнища поразки, що може зайняти багато часу. При важких інсультах порушення деяких функцій залишається на все життя.

РЕЗЮМЕ

- Інсульт може бути викликаний розривом одного із внутрімозкових посудин або гострої його закупоркою - Розрив внутрімозкової посудини, або геморрагический інсульт, протікає важче, чим ішемічний. Головні його симптоми: раптово виниклий головний біль, почервоніння особи, втрата свідомості. З появою цих симптомів треба викликати "швидку допомогу", хворого укласти на бік і не допустити влучення блювотних мас у дихальні шляхи - Закупорка мозкової посудини, або ішемічний інсульт, має більше сприятливий прогноз. Його симптоми - раптово виникла слабість у руці й/або нозі однієї половини тіла, порушення мови, асиметрія особи, порушення зору, порушення координації рухів. До приїзду лікаря треба виміряти тиск, дати під мову 2 таблетки гліцину, а у випадку дуже високого підйому артеріального тиску вжити заходів по його зниженню - добре, якщо вдома є церебролизин, його своєчасне введення може поліпшити прогноз при інсульті
- Минуще порушення мозкового кровообігу - провісник інсульту. Вчасно надана допомога при цьому захворюванні допоможе уникнути інсульту
- Лікування інсульту в стаціонарі володіє рядом переваг, що поліпшують прогноз

Розділ 4
Черепно-мозкова травма

Черепно-мозкова травма - це механічне ушкодження черепа й головного мозку, а також мозкових оболонок і посудин. На жаль, цей вид травми зустрічається досить часто. У середньому 1 чоловік з 250 одержує таку травму щороку . Переважно страждають діти й молоді люди. Це легко з'ясовно. Маленькі діти, залишені без догляду, падають із ліжок або просто з висоти свого росту, не маючи достатню координацію рухів. А молоді люди частіше займаються спортом, вступають у бійки, стають жертвою автокатастроф.
Класифікація цього виду травм створена французьким хірургом Жаном-Луи Пти (1674-1750) і дотепер залишається незмінної. Ще в XVІІІ столітті він запропонував ділити черепно-мозкові травми на струс, Забій і Здавлення головного мозку.
Струс головного мозку
Струс головного мозку розвивається при дії на череп значної сили в результаті удару по ньому яким-небудь предметом або забитим місцем його під час падіння. Це найбільш легкий вид травми, але, проте , що викликає порушення функції мозку. Як правило, більшість симптомів, що виникають після струсу, проходять протягом декількох доби. Першим лікарем, що описав струс головного мозку, був італійський хірург Гвидо Ланфранчи. В 1290 році він писав, що симптоми, що виникли внаслідок струшування мозку, можуть зникнути самостійно й не вимагають оперативного втручання.
Існує три найбільш характерні симптоми, що дозволяють відрізнити струс головного мозку від травми, що не викликала ніяких наслідків.
1.    Короткочасна (секунди, іноді хвилини) втрата свідомості відразу після травми.
2.    Ретроградна амнезія - втрата пам'яті на події, безпосередньо попередній травмі. Ніж більше тривалий період випав з пам'яті, тим серйозніше травма.
3.    Блювота, звичайно однократна.
До менш специфічних симптомів ставляться нудота, запаморочення, головний біль, слабість, розбитість, утруднення розумової діяльності. При струсі головного мозку не виникає ніяких ознак, які ми могли б побачити на рентгенівських знімках і навіть при більше точних методах дослідження, таких як комп'ютерна томографія або магнітно-резонансна томографія. Тому у випадку сумніву в діагнозі завжди краще перестрахуватися й уважати, що струс все-таки відбувся.
Один раз мені подзвонила стривожена пацієнтка. Її маленька дитина впала з пеленального
столика. У перші кілька секунд, що здалися їй годинниками, він не подавав ознак життя, потім заплакав. Блювоти не було, інші симптоми через дитячий вік оцінити було не можна. Рекомендовано термінову госпіталізацію. Після обстеження в лікарні ніяких даних, що свідчать про важку поразку мозку, отримано не було. Дитина почувала себе добре й був виписаний через 5 днів з діагнозом "струс головного мозку".
При підозрі на струс головного мозку обов'язково термінове звертання до лікаря. Бажано викликати "швидку допомогу". У момент одержання травми ніколи не можна сказати, чи обмежиться все струсом мозку або наслідку більше серйозні. Зміст госпіталізації полягає в обстеженні й постійному спостереженні.
У лікарню був доставлений пацієнт, що, прокинувшись ранком, подивився на годинники й вирішив знову лягти в постіль. Відкинувшись назад, він ударився потилицею об спинку ліжка. Не звернувши уваги на цю "дріб'язок", хворий весь день провів як звичайно, незважаючи на нудоту й наростаючий головний біль. Лише ввечері він був госпіталізований. На комп'ютерній томографії виявлені ознаки внутрічерепної гематоми (самої небезпечної форми закритої черепно-мозкової травми). Нейрохірургами було проведено кілька операцій. Життя хворого врятувати не вдалося, через кілька днів він помер.
Лікування струсу головного мозку з у постільному режимі на перші кілька днів і призначенні препаратів, що поліпшують обмін речовин мозкової тканини.
Звичайно призначаються гліцин, пирацетам. Іноді в терапію включають так називані судинні препарати - циннаризин, кавинтон і слабкі сечогінні - диакарб, гипотиазид. Капельно вводяться магнезія й 10% розчин глюкози. Ціль введення цих ліків - зменшення набряку мозкової тканини.
Медикаментозне лікування менш важливо, чим спокій. Саме відсутність дратівних факторів дозволяє мозку благополучно пережити травму. Нерідко після струсу мозку хворих турбують тривога, стомлюваність, запаморочення, головний біль. Як правило, ці симптоми проходять через кілька днів. Довше всього може триматися головний біль, але й вона звичайно проходить безвісти.
Після видужання пацієнтам варто остерігатися повторних травм. Справа в тому, що кожне наступне ушкодження мозку "підсумується" з попереднім і звичайно протікає важче. Недарма більшість боксерів й інших спортсменів, що піддавалися частим черепно-мозковим травмам, страждають різними неврологічними захворюваннями. Існує навіть термін "энцефалопатия боксерів".
Багаторазовий чемпіон миру по боксі у важкій вазі Мохаммед Алі незабаром після завершення кар'єри занедужав паркінсонізмом. В 1996 році увесь світ дивився по телевізорі церемонію відкриття Олімпіади в Атланті, де великий боксер з руками, що трясуться, і маскообразным особою запалював олімпійський вогонь. Сотні пропущених ударів по голові не пройшли безкарно.
Існує думка, що після струсу мозку "можна залишитися дурнем". У дійсності це не зовсім так. Так, посттравматические зміни особистості можливі. Але вони більше характерні для важких форм поразки головного мозку. Все-таки хоча б на початку після травми постарайтеся не вживати алкогольні напої, вони можуть викликати неадекватну реакцію - сильне порушення, марення. На три тижні забороняються перегляд телевізора й робота за комп'ютером.
Якщо з якої-небудь причини хворої не був госпіталізований, обов'язкова консультація невролога. Строго дотримуйте постільного режиму, приймайте всі призначені ліки. Хворий не повинен залишатися без спостереження, щоб не був пропущений момент погіршення його стану. При виникненні судорог або втрати свідомості негайно викликайте "швидку допомогу". Як мінімум двічі в день вимірюйте температуру. Її підвищення, навіть невелике, є поганою прогностичною ознакою й служить показанням для госпіталізації.

Забій головного мозку
Забій головного мозку - це порушення цілісності обмеженої ділянки мозкової речовини. Всі симптоми, характерні для струсу мозку, присутні й при забитому місці, але звичайно виражені сильніше. Втрата свідомості може тривати кілька годин, після виходу з несвідомого стану спостерігається тривалий період загальмованості або, навпаки, порушення. Блювота може бути багаторазової. Така травма набагато небезпечніше, ніж струс мозку, і завжди супроводжується неврологічною симптоматикою - асиметрією особи, порушеннями чутливості або рухів у кінцівках, міміки. Можуть бути порушення мови. пацієнти, Що Прийшли в себе, скаржаться на запаморочення, шум у вухах, розладу зору - нечіткість, двоїння в очах. Для хворих із забитим місцем головного мозку характерне підвищення температури до субфебрильных цифр і вище. Це пов'язане з порушенням терморегуляторної функції головного мозку. Як правило, чим важче травма, тим вище може здійнятися температура.
Один раз мене запросили на змагання з боксу як лікар. Роботи було багато: бокс - небезпечний вид спорту. Розсічені брови, численні гематоми особи, кровотечі з носа Були навіть переломи. Найбільше запам'яталася травма, що одержав білоруський спортсмен. Пропустивши сильний удар, він упав, втративши на кілька секунд свідомість. Проте він знайшов у собі сили продовжити бій до закінчення раунду. У перерві підійшовши до нього, яувидел, що особа стала асиметричним - одна з носогубных складок стала згладженої, кут рота на цій же стороні був опущений. Хворий відзначав запаморочення й головний біль. Диагностирован забите місце головного мозку. Природно, бій довелося припинити.
При обстеженні хворого в стаціонарі на комп'ютерному томографі звичайно видні вогнища размозжения й просочування кров'ю ділянок головного мозку. На рентгенівських знімках можуть бути виявлені переломи костей черепа. До речі, навіть при відсутності яких-небудь небезпечних симптомів наявність перелому говорить про дуже сильний удар і служить підставою для постановки діагнозу "Забій головного мозку".
Перелом костей черепа можна іноді діагностувати до проведення рентгенографії. На його користь говорять симптом окулярів - крововилив у периор-битальную клітковину (більші синці навколо обох очей) і кровотеча з вуха.
Один раз під час обідньої перерви я вийшов з поліклініки, де базувалося наше відділення невідкладної допомоги, на вулицю, щоб купити морозиво. По дорозі я помітив людину, що лежить нерухомо на боці. Я підійшов до нього й відразу відчув захід алкоголю. Але коли я повернув його на спину, я помітив невелику лужицу крові, що витекла з його вуха. Зіниці були різного розміру. Цих даних вистачило, щоб діагностувати важку черепно-мозкову травму. Хворий був терміново госпіталізований, діагноз забитого місця головного мозку й перелому підстави черепа підтверджений у стаціонарі.
При важкій травмі голови необхідний терміновий виклик "швидкої допомоги". До її прибуття треба накласти на рану, якщо вона є, чисту, бажано стерильну, пов'язку, прикласти до голови холод, витягти з рота все, що може заважати подиху (наприклад, зубні протези). При виникненні блювоти голову треба нахилити набік. Влучення блювотних мас у дихальні шляхи може викликати пневмонію й зробити даремними всі зусилля по порятунку життя потерпілого.
Якщо травма відбулася в поході або в місці, де викликати "швидку допомогу" неможливо, крім вищеописаних мір необхідно ввести внутримышечно 2 ампули преднізолону й 1 ампулу лазикса. Ці препарати зменшують набряк головного мозку й поліпшують плин захворювання. Укладати хворого треба в таке положення, щоб голова була піднята, а при несвідомому стані на бік. Перерахованих заходів зовсім недостатньо для повноцінного лікування постраждалого, тому треба прагнути якомога швидше доставити його в стаціонар.
Наслідку забитого місця головного мозку зберігаються набагато довше, ніж при його струсі. Крім підвищеної чутливості до алкоголю (можлива делирий - біла гарячка при вживанні невеликих кількостей алкоголю) часто спостерігаються головні болі, судорожні припадки, іноді психози з галюцинаціями й маренням. Ніж раніше почате лікування, тим менше ймовірність розвитку ускладнень. І, звичайно, вага травми теж впливає на віддалений прогноз.

Здавлення головного мозку
Здавлення мозку викликається тиском кісткових отломков при переломах черепа або внутрічерепних крововиливів. Це захворювання має вкрай несприятливий прогноз при відсутності оперативного лікування. Про те, що при втисненому переломі необхідна операція, знали ще в античності. В І столітті нашої ери Авл Корнелій Цельс прибігав до нейрохірургічних операцій при сдавлении мозку, причому він скептично озивався про профілактичні трепанації при тріщинах черепа. Такий підхід до лікування зберігається й понині. У випадку втисненого перелому все просто. Діагностувати його може навіть неспеціаліст, і тактика збігається з тієї, котра застосовується про забитому місці головного мозку.
Складніше при внутрічерепних гематомах. Зовнішніх ушкоджень при цьому може не бути. Більше того, спочатку симптоми можуть бути виражені незначно - як при струсі головного мозку. У медицині існує поняття "світлий проміжок", що позначає період між травмою й появою симптомів сдавления мозку. У цей час самопочуття хворого залишається гарним, що може утруднити діагностику.
Один раз я приїхав на виклик до жінки, що випала з вартого автобуса, ударившись потилицею об асфальт. Вона заходила у двері, узялася рукою за поручень, але рука зісковзнула, і вона впала горілиць. При огляді кістки черепа були цілі, на голові виявлена невелика гематома. Хвора скаржилася тільки на невеликий головний біль і нудоту. Я уклав неї на носилки й повіз у лікарню з діагнозом "струс головного мозку". Коли ми під'їхали до прийомного спокою, я звернув увагу, що хвора раптом перестала говорити, а подих її стало гучним і хрипким. Довелося везти її, минаючи прийомний спокій, у відділення реанімації, де неї почали терміново з до операції.
Про можливості розвитку внутрічерепної гематоми завжди треба пам'ятати при будь-якій черепно-мозковій травмі. Ми ніколи не можемо бути впевнені, що в пацієнта немає сдавления мозку гематомою, адже світлий проміжок може іноді тривати до трьох доби, а в людей похилого віку - до декількох тижнів. Правда, у більшості випадків він обмежується декількома годинниками.
У лікарню був доставлений пацієнт, що одержав травму в результаті падіння з велосипеда. Голова не була захищена шоломом, і він ударився скроневою областю об асфальт. У прийомному спокої був диагностировано струс мозку, і він госпіталізований на відділення. Через четверта година після госпіталізації хворої знепритомнів . Сусіди по палаті викликали чергову медсестру. Хворий був терміново взятий на операцію, що з успішно. Його життя вдалося врятувати. Якби він перебував будинку, втрата з могла залишитися непоміченої, що істотно погіршило б. прогноз.

РЕЗЮМЕ

- Головні симптоми струсу головного мозку - короткочасна втрата свідомості відразу після травми, втрата пам'яті на події, що передували травмі, і однократна блювота - Ціль госпіталізації при цій травмі - спостереження за пацієнтом. Лікування спрямоване на поліпшення обміну речовин мозкової тканини, поліпшення мозкового кровотока й запобігання набряку головного мозку
- У більшості випадків струс мозку проходить без наслідків. Для профілактики ускладнень треба протягом декількох днів дотримувати постільного режиму, на три тижні припинити роботу на комп'ютері й перегляд телевізора. У перші 3-6 місяців необхідна відмова від алкоголю
- Забій головного мозку може проявлятися тими ж симптомами, що й струс, але вони більше виражені. Додатково можуть відзначатися асиметрія особи, порушення функцій рук і ніг, підвищення температури
- Перелом кісток черепа свідчить про вазі травми й проявляється симптомом окулярів - гематомами навколо очей і кровотечею з вуха. Для уточнення проводять рентгенографію черепа
- До приїзду лікаря необхідно накласти на рану, якщо вона є, пов'язку, прикласти холод, витягти з рота зубні протези, не допустити влучення блювоти в дихальні шляхи, для чого хворі без свідомості укладаються на бік - Здавлення головного мозку виникає через втиснений перелом або внутрічерепну гематому - нагромадження в порожнині черепа крові з посудини, що розірвалося. Лікування цього стану тільки оперативне - Світлий проміжок - це час між травмою й втратою свідомості, що становить від декількох хвилин до трьох доби, а в людей похилого віку - ще довше. Весь час хворий при будь-якій черепно-мозковій травмі повинен залишатися під спостереженням, щоб не пропустити появи симптомів зтискання мозку (головним чином, втрати свідомості).

Розділ 5
Гипоглікемічний стан

Найнебезпечніший стан, що може розвитися при цукровому діабеті, - це гипогликемія. Інші різновиди діабетичної коми розвиваються відносно поступово й не мають настільки важких наслідків. Тому всі хворі діабетом й їхніми родичами повинні знати її симптоми й уміти надавати допомогу таким хворим.
Гипогликемія розвивається при передозуванні сахароснижающих препаратів або недостатньому прийомі їжі.
Іноді гипогликемія виникає при надлишковому фізичному або емоційному навантаженні, алкогольній інтоксикації.
Симптоми гипогликемії - дратівливість, почуття страху або раптово, що накотила злості, тремтіння в руках, рясне потоотделение, прискорене серцебиття, непереборний голод. Потім наступає втрата свідомості, можливі судороги. При відсутності лікування наступає смерть.
Кілька років назад у нашу лікарню був доставлений 24-літній пацієнт. Напередодні він поїхав із друзями відпочити на природу. Вони багато грали у футбол, після чого випили небагато горілки. Після цього все пішли гуляти, і незабаром друзі помітили чудності в його поводженні - він став надмірно дратівливий, чого раніше за ним ніколи не зауважували. Його особа сполотніла, покрилося потім. Незабаром він упав без свідомості, кілька разів відзначалися судороги, що виражалися в посмикуванні всього тіла. Друзі не з, що він хворий діабетом (він приховував від них свою хворобу), тому не могли навіть припустити, із чим зв'язана втрата свідомості. Поки вони із хворого в місто й потім викликали "швидку", що привезла його в лікарню, час для надання допомоги було упущено.
Незважаючи на лікування, свідомість частково повернулося до нього тільки через три дні. Було прикладено багато зусиль для відновлення його інтелекту, але вони майже нічого не дали - хворий на превелику силу навчився дізнаватися родичів і зберіг лише самі основні навички самообслуговування.
Втім, з бути й гірше. Думаю, тільки молодий вік допоміг хворому вижити в цій ситуації. Найчастіше хворі взагалі не приходять у себе після настільки тривалої гипогликемії.
При перших ознаках гипогликемії, якщо свідомість ще не загублена, треба дати хворому солодкий чай або будь-який інший богатый вуглеводами продукт - шоколад, варення, у крайньому випадку хліб (краще білий).
Не бійтеся помилитися - якщо ви дасте солодкий продукт при нормальному або підвищеному цукрі, великої шкоди це не принесе.
Якщо ж ви пропустите гипогликемию, наслідки можуть бути самими сумними. Якщо хворий знепритомнів - необхідний терміновий виклик "швидкої допомоги". Вчасно уведена внутрівенно глюкоза може повернути хворого до життя.

РЕЗЮМЕ

- Гипогликемія - самий небезпечний стан із всіх, котрими може ускладнитися цукровий діабет - Симптоми гипогликемії - дратівливість, тремтіння, рясне потоотделение. Потім можуть виникнути судороги й втрата свідомості - З появою симптомів гипогликемії необхідно терміново дати хворому щось солодке, а при втраті свідомості необхідний виклик "швидкої допомоги".

Розділ 6 Зубний біль
Зубний біль часто починається в самий невідповідний момент. Вона може виникнути вночі, на роботі, під час заміської поїздки
Не завжди їсти можливість швидко потрапити до стоматолога. У цих випадках допоможе простий і надійний спосіб лікування.
Треба взяти невеликий шматочок вати, змочити його 2-процентним розчином лидокаина й прикласти до хворого зуба так, щоб лидокаин потрапив і на ясна, що оточують зуб. Хвилин через десять наступає відчуття замороженности, схоже на те, що виникає при введенні цього препарату за допомогою ін'єкції в ясна. Біль проходить, і вам не прийде вважати хвилини до відкриття стоматологічної поліклініки.
Звичайно, для того щоб скористатися цим методом, треба тримати лидокаин у домашній аптечці. Продається він без рецепта в будь-якій аптеці.
Якщо немає лидокаина, прийде прийняти 1-2 таблетки анальгіну. Ефективність його трохи нижче, і дія розвивається пізніше.
Щоб не довелося застосовувати екстрені методи лікування, необхідно дотримувати кілька простих правил.
- Щодня чистите зуби ранком і ввечері після їжі. Перевагу віддавайте зубній пасті російського виробництва, наприклад, "Перли" або "Нові перли". Ці пасти містять кальцій і більш ефективно запобігають карієс, чим фторсодержащие.
-    Не заощаджуйте на зубній щітці. Віддавайте перевагу щіткам з наявністю індикаторного пучка, пофарбованого звичайно в синій колір. Коли ці пучки знебарвлюються на половину висоти, ефективність чищення зубів знижується, і щітку треба міняти.
-    Раз в 6 місяців проходите профілактичний огляд порожнини рота.
-    З появою симптомів истончения зубної емалі (підвищена чутливість зубів до гарячого, холодному, солодкому, кислому) треба один раз у день змазувати зуби пастою й не змивати її 7-10 хвилин. Клінічно доведене, що регулярне проведення цієї процедури запобігає руйнуванню емалі і є гарною профілактикою карієсу.
Завершуючи розмову про зубний біль, уважаю потрібним розповісти читачам, що однієї з найбільш частих причин так званих "лихоманок неясного генеза", а простіше говорячи, непоясненого тривалого підвищення температури, є зуби, уражені карієсом і пульпітом.
Нерідко доводиться бачити, як хворі, що морозять до 37,5 протягом декількох тижнів, виліковуються після візиту до стоматолога. Зубного болю при цьому може не з, або вона турбує не дуже сильно.
І останнє. Одним із симптомів стенокардії є поширення болю в нижню щелепу. У рідких випадках стенокардія може проявляти себе тільки болем у нижній щелепі, що сильно утрудняє діагностику. Мені відома хвора, що видалила собі кілька зубів перш, ніж їй була диагностирована стенокардія.
Розібратися було непросто, але рятуйте ! класичний симптом стенокардії - посилення хворій при ходьбі й ослаблення їх у спокої. Хвора згадала, що болю "у зубах" ніколи не турбували її в спокої, а з'являлися лише при ходьбі, особливо на холодному повітрі.

Глава 7
Алергійні реакції

Алергії - це група хвороб, викликуваних алергенами, що вводять в організм ззовні. До їхнього числа ставляться кропивниця, набряк Квинке, Анафилактичний шок. Інші алергійні захворювання в цієї статті розглянуті не будуть через складність теми й менший практической значимості для читача. Найчастіше алергійні захворювання викликаються харчовими продуктами. У медицині є поняття облигатные алергени. Цим словом позначають продукти, які найчастіше викликають алергію. До облигатным алергенів ставляться риба, ікра, ракоподібні (креветки, краби), яйця, цитрусові, полуниця, шоколад, червоні яблука, барвники й консерванти їжі, з, горіхи.
На другому місці по здатності викликати алергію коштують ліки. Найчастіше це антибіотики, новокаїн, вітаміни, рентгеноконтрастные речовини, йод. Інші фактори, такі як укуси бджіл й ос, домашній пил, вовна тварин, сухий корм для акваріумних рибок, відіграють меншу роль у розвитку алергії, але, загалом , не буде помилкою сказати, що алергія може виникнути буквально на будь-яку речовину, у тому числі й на противоаллергические препарати. Мені доводилося бачити й таке. Треба пам'ятати про одну важливу особливість будь-якої алергійної реакції. Якщо алергія вже викликана якимсь фактором, то доти , поки здоров'я не прийшло в норму, чутливість організму до алергенів підвищується. І, наприклад, якщо раніше пацієнт добре переносив шоколад або апельсини, то в період розвитку алергії на антибіотики вона буде підсилюватися при вживанні в їжу цих продуктів, а також будь-яких облигатных алергенів. Як тільки алергія пройде, людина знову зможе їсти їх без шкоди для здоров'я.

Кропивниця
Напевно всім читачам доводилося хоч раз у житті одержувати опіки кропивою. Усі пам'ятають, які сліди вона залишає на шкірі - рожеві плями, що злегка піднімаються на шкірі. Точно так само проявляє себе й кропивниця. Після влучення в організм алергену на шкірі з'являються пухирі, неотличимые по виду від тих, які бувають від кропиви. Вони звичайно поширюються по всьому тілу, нерідко зливаючись між собою. Обов'язковою ознакою цих висипань буває шкірна сверблячка. Може підвищуватися температура тіла, а при більше важкому плині захворювання з'являється слабість і зниження тиску. Для постановки діагнозу звичайно досить оглянути шкіру пацієнта. Сверблячі пухирі, що нагадують опік кропивою, що з'явилися після впливу алергену, - от типова клініка хвороби.
Один раз до мене звернувся пацієнт, що проходив курс лікування трьома антибіотиками одночасно із приводу хронічного простатиту.
Він приймав антибіотики більше десяти днів ичувствовал себе непогано. У той день він відчув легку сверблячку й висипання по всьому тілу, але не звернув на це великої уваги. Але після трьох шоколадних цукерок, з'їдених за обідом, висипання покрили майже все тіло. Температура підвищилася до 38 градусів, сверблячка став нестерпним, і пацієнт прийшов у поліклініку у відділення невідкладної допомоги. Після того як я ввів йому внутрівенно супрастин, преднізолон і глюконат кальцію, хворий відзначив поліпшення. Рекомендовано припинити прийом антибіотиків, утриматися від уживання в їжу облигатных алергенів, прийом кларитина по потребі. Подзвонивши хворому через тиждень, я довідався, що кропивниця не повторювалася. Уролог схвалив скасування антибіотиків, порахувавши продовження лікування небезпечним для здоров'я.
Дійсно, для лікування кропивниці найчастіше досить припинити прийом речовини, "винного" у розвитку алергії, якщо воно відомо. У перші один-два днів хвороби (не більше!) можна провести курс лікувального голодування, використовуючи энтеросорбенты, насамперед полифепан. Потім дотримується дієта, що виключає облигатные алергени. Дозволяються нежирні сорти м'яса, бажано яловичого, вершкове масло, ряжанка, кефір, нежирний сир, гречана, геркулесовая або рисова каша, овочеві й круп'яні супи, зелені яблука, картопляне пюре, нездобний хліб.
Можуть бути призначені противоаллергические препарати - кларитин, зиртек, супрастин, але звичайно вони не потрібні - захворювання проходить саме під впливом правильної дієти й виключення контакту з алергеном. У більшості случає кропивниця не вимагає госпіталізації й тривалого медикаментозного лікування. Звичайно вона проходить за кілька днів.

Набряк Квинке
Це захворювання відрізняється від кропивниці лише глибиною поразки шкіри й слизуватих і може сполучатися із кропивницею.
Воно названо по імені німецького лікаря Генріха Квинке (1842-1922), що вперше описали дану патологію. Ця алергійна реакція проявляється щільними безболісними набряками на особі, губах, століттях або в порожнині рота. Нерідке захворювання проявляється набряком гортані. Головною ознакою цього небезпечного різновиду набряку Квинке є відчуття недостачі повітря й осиплость голосу.
На самому початку моєї лікарської діяльності я приїхав на виклик до 42-літньої пацієнтки, що скаржилася на задишку. Ніяких інших скарг не було. Задишка виникла вперше. При огляді ніяких істотних даних виявити не вдалося. Висипань на шкірі не було, хрипів у легенів я не почув. Незначну ослаблен-ностъ подиху я порахував наслідком того, що хвора страждала ожирінням, а в таких хворих подих завжди вислухується гірше, ніж у сухорлявих. На невелику осиплость голосу я не звернув уваги. Після введення эуфиллина задишка не зменшилася. Раптом я випадково побачив кішку, що сиділа на кріслі в цій кімнаті. Виявилося, ранком цього дня батько хворий, що жив вдругой квартирі, був госпіталізований, і пацієнтка взяла кішку додому, щоб вона не залишалася одна. Раніше пацієнтка іноді випробовувала нежить і кашель у присутності кішок. Цього разу нічого подібного не відбулося, але виникла задишка. Я припустив, що вона викликана набряком Квинке гортані. Після введення преднізолону стан хворий швидко покращилося. Проте , я госпіталізував її, з огляду на небезпечну локалізацію процесу й неможливість видалення алергену (не можна ж було викинути кішку на вулицю). Як я довідався згодом, кішку взяли сусіди батька пацієнтки, а сама вона була виписана через два дні після госпіталізації.
Лікування набряку Квинке таке ж, як кропивниці. Хворі можуть бути госпіталізовані з появою симптомів набряку гортані, тому що це може привести до смерті від ядухи. На щастя, у переважній більшості випадків захворювання має сприятливий плин.

Анафилактичний шок
Анафилактичний шок - це найбільш важка форма алергійної реакції. Навіть для досвідченого лікаря лікування такого стану представляє складну проблему. Сподіваюся, що читачам ніколи не прийде випробувати це на собі або побачити у своїх близьких. Але якщо ви схильні до алергії або погано переносите укуси бджіл й ос, відомості про це захворювання необхідні.
Симптоми анафилактического шоку розвиваються незабаром після дії алергену - прийому їжі, введення ліків або укусу комахи. Раптово з'являється слабість, озноб, запаморочення, болю у всіх частинах тіла. Іноді з'являється шкірна сверблячка, що нагадує кропивницю. Специфічних симптомів цього захворювання ні, але Анафилактичний шок завжди характеризується розвитком украй важкого стану.
Симптоми наростають стрімко, з'являються синявий і блідість шкіри. Потім хворий непритомніє , і якщо йому не буде швидко надана допомога, наступає смерть.
Один раз я приїхав на виклик до 22-літнього пацієнта. "Швидку" викликала його стара бабуся, що нічого не могла пояснити, лише повторювала, що онуку дуже погано. Я побачив парубка , що лежав на ліжку й тремтів великим тремтінням. Подих був хрипке, при видиху з рота йшов піна. Шкіра пацієнта мала блідо-синій відтінок. Він був притомним , але на питання не відповідав і голосно стогнав. Періодично стогони ставали особливо голосними й чергувалися зі схлипуваннями. На дотик руки були дуже холодними. Тиск на руках не визначалося. Постіль була забруднена блювотними масами, були також сліди мимовільного сечовипускання. Опитування бабусі пацієнта не дозволив внести ясність у картину захворювання. З огляду на вагу стану пацієнта й низький тиск, я поставив периферичний венозний катетер, налагодив крапельницю й увів внутрівенно всі гормональні препарати, які були в лікарській сумці. Хвилин через десять хворих отямився й розповів, що за кілька хвилин до приступу він їв козинаки із соняшникових насіннячок. Раніше в нього бувала алергія на насіннячка у вигляді кропивниці, а іноді він переносив їх нормально. Коли я почув це, картина захворювання стала мені ясна. Диагностирован Анафилактичний шок, викликаний козинаком із соняшникових насіннячок. У крапельницю був доданий адреналін, і хворий госпіталізований у реанімаційне відділення лікарні. Під час транспортування инфузия адреналіну тривала. Через кілька місяців від загальних знакомых я довідався, що хворий поправився й був виписаний додому.
Нерідко Анафилактичний шок виникає після укусу ос і бджіл. Іноді хворі, що страждають алергією на отрути цих комах, носять із собою ампули преднізолону, шприц і серветку для обробки шкіри перед ін'єкцією. Це дозволяє швидко зробити самодопомога й не допустити розвитку важких симптомів алергії. Природно, завчасно треба навчитися робити ін'єкції. Про те, як їх робити, можна прочитати у відповідній главі цієї статті. Отже, якщо в кого-небудь із ваших близьких з'явилися симптоми анафилактического шоку - різка слабість, тремтіння, з, утруднення подиху відразу після з контакту з алергеном, необхідно терміново викликати "швидку допомогу" й увести внутрівенно, внутримышечно або підшкірно (залежно від наявних навичок) 4-5 ампул преднізолону. Якщо причиною шоку послужив укус комахи, на місце укусу накладається лід, жало треба якомога швидше видалити.

РЕЗЮМЕ

- Найбільш часта причина аллергии-облигатные алергени. До них ставляться риба, ікра, ракоподібні, яйця, цитрусові, полуниця, шоколад, червоні яблука, барвники й консерванти їжі, мед, горіхи. З ліків найнебезпечніші антибіотики, новокаїн, рентгеноконтрастные речовини - Симптоми кропивниці - сверблячі пухирі на шкірі, що виникли після контакту з алергеном. При важкому плині кропивниці може підвищитися температура, знизитися артеріальний тиск, розвитися слабість. Плин захворювання сприятливе
- Симптоми набряку Квинке - щільний набряк на особі, губах, століттях або в порожнині рота. При залученні в процес гортані з'являється задишка, що може привести до смерті від ядухи
- Лікування кропивниці й набряку Квинке - антигистаминные засобу: кларитин, зиртек, супрастин й інших. При важких симптомах уводяться внутрівенно глюконат кальцію, гормональні засоби - преднізолон, дексаметазон. На тлі дієти, що виключає облигатные алергени, захворювання проходить звичайно протягом декількох днів
- Анафилактичний шок - найважчий прояв алергії. Він характеризується швидким розвитком украй важкого стану після дії алергену
- Ефективний метод саме- і взаємодопомоги - припинення впливу алергену (наприклад, видалення жала й обкладання місця укусу льодом) і введення 3-4 ампул преднізолону. Обов'язковий терміновий виклик "швидкої допомоги".

Глава 8
Атеросклероз

Атеросклероз - це захворювання, що дуже довго може протікати бессимптомно. Знання основних його проявів допоможе читачам легше розібратися в таких захворюваннях, як стенокардія, інфаркт міокарда, інсульт.
Процес розвитку атеросклерозу розтягнуть на багато років. Перші його прояви з'являються вже в дитячому віці - холестерин із крові відкладається на внутрішньої выстилке посудин у вигляді тонких жовтих смужок. Згодом смужки перетворюються в бляшки, що складаються з рідкого ядра й щільної капсули. Поступово розмір бляшок збільшується, усе більше звужуючи просвіт посудини. Відбувається це повільно й непомітно для хворого. Навіть при закритті просвіту посудини більш ніж на 50% людина може нічого не зауважувати й почувати себе повністю здоровим. При закритті просвіту на 75%, як правило, з'являються симптоми кисневого голодування. У цієї статті вони описані в главі про стенокардію.
Звичайно, атеросклероз вражає не тільки посудини серця, але й всі інші. Симптомами поразки посудин нижніх кінцівок є добре знайома запеклим курцям перемежована кульгавість - біль в икроножных м'язах, що виникає при ходьбі й проходить у спокої. При атеросклерозі посудин черевної порожнини виникає біль у животі після рясної їжі. Атеросклероз із судів головного мозку може проявлятися голово крутінням, погіршенням пам'яті.
Що є загальним при будь-яких атеросклеротических змінах? Це чітка залежність погіршення самопочуття від навантаження на орган, що постачає кров'ю по атеросклеротически змінених посудинах.
Навіть при дуже значному звуженні посудин організм людини пристосовується до свого захворювання, і, приймаючи ліки й обмежуючи свою фізичну активність, людина може жити й працювати. Але от цілісність бляшки порушується. Тверда оболонка тріскається, надривається. При цьому страждає внутрішня выстилка посудин, эндотелий, що змушує організм включати ті ж механізми, що й для зупинки кровотечі - утворення кров'яних згустків. Вони приєднуються до місця надриву бляшки, і утвориться тромб, що повністю перекриває просвіт посудини.
Ділянка тканини, що постачає цією посудиною, перестає одержувати кров, саме це і є причиною інфаркту.
При довгому існуванні бляшки організм починає формувати обхідні шляхи - навколо ураженої ділянки артерії ростуть нові посудини, що постачають кров'ю цю область. Саме тому інфаркт у хворого, що довгостроково страждав стенокардією, може протікати легше, ніж в исходно здорової людини.
Треба відзначити, що незрілі, що відносно недавно існують бляшки більше небезпечні. Їхня капсула менш щільна, тому вони легше піддаються руйнуванню й частіше викликають інфаркти й інсульти.
Саме незрілі бляшки звичайно є причиною гострих судинних катастроф у молодих людей.
Що ж є безпосередньою причиною порушення цілісності бляшок? Чіткої відповіді на це питання медицина не дає. Відомо, що спазм посудини, наприклад при гіпертонічному кризі, може механічно зашкодити капсулу бляшки. Капсула стає менш щільної й при інфекційних захворюваннях, наприклад при грипі. Це одна із причин сплеску захворюваності інфарктом у зимовий період. Проте , не кожен гіпертонічний криз і не кожна застуда приводять до судинної катастрофи. З іншого боку, досить часто тромбоз посудини виникає без видимих причин.
Тепер ми повинні розглянути причини розвитку атеросклерозу. Їх можна розділити на необоротні й оборотні.
До першої групи ставляться вік, приналежність до чоловічої статі й спадкоємна схильність.
Оборотними факторами є табакокурение, зловживання алкоголем, артеріальна гіпертензія, ожиріння, цукровий діабет, гиперлипидемия (порушення жирового обміну організму), низька фізична активність й емоційний стрес.
Існують так називані стигми атеросклерозу - зовнішні ознаки, які дозволяють лікареві запідозрити наявність у пацієнта цього захворювання.
Характерними "зовнішніми" проявами атеросклерозу є:
- ознаки вираженого й нерідко передчасного старіння, невідповідність зовнішнього вигляду й віку людини;
- раннє посивіння волось на голові й передній поверхні грудей (у чоловіків);
- множинні ксантомы й ксантелазмы (жирові плями в області вік, тулуба, живота, сідниць, разгибательной поверхні суглобів, чола);
- вертикальна або діагональна складка на мочці вуха, рясний ріст волосся на вушних раковинах;
- стареча дуга (матове або сірувато-димчасте колечко по краї райдужної оболонки ока);
- червоподібні рухи склерозированной променевої артерії під шкірою під час виміру артеріального тиску.
Якщо у вас є ці ознаки, не розбудовуйтеся завчасно . У світі досить багато передчасно посивілих людей, які дожили до глибокої старості, не страждаючи судинними захворюваннями. Наявність стигм змушує уважніше ставитися до свого здоров'я. Киньте курити, займіться регулярними фізичними вправами, і ваші шанси на довге повноцінне життя різко зростуть.
Знаменитий комедійний актор Лесли Нильсен посивів у молодому віці. Зараз йому 81 рік, і він дотепер продовжує зніматися в кіно.

РЕЗЮМЕ

- Причина інфаркту міокарда й стенокардії
- атеросклероз коронарних артерій
- Основний прояв атеросклерозу - утворення бляшок, що нерівномірно звужують просвіт посудин
- Головний компонент атеросклеротических бляшок - холестерин
- Порушення цілісності бляшки веде до повної закупорки посудини тромбом. Це і є інфаркт
- Впливаючи на оборотні фактори ризику, ми можемо запобігти або віддалити прояву атеросклерозу

Глава 9
Стенокардія

У перекладі з латинської мови термін "стенокардія" означає Здавлення серця. Дійсно, що найбільше часто зустрічається симптомом стенокардії є стискаючий біль за грудиною або в області серця.
Звичайно хворі використають такі слова для того, щоб описати це відчуття, -почуття ваги, стиск, "затисло, як у лещата".
Типовою умовою виникнення приступу стенокардії є швидка ходьба, особливо при зустрічному холодному вітрі, біг, підйом по сходам. Прийом їжі й паління теж можуть іноді викликати приступи стенокардії.
Несприятливим часом для хворих є ранній ранковий годинник. Досить часто доводиться чути: "Ранком мені досить пройти кілька кроків, і відразу виникає приступ. Прийму таблетка^-іншу нітрогліцерину, болю проходять. Через кілька хвилин знову приступ, і так щоранку . А до середини дня все проходить, хоч танцюй". Емоційне навантаження - другої не менш важливий фактор, що сприяє виникненню приступу.
Шотландський лікар Д. Хантер, діагностувавши в себе стенокардію, похмуро помітило: "Тепер моє життя в руках будь-якого пройдисвіта, якому вздумается мене розлютити". Згодом він умер під час сильного приступу гніву.
Поставити діагноз зі звичайно не є дуже складним завданням для лікаря. Для цього, як правило, досить задати лише кілька питань:
1.     чиБувають у вас неприємні відчуття в грудній клітці?
2.     чиЗ'являються ці відчуття при швидкій ходьбі або підйомі по сходам?
3.     чиПроходять ці відчуття при припиненні навантаження?
4.     чиПроходять вони менш чим за 10 хвилин?
5.     чиРозташовуються ці відчуття за грудиною?
Позитивні відповіді на ці питання дозволяють зі значною ймовірністю діагностувати стенокардію.
Звідки ж беруться ці відчуття? Чому виникає біль? Щоб зрозуміти, треба згадати те, про що я говорив у главі про атеросклероз. При стенокардії один або кілька посудин звужені атеросклеротическими бляшками.
У спокої кровоток по посудинах достатній, щоб забезпечити потреби м'яза. Як тільки навантаження на серце зростають, ділянка серця, що постачає ураженою посудиною, випробовує недостачу кисню й сигналізує: "Зупинися! Відпочинь! Мені боляче!".
Дійсно, короткочасний відпочинок звичайно дуже ефективно допомагає зняти приступ. Можна використати також нітрогліцерин (але не валідол!). Нітрогліцерин розширює вени, зменшуючи приплив крові до серця, що швидко знімає біль.
Придивитеся повнимательнее до людей на вулиці. Напевно вам доводилося бачити людей похилого віку, які під час прогулянки раптово зупиняються, відпочивають хвилина^-іншу, а потім знову продовжують шлях.
Досить імовірно, що ці люди страждають стенокардією. Такий спосіб пересування для них дуже характерний.
Отже, стенокардія проявляється болем у грудній клітці. Але це далеко не єдина причина хворій такої локалізації.
Болем у груди може проявлятися й добре знайомий усім остеохондроз. І таке грізне захворювання, як інфаркт міокарда, теж звичайно проявляється болем у груди.
Пацієнтові не завжди буває легко розібратися, що є причиною болю. Полегшити це завдання допоможе таблиця.
Перелічимо тепер болю, які з високою ймовірністю НЕ є проявом стенокардії (зі статті "Клінічна кардіологія" подред. Шлант Р. К., Александер Р. В.).
Це болю: немов укол голкою, що колють, що втикають, як удар ножем, що жалять, стріляючі, пронизуючі, що смикають, сверблячі, пощипывающие, що проколюють, ріжучі, льодові.
Стабільна стенокардія,описана в цій главі, - захворювання, що протікає більш-менш рівно. Умови виникнення й частота приступів відносно постійні.
Улітку може відзначатися деяке поліпшення самопочуття, а взимку, особливо в сильні морози, частота приступів зростає.

 

Характеристика Остеохондроз Стенокардія Інфаркт міокарда
Локалізація болю Спина, межлопаточное простір, ліва половина грудної клітки За грудиною, у шиї За грудиною, у шиї
Тривалість Як правило, тривають довго - доба й більше Не більше 15 хвилин, не менш хвилини Кілька годин, рідше - до доби
Інтенсивність Від слабких до дуже інтенсивних, звичайно не дуже сильні Звичайно не дуже сильні Як правило, сильні, іноді нестерпні
Характер Колючі, що проколюють, ниючі, ріжучі Дэвящие або пекучі Дэвящие або пекучі
Умови виникнення Тривала робота руками, водіння автомобіля, перенесення ваг, незручне положення тіла На висоті фізичного або емоційного навантаження На висоті фізичного або емоційного навантаження. Можуть виникати без видимих причин
Що допомагає Зміна положення тіла (зручна поза), анальгін Припинення навантаження, нітрогліцерин Нічого. Можливий короткочасний і неповний ефект від нітрогліцерину
Реакція на натискання Є Немає Немає
Залежність від фаз подиху Є Немає Немає
Глибина болю Поверхнева Глибока Глибока

 

Хворі звичайно пристосовуються до свого захворювання й продовжують працювати й вести відносно активний спосіб життя, приймаючи невелику кількість ліків.
Часте звертання до лікаря, як правило, не потрібно, виклик лікаря необхідний лише при дестабілізації процесу, про що піде мова в наступній главі.
На закінчення зупинимося на лікуванні приступу стенокардії
1.    При виникненні приступу загрудинных хворій необхідно негайно припинити навантаження. Сісти або прийняти напівлежаче положення. Якщо приступ виник у положенні лежачи, треба сісти з опущеними ногами, що викличе відтік крові до них і зменшить навантаження на серце.
2.    Забезпечити доступ свіжого повітря (відкрити вікно, розстебнути комір).
3.    Прийняти одну таблетку нітрогліцерину або будь-якого нитроспрея (нитроминт й ін.) під мову. Нитроспрей не вдихати! Прийом можна повторювати через 1-5 хвилин (кратність й інтервал індивідуальні).
4.    Прийняти заспокійливе, наприклад 30-40 краплі корвалола.
5.    Виміряти артеріальний тиск, якщо воно підвищено, вжити заходів по його зниженню.
6.    Якщо біль не проходить, викликати "швидку допомогу" . До прибуття лікаря розжувати 1/4 таблетки аспірину (навіть якщо в цей день ви його вже приймали).

РЕЗЮМЕ

- Прояв стабільної стенокардії - стискаючі або пекучі болі за грудиною, що виникають на висоті фізичного або емоційного навантаження й минаючі в спокої й при прийомі нітрогліцерину
- Причина стабільної стенокардії - неушкоджена атеросклеротическая бляшка, що зменшує просвіт однієї або декількох коронарних артерій
- Умови виникнення приступів звичайно стереотипні
- Лікування приступу стенокардії - спокій і під'язичні форми нітратів - Звертання до лікаря показано при дестабілізації плину захворювання

Глава 10
Нестабільна стенокардія

Довгі роки стенокардія може протікати стабільно. Ви звикаєте до нечасто виникаючих приступів, легеня ними справляєтеся й одержуєте планове лікування, призначене кардіологом.
Але в якийсь момент ситуація може змінитися. Виникають симптоми нестабільної стенокардії. Відбувається це звичайно через те, що порушується цілісність атеросклеротической бляшки в одній з коронарних посудин. До бляшки приєднуються кров'яні згустки, і просвіт посудини різко зменшується.
Нестабільна стенокардія має чіткі симптоми, які важливо пам'ятати. До них ставляться:
- поява симптомів стенокардії в здорового дотепер людини;
- поновлення приступів стенокардії після тривалої перерви;
- збільшення дози нітратів для зняття приступу;
- виникнення приступів при меншому навантаженні, чим звичайно;
- поява іррадіації (відбиття болю в руку, спину й т.д. ), якщо її раніше не було;
- супровід приступів задишкою або непритомністю.
На першому варіанті нестабільної стенокардії необхідно зупинитися докладно. Аналізуючи історії хвороби пацієнтів, що потрапили в стаціонар з діагнозом "гострий інфаркт міокарда", можна помітити, що в більшості випадків інфаркту передувала нестабільна стенокардія.
У деяких больных вона проявлялася у вигляді сильних болючих приступів, не помітити які було неможливо. Інші хворі відзначали легкі неприємні відчуття в груди, на які вони не звернули б уваги, якби не пішли за ними події.
Один з моїх пацієнтів розповідав мені: "Незабаром після появи в мене симптомів застуди я почав зауважувати якусь заложенность у груди. Вийду на вулицю, пройду 100 метрів, і треба постояти. Відчуття було таке, що легені застуджені. А будинку в спокої нічого не турбувало. Так пройшло два дні. І раптом уночі трапився дуже сильний приступ, після якого мене й відвезли в лікарню".
Тут ми бачимо типову картину виникнення нестабільної стенокардії на тлі простудного захворювання. Помятайте, у главі про атеросклероз ми розглядали причини дестабілізації бляшки? Застуда - один з таких факторів. Неприємні відчуття при навантаженні, що проходять у спокої, - типова ознака стенокардії. Відсутність дуже сильних болів не суперечить такому діагнозу. Якби хворий вчасно (у ті самі два дні, поки інфаркт ще не трапився) звернувся до лікаря й був би госпіталізований, інфаркт можна було б запобігти. Сучасна медицина має у своєму розпорядженні такі можливості.
Ще один приклад з життя.
Одна з моїх пацієнток протягом декількох років страждала стенокардією напруги. Приступи були нечастими й не занадто сильно турбували хвору. Але один раз уночі вона прокинулася від незвичайного приступу. Біль був надзвичайно інтенсивної, тривала довше, ніж звичайно, пройшла тільки після третьої дози нитроминта, хоча раніше завжди допомагала одна доза. Та й нічних болів пацієнтка раніше ніколи не випробовувала. Ранком наступного дня хвора викликала "швидку допомогу". На ЭКГ не виявлено патології, однак у зв'язку із клінічними ознаками нестабільної стенокардії вона була госпіталізована. Проведено екстрена коронарография, на якій виявлений критичний стеноз (звуження) однієї з великих коронарних артерій. Безпосередньо після коронарографии проведено стентирование ураженої посудини, у результаті якого відновлений кровоток. Симптоми стенокардії після цього повністю пройшли. Інфаркту вдалося уникнути.
Звичайно, не завжди нестабільна стенокардія вимагає таких радикальних мір. Нерідко вдається допомогти хворому, використовуючи тільки терапевтичні заходи, не прибігаючи до хірургічного впливу.
А тепер УВАГА! Зараз ви прочитаєте самі головні рядки цієї статті! Запам'ятаєте чітко й назавжди, розповідайте всім родичам і друзям: нестабільна стенокардія - це показання для екстреної госпіталізації. З появою симптомів нестабільної стенокардії треба негайно викликати додому "швидку допомогу" або дільничного лікаря (не йти самому в поліклініку!). Правильна тактика при нестабільній стенокардії може врятувати життя. Приклади може привести кожної лікар
От недавній випадок.
Пізно ввечері, чергуючи на "швидкій допомозі", я потрапив на виклик до 55-літнього чоловіка. Він зустрів нашу бригаду словами: "Так всі вже нормально, даремно тільки вас потурбували. Просто трапився якийсь дивний приступ - у груди раптом затисло, і весь спітнів. Хвилин через десять все саме пройшло. Ніколи такого раніше не було. Напевно, з'їв що-небудь не те. А зараз уже все нормально, здоровий, як бик!" Ми із працею вмовили хворого, щоб він дозволив нам зняти ЭКГ, що виявилася нормальною. Проте , я запропонував госпіталізацію, що викликало непідроблений подив хворого. Він був госпіталізований, хоч для цього й довелося прикласти максимум красномовства. Близько 23 годин я привіз пацієнта в стаціонар. На цьому б історія й закінчилася, якби через кілька днів я не зустрів реаніматолога, що чергував у ту ніч. Він розповів мені, що в 2 години ночі хворий знову поскаржився на болючий приступ, схожий на той, що трапився будинку. Через кілька хвилин розвилася фибрилляция желудочков, наступив стан клінічної смерті. За допомогою електричного розряду вдалося відновити серцевий ритм. Якби хворий залишився будинку, фибрилляция желудочков неминуче привела б до смерті.
Я сподіваюся, що ви ще не утомилися від прикладів, і хочу привести спогаду про останній день життя поета Срібного століття Інокентія Анненского (цитується по статті "Від Распутіна до Путіна. 50 петербуржців XX сторіччя").
Він у той день обідав в однієї приятельки.
А день пройшов важко: з поїзда на лекцію, після - в Округ, відтіля - у Міністерство, і скрізь неприємні розмови. Навіть не виключено, що йому сказали про неуспіх прохання щодо посиленої пенсії. За обідом йому стали недобре - а серцеві пігулки залишилися будинку, - і він навіть попросив дозволи прилягти. Але отут виникла ще проблема - у будинку, де він обідав, чоловіків не було. Інокентій Федорович весело встав, заспокоїв приятельку, распрощался, загорнув шубу, неквапливо зійшов по сходам, крикнув візника й полетів, з болем ковтаючи холодне повітря, на Царскосельский вокзал, благо недалеко, у двох хвилинах. До вокзалу, як ми знаємо, доїхав, однак до потрібної кімнати не добрався, а потрапив зовсім в інше приміщення - у поліцейський морг".
Отже, смерть із на тлі щодо непоганого здоров'я, що дозволяло йому в день смерті читати лекцію, їздити до друзів. За кілька хвилин до смерті він міг ходити й навіть знайшов у собі сили заспокоїти приятельку. При цьому він з якісь "серцеві пігулки", що свідчить про неблагополуччя з боку серця. Аналізуючи цей випадок, можна з великою часткою впевненості сказати, що 54-літній поет умер від порушення серцевого ритму на тлі гострої коронарної недостатності, який передувала нестабільна стенокардія. Звичайно, його не врятували б ніякі ліки, у ті часи медицина не вміла лікувати цю хворобу. Єдиний шанс вижити з б у поета, якби він дотримував постільного режиму.
З тих пор з майже сто років. Медицина за цей час із далеко вперед. Тактика при нестабільній стенокардії відпрацьована до дріб'язків, а ваше завдання - лише вчасно звернутися до лікаря.

РЕЗЮМЕ

- Нестабільна стенокардія - це з, що виникла вперше або відрізняється від звичної стенокардії тривалістю, силою приступів, умовами їхнього виникнення й деякими іншими факторами
- Причина нестабільної стенокардії - дестабілізація (надлам, виразка) атеросклеротической бляшки в коронарній судині
- ЭКГ при нестабільній стенокардії із залишатися нормальної - Нестабільна стенокардія й навіть із на неї - показання для екстреної госпіталізації, що може запобігти розвитку інфаркту й зменшити ризик ускладнень

Глава 11
Гострий інфаркт міокарда

Що таке інфаркт міокарда? Це, мабуть, перше питання, що спадає на думку людині, що потрапила в лікарню з таким діагнозом. Стих біль, пройшов перший шок від перевезення в лікарню й приміщення в незатишну обстановку лікарняної палати. І хочеться довідатися - що ж трапилося? Звідки узявся цей страшний біль? І як лікарі довідалися, що це саме інфаркт?
Діагноз "гострий інфаркт міокарда" може бути поставлений по трьох головних ознаках. Перший - характерний біль. Звичайно вона виникає за грудиною, носить що давить або пекучий характер, може віддавати в шию, спину, руку.
Дуже характерним симптомом є поширення болю в обидві руки. Тривалість болючого синдрому - не менш години, звичайно кілька годин. Болю дуже інтенсивні, особливо в перші хвилини. Багато пацієнтів говорять, що це найдужчий біль, що їм довелося випробувати в житті. Часто вона супроводжується слабістю, появою холодного поту, непритомностями.
Іноді біль, що випробовують хворі, що переносять інфаркт, порівнюють із "ударом ножем у груди". Один з моїх пацієнтів переносив і те, і інше. У молодості він, будучи працівником міліції, під час затримки злочинця одержав проникаюче ножове поранення грудної клітки.
В 67-літньому віці потрапив у нашу лікарню з інфарктом. Природно, я поцікавився - що болючіше. Виявилося, що біль від інфаркту не витримує ніякого порівняння - вона в багато разів сильніше!
У деяких випадках - у старечому віці або при супутньому цукровому діабеті клінічна картина може носити стертий характер, і біль не така виражена. У типовому випадку інфаркту міокарда хворий відчуває страх смерті. Так це й зрозуміло - сила хворій й їхня локалізація не залишає сумнівів у тім, що відбувається щось серйозне. Але буває й зворотна картина - заперечення своєї хвороби.
Один раз ранком, виходячи з будинку, я побачив дуже бліду жінку похилого віку, що сидить на ослоні біля під'їзду. Це була дільнична лікар, що прийшов на виклик у наш будинок. Я запитав, чи не потрібна допомога. "Ні, зараз все пройде, - відповіла вона. - У мене в останній тиждень увесь час по ранках серце поболює. Посиджу небагато, і відійде". Поки вона це говорила, я вже тримав її за зап'ястя, перевіряючи пульс. Рука була холодний і вологої, пульс слабкий із частими перебоями. Не вступаючи в суперечку, я викликав по мобільному телефоні бригаду "швидкої допомоги". Лікарі приїхали швидко. На ЭКГ, знятої в машині, були безсумнівні ознаки крупноочагового інфаркту міокарда.
Як бачите, навіть лікар не завжди може адекватно оцінити вага свого стану. Звідси треба важливий висновок. Якщо ви бачите, що ваш родич поскаржився на біль у серце й з'явилися якісь зовнішні ознаки погіршення стану його здоров'я (наприклад, блідість, вологість шкіри), викликайте "швидку допомогу".
Другий критерій діагностики - ЭКГ. По статистиці зміни ЭКГ супроводжують близько 75% інфарктів. Все-таки цей метод діагностики є менш важливим, чим клінічна картина. При типових болях тактика одна - ставитися до цього хворого, як до переносящему інфаркт, навіть якщо ЭКГ нормальна.
"На інфаркт їдете, доктор, збирайтеся скоріше, - говорять іноді досвідчені диспетчери "швидкої допомоги", - Чоловік 55 років прокинувся від болів у груди, що віддають в обидві руки, спітніли, була блювота". Цих відомостей звичайно досить, щоб з усією серйозністю поставитися до хворого. І не має значення, є зміни на ЭКГ або їх поки немає.
Ще свіжі в пам'яті два недавніх випадки: смерть популярного письменника-сатирика й телеведучого. Вони докладно описувалися в пресі. Обидва рази при типовій картині приступу зміни на ЭКГ були відсутні. Обоє хворих не були госпіталізовані й умерли протягом доби.
Отже, Экг-диагностика можлива не завжди. Клінічна картина може бути стертої. У цьому випадку необхідно оцінити третій діагностичний критерій - біохімічний аналіз крові. При інфаркті в кров попадають ферменти, які в нормі перебувають усередині кліток серцевого м'яза. Якщо їхня концентрація в крові зростає, це свідчить на користь діагнозу "інфаркт міокарда".
Іноді в складних випадках проводиться Эхо-кар-диография для пошуку зон зниженої скоротності серця. Отже, клінічна картина, ЭКГ, ферменти. Для достовірної діагностики інфаркту необхідно як мінімум два критерії із трьох.
У нашу лікарню надійшла жінка з типовою клінікою остеохондрозу. Біль носив колючий характер, різко підсилювалася при натисканні на грудну клітку, відзначався біль при глибокому вдиху. Але ЭКГ не можна було назвати однозначно нормальної, у зв'язку із чим лікарем "швидкої допомоги" було ухвалене рішення про екстрену госпіталізацію.
Сторожкість відносно інфаркту збільшило те, що зміни на ЭКГ за добу перетерпіли деякі зміни. Однак у процесі обстеження біохімічний аналіз крові, оцінений кілька разів, патології не виявив. ЭКГ нормалізувалася. Эхо-кардиография була нормальною. Коронарография теж не виявила патології, не виявлено жодного звуження коронарних посудин. У підсумку ОИМ диагностирован не був.
Спробуємо розібратися, що відбувається при інфаркті міокарда.
Спочатку визначення. ОИМ - гостра форма ішемічної хвороби серця, що завершується омертвінням частини серцевого м'яза внаслідок припинення припливу крові по одній з коронарних артерій. В одній з посудин поступово росла атеросклеротическая бляшка, зменшуючи його просвіт. У момент її цілісність порушилася, і до неї приєднався тромб, повністю припинивши кровоток. Ділянка серця залишився без припливу крові, а отже, наступило кисневе голодування. Саме тому виник біль.
Через 6 годин після виникнення тромбозу процес стає необоротним через загибель м'язових кліток. Починається формування рубця. Забігаючи вперед, відзначимо, що тромб через кілька днів мимовільно розчиняється, кровоток по артерії відновлюється, але це не рятує уражену ділянку.
У перші кілька днів зона, подвергшаяся інфаркту,в'яла, м'яка й неміцна. Потім вона проростає волокнами сполучної тканини, і до кінця 8-й тижня утвориться міцний рубець.
Правила поведінки при інфаркті
Їх можна сформулювати декількома словами:
- викликати "швидку допомогу";
- поїхати в лікарню;
- виконувати вказівки лікарів.
Деякі пояснення все-таки потрібні.
Насамперед , як викликати лікаря? У Санкт-Петербурзі міська служба 03 не їздить на випадки раптових захворювань, що розвилися вдома. Це значить, що бригаду треба викликати з районної поліклініки. Необхідно заздалегідь записати й зберігати на видному місці телефон "швидкої допомоги" при вашій поліклініці. Можна також скористатися послугами комерційної "швидкої допомоги". При виїзді на дачу поцікавтеся, як викликати місцеву "швидку допомогу". Якщо все-таки ви не потурбувалися заздалегідь, не хвилюйтеся.
Набравши 03, а з мобільного 112, ви зможете одержати будь-яку консультацію диспетчера, у тому числі й номер телефону "швидкої допомоги" вашого району.
Не кваплячись, чітко викладете диспетчерові суть проблеми, чемно відповідайте на уточнюючі питання, які можуть бути задані. Процес виклику може бути утруднений недооцінкою диспетчером ваги стану або переоцінкою її хворим і родичами. Тому не можна дати пораду, що треба зробити, щоб бригада приїхала швидко. У кожному разі треба говорити правду, і якщо стан хворого дійсно важке, диспетчер знайде спосіб забезпечити якнайшвидший виїзд бригади до вас.
До прибуття лікаря постарайтеся зберігати спокій, для чого можна випити 40-60 краплі корвалола або валокордину (це ставиться й до родичів). Цей заспокійливий препарат добре переноситься й практично не має протипоказань. Що стосується інших дій - їхній алгоритм викладений у главі про стенокардію. Треба припинити навантаження, сісти або прийняти напівлежаче положення, приймати нітрогліцерин під мову по 1 таблетці через кожні 3-5 хвилин, розжувати 1/2 таблетки аспірину. Своєчасний прийом аспірину може сприяти розчиненню тромбу в посудині, але навіть якщо цього не відбудеться, наступний плин захворювання відбувається значно більш сприятливо.
бригаді, Що Приїхала, треба чітко й без непотрібних подробиць розповісти, що трапилося, приготувати попередні ЭКГ і виписки з лікарні. Це допоможе лікареві швидко зорієнтуватися в ситуації. Якщо ухваленийо рішення про госпіталізацію, треба віддати перевагу найбільше близько розташованому стаціонару. Транспортування хворого при інфаркті міокарда - небезпечний і важкий процес, під час якого можуть розвитися різні ускладнення. Користь від госпіталізації в "гарний" стаціонар, наприклад у відомчу лікарню, якщо вона розташована далеко, незмірно менше шкоди, що буде нанесений хворому тривалим транспортуванням.
Госпіталізація необхідна у всіх випадках інфаркту міокарда. Вона переслідує три основні цілі - лікування, профілактику ускладнень й активне спостереження за хворим. Ніяке, навіть саме якісне, лікування вдома не може зрівнятися з можливостями стаціонару. Тільки в умовах відділення кардиореанимации можливе лікування таких грізних ускладнень інфаркту, як фибрилляция желудочков, порушення атриовентрикулярной провідності, набряк легенів. Тільки в стаціонарі можлива діагностика із застосуванням рентгенівської техніки, мониторного спостереження. Звичайно, якщо хворий залишається будинку, це не означає автоматично несприятливий прогноз. Але шанси на виживання і якісне життя після інфаркту помітно знижуються. Протипоказань для госпіталізації при інфаркті немає. Кожен хворий може й повинен бути госпіталізований поза залежністю від віку, ваги стану й наявності в нього супутніх захворювань. У випадку якщо вага стану хворого не дозволяє лікареві "швидкої допомоги" самостійно здійснити транспортування, воно викликає спеціалізовану бригаду. Багато хворих бояться їхати в лікарню у вихідні дні. Вони думають, що будуть позбавлені допомоги до понеділка, коли вийде на роботу лікар . Такі побоювання позбавлені підстав. У відділеннях реанімації, куди госпіталізуються всі хворі інфарктом міокарда, завжди є черговий лікар, що надасть допомогу в необхідному обсязі. Важливість своєчасної госпіталізації важко переоцінити. Саме в перші годинники інфаркту найчастіше розвиваються життєво небезпечні ускладнення. Їх значно легше лікувати в стаціонарі, чим вдома або в процесі транспортування. Тільки в перші годинники інфаркту можна вводити ліки, що розчиняють тромб у коронарній посудині, що зменшує розмір вогнища, а в деяких випадках повністю виліковують хворого.
Чоловік 42 років був доставлений у лікарню з робочого місця через 40 хвилин від початку болючого приступу. На ЭКГ реєструвалася найгостріша стадія інфаркту міокарда. Було ухвалене рішення про проведення системного тромболизиса (введення внутрівенно препарату, що розчиняє тромб у коронарній артерії ). Через 30 хвилин від початку введення препарату біль повністю пройшов. ЭКГ, знята через 3 години після введення препарату, була нормальною. Згодом на коро-нарографии виявлений одна ділянка звуження коронарної артерії. Після успішно проведеного стентирования хворий виписаний додому.
Процес збору повинен займати якнайменше часу. Брати із собою треба тільки необхідні речі.
Речі, які треба взяти в лікарню:
- паспорт і страховий медичний поліс;
- виписки з лікарень від попередніх госпитализаций;
- кардіограми;
- очні краплі, якщо вони призначені для постійного використання;
- ліки від цукрового діабету;
- чашка, ложка, тарілка.
Як ні дивно, але процес перенесення хворого на носилках теж може нести чималу небезпеку. Здавалося б, чого простіше - взяти так понести. Але нерідко родичі замість того, щоб нести хворого на носилках ногами вниз, чомусь повертають їхнім головою вниз, мотивуючи це тим, що "ногами вперед живих не носять". Це небезпечна омана. Якщо в процесі перенесення голова перебуває нижче, ніж ноги (а звичайно так і буває, якщо несуть головою вперед), то до верхньої половини тіла доливає кров, що створює додаткове навантаження на серце, збільшуючи тим самим розмір інфаркту й збільшуючи ризик набряку легенів. Крім того, існує ризик упустити хворого головою на сходи.
У лікарню була доставлена пацієнтка 69 років. На ЭКГ реєструвалися ознаки мелкоочагового інфаркту міокарда. У перші секунди огляду я навіть не помітив, що хвора без свідомості. Родичі розповіли мені, що несли її головою вперед, причому шедший спереду носій (до речі, син хворої) спіткнувся, у результаті чого хвора впала з носилок і сильно вдарилася головою об підлогу, після чого знепритомніла . На комп'ютерній томографії головного мозку були виявлені ознаки внутрічерепної гематоми. Смерть хворої наступила через чотири дні. Причиною її послужила саме черепно-мозкова травма.
Отже, ви в лікарні. Чітко виконуйте вказівки лікаря по режиму. У перші 2-3 дня дозволяється лише перевертатися в постелі, не можна навіть сідати, не говорячи вже про вихід у туалет. Для багатьох це непросто.
Виникають думки - як же так, я, здорова людина, повинен користуватися судном! Так, звичайно, приємного мало, але згадаєте, що відбувається зараз із вашим серцем. Болю пройшли, але до рубцювання зони інфаркту ще дуже далеко. Частина серця стала м'якої, і навіть при невеликому навантаженні може або порватися, що приведе до миттєвої смерті, або розтягтися на зразок "грижі" від старої автомобільної камери - цей з називається формуванням аневризми серця. Аневризма - це назавжди. Серце починає працювати менш ефективно, розвивається хронічна серцева недостатність.
Чи варто ризикувати здоров'ям і життям? Чомусь люди в травматологічному відділенні, що зламали, наприклад, ногу й находящиеся на кістяковому вытяжении з гирею на нозі, не роблять спроб виходу в туалет, чого не можна сказати про хворих, що лежать у кардиореанимации.
На 3-й або 4-й день, якщо дозволяє лікар , можна починати сідати. Робити це треба в такий спосіб: спочатку звісити ноги з ліжка, а потім підняти тулуб, допомагаючи собі руками. Напружувати м'яза черевного преса ще не можна. З 5-6-го дня звичайно можна ходити, потім під керівництвом інструктора ЛФК освоювати підйом по сходам.
Кілька слів про дієту. У перші 12 годин харчування протипоказане. Потім пацієнти одержують легку їжу - каші, суп, пюре. З будинку можна принести небагато розмочених сухофруктів - ізюму або кураги, 1-2 апельсина або лимона в очищеному виді в банку, маленьку пляшку мінеральної води без газу або півлітра кефіру.
Більша кількість їжі на користь не піде, навпаки, рясне харчування сповільнює процес видужання. Курити при інфаркті, звичайно, не можна. Скористайтеся цією змушеною перервою, щоб назавжди позбутися від цієї звички.
Підсумуємо основні відомості про інфаркт.

РЕЗЮМЕ

- Інфаркт - це омертвіння ділянки серця, викликане гострим тромбозом однієї з коронарних артерій
- Головний симптом інфаркту міокарда - тривалий приступ загрудинных стискаючих або пекучих болів, що віддають у шию, спину, руку або в обидві руки, що супроводжуються задишкою, холодним потом, блювотою, страхом смерті
- Діагноз ставиться на підставі трьох критеріїв - характерного болючого приступу, змін на ЭКГ і змін у біохімічному аналізі крові
- Інфаркт міокарда не завжди супроводжується змінами ЭКГ.

Глава 12
Гіпертонічна хвороба

Артеріальна гіпертензія - найпоширеніше захворювання у світі. Близько 30% населення Землі має підвищений артеріальний тиск (тиск). В 95% випадків це гіпертонічна хвороба, на частку інших 5% доводиться симптоматична артеріальна гіпертензія, що ускладнює такі захворювання, як, наприклад, гломерулонефрит або деякі пухлини.
Про наявність підвищене тиск знають не більше половини хворих, причому тільки половина з інформованих одержує хоч яке-небудь лікування, і тільки половині з них удалося понизити його до нормальних цифр. Таким чином, усього лише близько 12% хворих гіпертонією лікуються ефективно.
Артеріальний тиск - це сила, з якої кров давить зсередини на стінки артерій. Систолическое (верхнє) визначається тиском крові під час скорочення серця - систоли. Диастолическое тиск (нижнє, його деякі хворі чомусь називають серцевим) визначається тиском крові на посудини в момент розслаблення серця - діастоли. Кров'яний тиск необхідно для забезпечення циркуляції крові в організмі. Завдяки йому клітки одержують кисень і живильні речовини, що забезпечують життєдіяльність. У здорової людини тиск нестабільно, воно знижується й підвищується залежно від життєвих обставин. Важка фізична робота або емоційне навантаження може викликати підвищення тиску, а в сні воно, як правило, знижується. Процес регулювання тиск здійснюється трьома способами.
1.    Зміна сили серцевих скорочень й їхньої частоти. Чим вище ці показники, тим вище тиск.
2.    Зміна тонусу стінок артерій. Звуження стінок цих посудин веде до підвищення тиск.
3.    Зміна кількості води в організмі. Чим більше Нирки виводять рідини з організму, тим менше стає обсяг циркулюючої крові, що зменшує тиск.
Здоровий організм регулює тиск самостійно. Але надмірні навантаження, стрес, шкідливі звички, зловживання повареною сіллю можуть порушити цей процес, особливо в генетично схильних до з людей.
Багато жителів блокадного Ленінграда, що вижили під час війни, умерли незабаром після її закінчення від важкої гіпертонічної хвороби. Лікарі схильні зв'язувати "блокадну" гіпертонію з нелюдськими умовами життя, які робили безперервний стресовий вплив на ленінградців.
Як правило, процес прогресування гіпертонічної хвороби поступовий, багаторічний, у зв'язку із чим людина не зауважує підвищеного рівня тиск доти , поки не виникнуть ускладнення - інфаркт або інсульт.
Ризик артеріальної гіпертензії підвищується, якщо у ваших батьків або близьких родичів було високе тиск або вони перенесли інсульт у молодому віці. У міру старіння частка гіпертоніків серед населення збільшується. Надлишкова вага також не додає нам здоров'я. Кожен зайвий кілограм підвищує тиск на 1-2 мм ртутного стовпа. Зловживання алкоголем і паління підвищують активність симпатичної нервової системи, сприяючи виділенню адреналіну, що погіршує тонус посудин і веде до підвищення тиску. Порушення режиму праці й відпочинку, психоемоційну перенапругу також сприяють гормональному дисбалансу, є пусковим механізмом для розвитку гіпертонії або її прогресування.
Як виміряти тиск
Для того щоб мати подання про рівень своє тиск, не обов'язково щораз ходити до лікаря. Процес виміру простий і доступний практично кожному. Для виміру підходить будь-який тонометр із наявних у продажі. Перевага треба віддати звичайним дешевим тонометрам, що мають шкалу у вигляді циферблата зі стрілкою. Вони мають передбачувану погрішність до 15 % і прості в застосуванні. Автоматичні й напівавтоматичні тонометри теж можна використати, особливо якщо у вас знижений слух. Правда, до їхніх показань треба ставитися трохи більш насторожено, особливо в літньому віці. Небажано користуватися автоматичними тонометрами з манжеткою, що накладається на зап'ястя. Їхні показання найменш достовірні.
Одна з моїх пацієнток протягом двох днів підряд дзвонила мені, скаржачись на головний біль. Цифри тиск, які вона мені повідомляла, не викликали побоювань, тому я рекомендував їй прийом знеболюючих засобів.
На третій день я знайшов можливість відвідати хвору й виміряти тиск своїм тонометром. Виявився, систолическое тиск у пацієнтки перевищувало 200 мм рт. ст. При вимірі автоматичним тонометром, що накладається на зап'ястя, цифри були 140/70.
Правила виміру тиск
Необхідно розслабитися й відпочити протягом 2-5 хвилин перед процедурою.
За тридцять хвилин до виміру не можна вживати кава, чай й алкоголь. Не можна також курити.
А мнжета накладається на середину плеча рівно, без перегинів (звичайно нижній край її при цьому на 2 див вище ліктьові згини).
Рука повинна лежати на столі. Сидіти спокійно й прямо, ноги повинні перебувати на підлозі.
Нагнітати тиск у манжеті треба рівномірно до рівня, що перевищує звичайний на 30 мм рт. ст. Зафіксувати капсулу стетоскопа в ліктьовій ямці. Поява виразних тонів відповідає рівню систолического тиск, їхньому зникненню-рівню диастолического тиск.
Бажано зробити вимір на обох руках. Різниця в часі при кількаразових вимірах повинна бути не менш 3-5 хвилин.
У нормі показники артеріального тиску не повинні перевищувати 140/90 мм рт. ст.
Зупинимося докладно на немедикаментозних методах лікування. Перший крок на шляху до видужання - зміна способу життя.
Стреси, переживання, недосипання й робота без вихідних для вас становлять небезпеку. Треба обмежити стрес Така рада дати дуже легко, але як його виконати? Ні, не треба кидати роботу й родину, "іти у хворобу" і не думати більше ні про що, крім здоров'я. Про це мова, звичайно, не йде. Але, може бути, у вас їсти можливість скоротити кількість виконуваної роботи, відмовитися від підробітку або перейти на більше спокійну роботу. Якщо це так - прекрасно! Є шанс, що тиск нормалізується без ліків.
Кілька років назад я познайомився з лікарем, що протягом тривалого часу працював на Кубі. Він розповів мені, що в цій країні практично не хворіють на гіпертонію. Життєрадісні кубинці багато танцюють, мало працюють і легко ставляться до неприємностей. Такий спосіб життя запобігає розвиток гіпертонічної хвороби.
На початкових стадіях гіпертонічної хвороби фізичні вправи можуть бути так само ефективні, як ліки. Сприятливий вплив фізкультури на зниження артеріального тиску доведено в клінічних дослідженнях на великій кількості пацієнтів. Крім цього регулярні тренування допоможуть знизити вага, поліпшити самопочуття й сон, підвищити міцність кісткової тканини. Почати можна з ходьби або, наприклад, із занять на велотренажері. Доведено, що навіть 10-хвилинні щоденні тренування на велотренажері можуть поліпшити стан посудин, що приводить до зниження артеріального тиску, і навіть загальмувати процес розвитку атеросклерозу.
Почніть заняття фізкультурою із установлення для себе якогось мінімуму навантаження, від виконання якого ви не відмовитеся ні за яких умов. Не ставте собі нездійсненних завдань і не розморюйте себе. Але певний комплекс вправ виконуйте щодня.
86-літній пацієнт, якого я спостерігаю у зв'язку із цілим рядом хронічних захворювань, щодня виконує 2-кілометрову прогулянку. Ні дощ, ні снігопад, ні мороз жодного разу не змусили його відмовитися від цієї традиції. Я часто привожу цей приклад тим пацієнтам, які говорять, що вік, хвороби й погодні умови заважають їм займатися фізкультурою. Правильно говорить прислів'я: хочеш - знайдеш спосіб, не хочеш - причину.
Третім способом немедикаментозного впливу на перебіг гіпертонічної хвороби є дотримання безсольової дієти. Правильна дієта може з'явитися найважливішою умовою зниження тиску, причому ефект від її може виявитися дуже швидко, уже через кілька днів. В ідеалі їжу солити не треба зовсім. Хлорид натрію втримується практично повсюдно, і необхідна його кількість організм засвоїть навіть із несолоних продуктів. Замість солі можна вживати спеції й трави, вони додадуть їжі більше насичений смак без шкоди для вашого здоров'я. Якщо від солі відразу відмовитися важко, досолювати можна, але ваш максимум - 4-5 м у добу. Відмовитися від солі буває іноді важкувато, але досвід показує, що за кілька місяців організм звикає до зниження солі в їжі, і ті продукти, які ви їли раніше, будуть здаватися пересоленными. Помятайте, що багато солі втримується не тільки в оселедці або солоних огірках, але й у консервах, бульйонних кубиках, готових супах, сирі.
Лікарська терапія гіпертонічної хвороби
У грудні 1952 року 74-літній И. В. Сталін, глава одного з найбільших держав миру, людина, що визначала долі планети, викликав до себе для консультації академіка В. Н. Виноградова, що був на той момент одним з найбільших фахівців у світі в області медицини. Сталін скаржився на головні болі, стомлюваність, поганий сон. Була диагностирована гіпертонічна хвороба. Рекомендації звелися лише до обмеження навантажень, що для Сталіна, природно, було неприйнятно, це означало б відмовитися від керування країною. Академік Виноградов незабаром був репресований, а менш чим через три місяці Сталін помер від геморрагического інсульту, що з'явився закономірним наслідком нелеченной гіпертонічної хвороби.
У грудні 2002 року в одній із сіл Тверской області 74-літній пенсіонер, що працював все життя в місцевому колгоспі, викликав додому фельдшера з амбулаторії. Він скаржився на головні болі, стомлюваність, поганий сон. Диагностирована гіпертонічна хвороба. Рекомендовано щоденний самостійний контроль тиск за допомогою тонометра, безсольова дієта й два гіпотензивних препарати. Улітку 2003 року, перебуваючи на відпочинку в селі, я оглянув цей хворого. Самопочуття його на той час значно покращилося, цифри тиску не перевищували 140/80, хворий активний, займається домашнім і присадибним господарством. Терапія й дієта не мінялася дотепер (2007 рік). Спостереження триває.
Вобщем, медицина й фармакологія домоглися деяких успіхів. За останні 40-50 років синтезована велика кількість препаратів, здатних удержати тиск в нормі. Тому, якщо спроби нормалізувати тиск за допомогою немедикаментозних заходів виявилися безуспішними, вам треба почати приймати лікарські препарати.
Лікування, як правило, триває все життя. Справа в тому, що гіпертонічну хворобу в переважній більшості випадків вилікувати не вдається. Постійний прийом ліків лише підтримує тиск на нормальному рівні, забезпечуючи профілактику інфаркту, інсульту й захищаючи так називані "органи-мішені" від несприятливого впливу на них підвищеного тиску.
Курсове лікування й тим більше - епізодичний прийом ліків небезпечні. Після закінчення прийому препаратів тиск у найкращому разі повертається до вихідних цифр, а в гіршому (звичайно при припиненні прийому клофелина або бета-блокато-ров) відбувається феномен рикошету - тиск різко підвищується, виникає гіпертонічний криз, що може закінчитися інсультом або інфарктом.
Ціль, до якої ми прагнемо, - досягнення рівня тиск 140-120/85-70 мм рт. ст. Це ставиться до хворим будь-якого віку, у тому числі й літнім. При різкому зниженні тиск в перші дні можливо невелике погіршення стану у вигляді запаморочення й слабості. Тому тиск звичайно знижують, поступово збільшуючи дозу препаратів, а не призначаючи її відразу. Втім, питання дозування вирішується не хворим, а лікарем.

Лікування гіпертонічного кризу
Гіпертонічний криз - це гостре й значне підвищення тиску, що супроводжується характерною клінічною симптоматикою. Як правило, хворі відчувають головний біль, запаморочення, прискорене серцебиття, може виникати завіса перед очами. Симптоматика дуже різноманітна.
Причини підвищення тиску визначити вдається не завжди. Все-таки , як правило, простежується зв'язок з наступними обставинами:
- негативні емоції, психічні травми, тривалий стрес;
- порушення безсольової дієти. Наслідку зловживання солоними продуктами можуть з'явитися буквально через кілька годин. Частіше від цього страждають жінки;
- уживання більших кількостей рідини;
- зміна погоди. Навесні й восени гіпертонічні кризи трапляються частіше, ніж улітку й узимку;
- вплив інфекційних захворювань. Іноді перебіг гіпертонічної хвороби дестабілізується на тлі грипу або ОРВИ, тому з появою симптомів цих захворювань бажано частіше контролювати тиск;
- різке припинення прийому клофелина або бета-блокаторов.
Якщо лікування пацієнта добре налагоджено, то ймовірність виникнення кризу зменшується, але не зникає зовсім. Тому будь-яка людина, що страждає гіпертонічною хворобою, повинен бути готів до невідкладних дій для купирования гіпертонічного кризу.
Для цього необхідно заздалегідь із лікарем обговорити тактику при підйомі тиск. Практика показує, що майже завжди їсти можливість упоратися із цією проблемою самостійно, не прибігаючи до послуг "швидкої допомоги".
Гіпертонічні кризи можна поділити на два типи - нейровегетативные й водно-сольові. При першому типі звичайно спостерігається тривога, переляк, порушення, тремтіння в руках, прискорене сечовипускання. Характерна поява головного болю. Систолическое тиск підвищений відносно більше, ніж диастолическое (наприклад, 210/90). Найчастіше цей тип кризу виникає на тлі психічних травм.
Тактика при нейровегетативномтипе кризу
- Сісти або лягти. Прийняти 40-60 капель корвалола або валокордину. У деяких випадках інші дії можуть навіть не знадобитися. Емоційний спокій відіграє величезну роль у зниженні тиску.
- Прийняти під мову 1 таблетку коринфара, клофелина або физиотенза. Дозу препаратів й їхнє найменування визначає лікар . Якщо тактика не обговорювалася, почати треба з коринфара 10 мг.
- Виміряти тиск через 30-40 хвилин після прийому препаратів. Якщо з'явилася тенденція до його зниження, додатковий прийом звичайно не потрібно. Нормалізація цифр тиск не повинна бути занадто швидкої. 2-3 години - достатній строк, щоб воно повернулося до звичайних показників. Головний біль може пройти не відразу, поставтеся до цьому спокійно.
- При погіршенні стану або відсутності тенденції до зниження тиску розглядається питання про прийом додаткових ліків або виклик "швидкої допомоги".
- Якщо купирование кризу пройшло успішно, постарайтеся уникати в цей день емоційних і фізичних навантажень.
- Проаналізуйте причини що произошли й постарайтеся не повторювати надалі дій, приведших до підвищення тиску.
Другий тип гіпертонічного кризу характеризується появою набряклості особи, рук (важко зняти кільце з пальця), у настрої переважає сонливість і пригніченість. Також відзначаються головні болі. Кількість виділюваної сечі зменшується. Диастолическое тиск підвищений більше, ніж при першому типі кризу (наприклад, 180/130).

Тактика при увідно-сольовому типі кризу
- Сісти або лягти.
- Прийняти усередину або під мову 1 таблетку фуросемида або гипотиазида 25-50 мг. Додатково звичайно призначається 10 мг коринфара. Іноді призначають препарати із групи інгібіторів АПФ (капотен, престариум, энала-прил). Дозу препаратів й їхнє найменування бажано обговорити заздалегідь із лікарем .
- Виміряти тиск через 30-40 хвилин після прийому препаратів. Важливі не цифри тиску, а наявність тенденції до його зниження. Поява сечовипускання також є гарною ознакою.
- При погіршенні стану або відсутності тенденції до зниження тиску розглядається питання про прийом додаткових ліків або виклик "швидкої допомоги".
- Проаналізувати причини погіршення стану. Аналіз повинен відбуватися з урахуванням з'їденої їжі й кількості випитої рідини. Це часта причина кризів такого типу. Згадаєте, чи не вживали ви занадто солоні продукти, і якщо так, відмовтеся від них надалі.
Не завжди підйом тиску може бути віднесений до першого або другого типу. До того ж реакція різних людей на ліки може варіювати в широких межах. Тому наведені тут рекомендації можна розглядати лише як спробу прояснити ситуацію, а не як керівництво до дії. Призначення лікаря дозволять більш грамотно й чітко діяти при гіпертонічному кризі.

РЕЗЮМЕ

- Артеріальна гіпертензія - важливий фактор ризику виникнення інфаркту міокарда, інсульту й інших судинних катастроф
- Причини гіпертонічної хвороби - генетична схильність, стрес, зловживання алкоголем, паління, надлишкове споживання солі
- Самостійний вимір тиск забезпечує оптимальний контроль за ефективністю лікування. Купите тонометр і навчитеся ним користуватися. Не вимірюйте тиск автоматичними тонометрами, що особливо накладаються на зап'ястя, щоб уникнути серйозних помилок впоказаниях.
- Обмеження стресів, безсольова дієта й помірні фізичні навантаження на початкових стадіях гіпертонічної хвороби можуть повернути тиск до нормальних показників
- Медикаментозне лікування гіпертонічної хвороби триває, як правило, все життя. Ціль - зниження тиск до цифр 140-120/85-70 і підтримка його на цьому рівні
- Гіпертонічний криз - звичайний наслідок стресу або порушення безсольової дієти. Також він може бути наслідком нераціонального лікування гіпертонічної хвороби
- Лікування гіпертонічного кризу в більшості випадків можливо в домашніх умовах у режимі самодопомоги. Купите й завжди майте при собі корвалол, корин-фар, фуросемид або ті препарати, які призначив вам лікар для купирования гіпертонічного кризу. Якщо в цей момент у вас немає будинку цих ліків, не продовжуйте читання статті доти , поки не купите їх.

Глава 13
Перша допомога при клінічній смерті

Раптова зупинка кровообігу - основна причина смерті в розвинених країнах. У більшості випадків вона обумовлена фибрилляцией желудочков, рідше - припиненням електричної активності серця (асистолією). Настання раптової смерті тісно пов'язане із захворюванням інфарктом міокарда, причому особливо часто вона виникає в дебюті захворювання. Із загального числа захворілих 20% гине протягом першої години. У переважній більшості випадків це відбувається поза стаціонаром. От чому кожна людина повинен уміти діагностувати клінічну смерть і мати навички реанімаційних заходів. Правильні й своєчасні дії можуть урятувати життя!
Перелічимо ознаки, що дозволяють діагностувати клінічну смерть
1.    Відсутність свідомості.
2.    Відсутність пульсу на сонних артеріях.
3.    Припинення подиху (наступає трохи пізніше, ніж перші дві ознаки).
Як правило, безпосередньо перед виникненням цих симптомів людина скаржиться на загру-динную біль, задишку або запаморочення. Приблизно через 30 секунд після втрати свідомості можуть розвитися судороги, потім починають розширюватися зіниці. Подих урежается, стає менш глибоким, і на другій хвилині клінічної смерті повністю припиняється.
Порядок дій при підозрі на клінічну смерть
1.    Переконатися у відсутності свідомості.
2.    Переконатися у відсутності пульсу на сонних артеріях. Для цього необхідно протягом 5-10 секунд перевіряти його на передній поверхні шиї між кутом нижньої щелепи й кивательной м'язом. Техніка визначення пульсу дуже проста, але необхідна невелике тренування. Тому необхідно навчитися цьому на собі й близьких у спокійній обстановці, щоб потім без праці зробити це в критичній ситуації.
3. Якщо пульс не визначається, а свідомість відсутнє, необхідно нанести прекордиальный удар - однократний сильний удар куркулем по грудині. Ця міра іноді (правда, дуже рідко) дозволяє перервати фибрилляцию желудочков.
4.    Викликати "швидку допомогу". Для цього треба зателефонувати 03, чітко назвати адреса й сказати, що у хворого клінічна смерть і проводяться реанімаційні заходи. Якщо ви правильно поясните суть виклику, диспетчер пошле на виклик спеціалізовану бригаду, що збільшить шанси на успішну реанімацію. Помятайте, що в переважній більшості випадків без кваліфікованої лікарської допомоги повернути хворого до життя не вдасться, ваше завдання полягає тільки в тім, щоб підтримати його життя до приїзду "швидкої допомоги". Проведення реанімаційних заходів без виклику "швидкої допомоги" безглуздо!
5.    Якщо удар куркулем по грудині не з ефекту й ознаки клінічної смерті зберігаються, починайте серцево-легеневу реанімацію. Для цього необхідно:
1)    покласти хворого на тверду з поверхню (краще на підлогу). Великою помилкою є проведення масажу серця на м'якому ліжку. Це робить неефективними всі подальші зусилля;
2)    висунути вперед нижню щелепу. Для цього покласти свою долоню на чоло реанимируемого, закинути голову, одночасно піднявши підборіддя;
3)    видалити знімні зубні протези й інші сторонні предмети;
4)    у випадку відсутності самостійного подиху щільно затисніть ніс хворого й робите вдмухування повітря з рота в рот із частотою 10-12 подихів у хвилину. Критерієм ефективності вентиляції легенів є рухи грудної клітки (вона піднімає при вдиху й опускається при пасивному видиху). Найпоширенішою помилкою на цьому етапі є занадто швидке вдмухування повітря, що приводить до влучення його в шлунок і викликає блювоту у хворого. При недостатньо щільному затисненні носа в реанимируемого повітря не попадає в легені!
5) почати закритий масаж серця. Для цього одну руку покласти виступом долоні на нижню третину грудини, а другу виступом долоні на тильну поверхню першої. При натисненні плечі повинні перебувати прямо над долонями, руки в ліктях не згинати. Грудну стінку вдавлюють на 3,5-5 див із частотою 80-100 у хвилину. Критерієм ефективності масажу серця є поява пульсу на сонних артеріях із частотою масажних рухів (перевіряти не обов'язково!). Якщо реанімаційні заходи проводяться поодинці , то відношення частоти натиснень до подиху повинне становити 15:2, а якщо реаніматорів двоє, ТЕ 5:1 . Необхідно пам'ятати, що вдмухувати повітря в момент сдавления грудної клітки не можна.
Правильні реанімаційні заходи швидко приводять до поліпшення стану хворого - з'являється самостійний подих (що не є приводом для припинення масажу серця!), рожевіють шкірні покриви, звужуються зіниці. Помятайте, що тільки при ретельному дотриманні всіх наведених тут правил ви можете розраховувати на успіх у своїх діях.
Про ефективність реанімаційних заходів, проведених неспеціалістами, говорить досвід американського міста Сиэтл. У цьому місті кожен другий житель пройшло навчання по годинников-3-годинній програмі по оволодінню навичками реанімаційного посібника.
Протягом 6 років завдяки особам немедичних професій удалося повернути до життя 346 чоловік, у яких клінічна смерть виникла поза медичними установами.
Завершуючи розмову про серцево-легеневу реанімацію, необхідно із ще одну тему, що, на мій погляд, досить актуальна. Це проведення реанімаційних заходів людям, яким вони не показані, особливо без дотримання правил їхнього здійснення. Запам'ятаєте, що реанімація не проводиться:
- людям, що перебувають у свідомості;
- людям, що перебувають у непритомності, коли є ознаки ефективної серцевої діяльності (пульс на сонних артеріях);
- людям, що перебувають у термінальній стадії невиліковного захворювання (наприклад, онкологічного);
- якщо з моменту зупинки серцевої діяльності пройшло більше 30 хвилин або є явні ознаки біологічної смерті - холодність шкірних покривів, наявність трупних плям і трупного задубіння, підсихання роговиці ока.
Один раз під час чергування на "швидкій допомозі" я одержав терміновий виклик - клінічна смерть. Прибувши до місця, я побачив чоловіка, що корчиться від болю, середнього років і вартих навколо трьох його друзів. Вони розповіли, що їхній друг почав скаржитися на болі в серце, за порадою одного з них він прийняв під мову дві таблетки нітрогліцерину (уперше в житті), після чого сполотнів і поскаржився на слабість. Свідомість не губив. Йому почали проводити "реанімацію" - сильні натискання на грудну клітку ліворуч від грудини. Після першого ж поштовху почувся хрускіт, хворий закричав від болю й почав активно пручатися спробам його "урятувати". На ЭКГ, знятої на місці, ознак якого-небудь захворювання серця виявлено не було. Зате в травмпункте, куди я відвіз хворого, були виявлені переломи декількох ребер. У цьому випадку все закінчилося відносно благополучно. Але мені відомі, випадки смерті, що наступили в результаті непоказаних реанімаційних заходів.
І ще. Якщо ви проводили серцево-легеневу реанімацію комусь зі своїх близьких і зусилля не увінчалися успіхом, не вините себе. Навіть професійні реаніматологи, працюючи в умовах стаціонару, оснащеного ліками, дихальними апаратурами й дефибриллятором, нерідко зазнають невдачі. Успішна реанімація - це завжди невелике чудо.

Глава 14
Экстрасистолия

Екстрасистола - це позачергове скорочення серця. Экстрасистолия - захворювання, що характеризується більш-менш частим виникненням екстрасистол.
Воно поширено досить широко. Якщо обстежити будь-якого, що навіть добре почуває себе людини, провівши йому добове мониторирование серцевого ритму, то більш ніж у половині випадків можна зареєструвати екстрасистоли. Не завжди вони можуть давати про себе знати, але в деяких випадках екстрасистоли можуть доставляти пацієнтам багато неприємних хвилин.
Виявлено цікаву закономірність - як правило, чим менш небезпечні екстрасистоли, тим більше відчуттів вони викликають. Так, наприклад, при гострому інфаркті міокарда екстрасистоли для пацієнтів можуть бути практично непомітні, хоча їхня поява при цьому захворюванні погіршує прогноз. Навпроти, необразливі екстрасистоли, викликані загальною невротизацією, наприклад, при перевтомі на роботі або конфліктах у родині, супроводжуються яскравими скаргами й створюють у пацієнтів враження, що вони важко хворі.
Причин, що викликають экстрасистолию, досить багато. Практично будь-яке захворювання серця й будь-який несприятливий вплив на організм може з'явитися причиною цього стану. Інфаркт міокарда, пороки серця, захворювання щитовидної залози й легенів часто бувають тлом, що сприяє розвитку экстрасистолии.
Провокуючими факторами виступають перевтома, уживання алкогольних напоїв або наркотиків, прийом деяких ліків, особливо сечогінних і симпатомиметиков, які призначаються для лікування бронхіальної астми. Іноді, особливо в молодих людей, виявити причину захворювання не вдається.
Екстрасистоли проявляють себе перебоями в роботі серця, більшими паузами між хвилями пульсу, відчуттям перевороту в грудній клітці. Звичайно ці симптоми супроводжуються тривогою, а якщо виникають уночі, змушують прокинутися.
На відміну від миготливої аритмії, що характеризується зовсім неритмічним пульсом, при экстрасистолии пульс ритмічний, лише іноді спостерігаються паузи між серцевими ударами, наприклад, "випадає" кожна четверта пульсова хвиля.
Іноді при экстрасистолии виникають відчуття, схожі на ті, які людина випробовує при стрибку із трампліна або їзді на американських гірках. Не завжди пацієнти зв'язують ці симптоми із захворюваннями серця.
Один раз до мене звернувся пацієнт, що скаржився на періодично виникаюче відчуття "завмирання під ложечкою". Хворий говорив, що воно нагадує почуття, що виникає при поїздці вниз на швидкісному ліфті. Його ЭКГ була нормальної, однак при проведенні добового мониторирования серцевого ритму виявлені предсердные екстрасистоли, поява яких збігалося за часом з появою неприємних відчуттів.
У пацієнта виявлена також гіпертонічна хвороба. Йому призначений препарат із групи бета-блокаторов, що незабаром знизив артеріальний тиск до норми й повністю ліквідував екстрасистоли.
На жаль, не завжди лікування экстрасистолии швидко приводить до нормалізації самопочуття. Найчастіше проблема призначення планової терапії при цьому захворюванні вирішується довго, методом проб і помилок. Більше того, побічні ефекти від противоаритмических препаратів можуть бути небезпечніше, ніж сама экстрасистолия. Тому питання призначення ліків при цьому захворюванні складний і вирішується індивідуально.
З усією визначеністю можна сказати лише одне: нормалізація способу життя, повноцінний відпочинок і сон, відмова від алкоголю й міцного кава завжди ведуть до поліпшення самопочуття при цьому захворюванні.
Я спостерігаю пацієнта, що один час скаржився на перебої в роботі серця. При обстеженні в нього виявлена предсердная экстрасисто-лия. На тлі повної відмови від алкоголю, кава й міцного чаю екстрасистоли перестали його турбувати. Але один раз його запросили на захід, де йому довелося випити небагато алкоголю. Пацієнт не мав алкогольної залежності й тому вирішив, що однократне порушення режиму йому не зашкодить. Буквально через кілька годин, уночі він прокинувся від частих перебоїв у роботі серця, яких він не випробовували більше роки.
Трохи простіше обстоит справа з лікуванням однократно виниклого приступу частішання екстрасистол Ії.
Самодопомога при частішанні экстрасистолии
- Сісти або лягти, постаратися заспокоїтися. Згадаєте, що чим важче відчуття при аритмії, тим вона безпечніше. Випийте 40 краплі корвалола або валокордину.
- Прийміть 4 таблетки аспаркама або панангина. Цей препарат містить противоаритмические компоненти в легкоусвояемой формі, що дозволяє швидко й безпечно зняти порушення ритму.
- Якщо немає протипоказань, прийміть 20-40 мг Анапри-Лина. Якщо прийняти його під мову, вона подіє швидше, але викличе оніміння під мовою, що буде турбувати приблизно доба. Анаприлин протипоказаний при алергії на цей препарат, бронхіальній астмі й обструктивному бронхіту, низькому артеріальному тиску й рідкому пульсі (менш 60 ударів у хвилину). Якщо є сумніву, краще його не приймати або попередньо порадитися з лікарем .
У більшості випадків застосування цієї схеми дозволяє купировать приступ. У випадку її неефективності необхідний виклик швидкої або невідкладної допомоги.
Помятайте, що наведена схема лікування діє лише при экстрасистолии (і предсердной, і желудочковой), але неефективна при інших порушеннях ритму, зокрема , при миготливій аритмії. Якщо ви сумніваєтеся в діагнозі або перебої виникли вперше, необхідна консультація лікаря. Вона тим більше необхідна, якщо экстрасисто-лия супроводжується болем у грудній клітці, запамороченням, різким зниженням артеріального тиску.
Прогноз при экстрасистолии визначається винятково тим тлом, на якому вона виникла. Інакше кажучи, якщо обстеження не виявило важкого захворювання серця, те экстрасистолия безпечна. При наявності ішемічної хвороби серця (стенокардія, інфаркт), пороків серця, захворювань легенів і щитовидної залози экстрасистолия може провокувати більше важкі порушення ритму - миготливу аритмію, желудочковую тахікардію, які, щоправда, теж виліковні.
Досвід спостереження пацієнтів, що страждають экст-расистолией, показує, що при правильно підібраному лікуванні й веденні здорового способу життя такі хворі можуть довгі роки почувати себе добре.

РЕЗЮМЕ

- Екстрасистола - це позачергове скорочення серця, що може залишатися непоміченим пацієнтом, або викликати відчуття перевороту в області серця, завмирання в груди. При вимірі частоти пульсу экстрасистолия проявляє себе тривалою паузою між пульсовими хвилями - повторюваним "випаданням", наприклад, кожного третього удару
- Причини экстрасистолии - будь-які захворювання серця, щитовидної залози й легенів. Вони можуть зустрічатися й у здорових людей.
Провокуючі фактори - стомлення, алкоголь, використання сечогінних засобів і препаратів для лікування бронхіальної астми
- Планове лікування экстрасистолии - складне завдання, який займається тільки лікар. Препарати можуть давати побічні ефекти, які небезпечніше, ніж сама хвороба
- Лікування приступу экстрасистолии, якщо ви впевнені, що це саме вона, а не більше важке порушення ритму, містить у собі корвалол, аспаркам або панангин й, при відсутності протипоказань, анаприлин.
- Самі по собі екстрасистоли безпечні. При наявності фонового захворювання (інфаркт, тиреотоксикоз) прогноз залежить від його ваги

Глава 15
Миготлива аритмія

Миготлива аритмія є темою для окремої розмови й звичайно в популярних статтях не розглядається. Проте , я хотів би дати читачам інформацію про цю хворобу. Відомості про неї надзвичайно важливі. Правильні дії пацієнта, у якого виник приступ аритмії, знижують ризик ускладнень до мінімуму. Навпроти, ігнорування захворювання або неправильна тактика ведуть до інвалідності й смерті. Тому прочитайте уважно цю главу. По ступені важливості інформації вона коштує, мабуть, на другому місці після глави, присвяченої нестабільної стенокардії. Отже, що таке миготлива аритмія? Для цього треба згадати, що в нормі електричний імпульс, що викликає серцеве скорочення, зароджується в синусовом вузлі, що перебуває в правому передсерді, а потім по провідній системі серця проводиться на інші його відділи. При миготливій аритмії синусовый вузол тимчасово відключається, а імпульси безладно циркулюють по передсердях. Це приводить до нерегулярності скорочень желудочков, що легко помітити при звичайному підрахунку пульсу або вимірі тиск. Пульс стає зовсім неритмічним, який-небудь закономірності простежити неможливо. Цим миготлива аритмія відрізняється від экстрасистолии, коли на тлі ритмічного пульсу "випадає", наприклад, кожна четверта пульсова хвиля.
Хаотична циркуляція імпульсів по передсердях приводить до того, що вони перестають скорочуватися. Це створює умови для формування в передсердях тромбів, які попадають у кровоток і можуть викликати закупорку артерій головного мозку, нижніх кінцівок, кишечнику. Однієї з основних причин інсульту є саме миготлива аритмія. Вона підвищує ризик виникнення цього захворювання в 10 разів. Які причини миготливої аритмії? Їх можна розділити на що привертають і провокують. До першої групи відносять захворювання, які часто ускладнюються миготливою аритмією: порушення функції щитовидної залози, пороки серця (порушення функціонування клапанів серця, особливо митрального), хронічні захворювання легенів й атеросклеротический кардіосклероз. Ці причини різними шляхами приводять до порушення електричної однорідності міокарда передсердь. У них з'являються умови для безладної циркуляції електричних імпульсів, які й приводять до порушення ритму.
Тепер для виникнення приступу залишається лише дочекатися провокуючих факторів. До них ставляться стреси, зловживання алкоголем, міцним кава, прийом сечогінних, несприятливі погодні умови, перевтому, фази місяця Всі фактори перелічити неможливо. Іноді приступи виникають без видимих причин.
Помітити аритмію, як правило, нескладно. Вона відчувається як дискомфорт у грудній клітці й прискорене неритмічне серцебиття. Ці симптоми, що особливо виникли вперше, є приводом для термінового виклику "швидкої допомоги". У вас є тільки 48 годин. Якщо за цей час ритм не буде відновлений, у передсердях утворяться тромби, які можуть викликати інфаркт будь-яких органів.
Купирование приступу здійснюється звичайно за допомогою новокаинамида або кордарона. Ці препарати в більшості випадків діють досить ефективно. Якщо ж вони не допоможуть, ритм відновлюють в умовах стаціонару за допомогою електричного розряду. Ця процедура називається электроимпульсной терапією. Вона безболісна (здійснюється під наркозом), безпечна й високоефективна. Після введення противоаритмических препаратів звичайно пацієнти почувають полегшення, відчуття неритмічного серцебиття проходить. Це не завжди збігається з купированием приступу. Помнете, відновлення ритму - якісний, а не кількісний процес. Приступ повинен бути купейний повністю, що приводить до появи чіткого ритмічного пульсу. Якщо цього не відбулося, небезпека утворення тромбів у передсердях зберігається.
Недавно вночі я був викликаний для консультації в операційну, де проводилася операція по видаленню тромбу зі стегнової артерії в 32-літнього пацієнта. Хірурги хотіли купировать приступ миготливої аритмії, що вони помітили при мониторировании серцевого ритму, і хотіли порадитися із мною про спосіб, яким краще це зробити. Операція вироблялася під місцевою анестезією, тому в мене була можливість поговорити з пацієнтом. З розмови я з'ясував, що ситуація набагато гірше, ніж припускали хірурги. Приступ триває вже два тижні. Пацієнт зауважував, що "серце б'ється якось не так", але до лікаря не звертався, тому що був дуже зайнятий на роботі. І тільки коли побіліла й оніміла нога, він викликав швидку допомогу й поїхав у лікарню. Природно, про купировании приступ у таких умовах не могло бути й мови. Відновлення ритму могло привести до одномоментному відриву тромбів від стінок серця. Тому ми вирішили рішення вичікувальну позицію й обмежилися призначенням максимально можливої добової дози препаратів, що знижують згортання крові, щоб домогтися поступового розчинення тромбів, і лише потім відновити ритм. На жаль, через кілька годин у пацієнта повторився тромбоз стегнової артерії. Він був узятий на повторну операцію, під час якої в нього розвилася тромбоэмболия легеневої артерії, що викликала зупинку серця. Проводилися реанімаційні заходи, аж до відкритого масажу серця, але врятувати пацієнта не вдалося. Молодий і практично здорова людина вмерла тільки тому, що не із вчасно до із для зняття приступу аритмії.
Через 48 годин купировать приступ уже пізно, за цей час тромби встигнуть сформуватися. Стінки передсердь, що знову почали скорочуватися, виштовхують їх у кровоток. Щоб розчинити тромби, хворому на 3-4 тижні призначають препарат, що зменшує свертываемость крові (звичайно варфарин). Потім проводиться планова электроимпульсная терапія, і якщо ритм вдається відновити, прийом вар-фарина продовжують ще на 3 тижні. Справа в тому, що нормалізація ритму не завжди збігається з відновленням скоротності міокарда передсердь, іноді вони починають працювати трохи пізніше, ніж відбувається нормалізація ЭКГ. Якщо приступ не вдається купировать, миготлива аритмія переходить із приступообразной (пароксизмальной) форми в постійну. Ця патологія лікується на превелику силу й вимагає серйозного підходу як від лікаря , так і від пацієнта. Не вдаючись у подробиці, відзначу лише, що при постійній формі миготливої аритмії необхідний постійний прийом противосвертывающих препаратів, причому свертываемость крові треба контролювати не рідше 1 рази на місяць. На жаль, навіть це не завжди захищає від тромбозів.
Профілактика приступів являє собою складну проблему. Нормалізація режиму праці й відпочинку, відмова від шкідливих звичок й інших немедикаментозних мір бувають ефективні не завжди. Вони не усувають фактори, що привертають, аритмії.
Складність медикаментозної профілактики полягає в тім, що препарати для запобігання аритмії доводиться приймати постійно, а вони мають серйозні побічні ефекти. Не зачіпаючи докладно питань дозування (це завдання лікаря ), відзначу лише, що найбільш ефективними препаратами є кордарон фірми "Санофи" і соталекс фірми "Брістоль Майерс".
Хірургічні методи лікування рідко дають позитивний ефект при миготливій аритмії. Вони необхідні лише при наявності додаткових провідних шляхів, які можна виявити за допомогою ЭКГ. У переважній більшості випадків хірургія при миготливій аритмії не застосовується.

РЕЗЮМЕ

- Пароксизмальная миготлива аритмія - захворювання, що проявляє себе приступами прискореного неритмічного серцебиття
- Причини захворювання - патологія щитовидної залози, пороки серця, обструктивні захворювання легенів й атеросклероз коронарних артерій. Провокуючі фактори - стрес, алкоголь, кава, сечогінні препарати
- Головна небезпека миготливої аритмії - формування тромбів у передсердях, які, відриваючись від їхніх стінок, викликають інсульти й інші небезпечні захворювання
- Приступ миготливої аритмії повинен бути купейний протягом 48 годин. Це привід до виклику "швидкої допомоги", особливо якщо аритмія виникла вперше.
- Приступ не може бути купейний частково. Ритм або відновлений, або немає. Переконаєтеся в тім, що пульс став ритмічним. Найменші сумніви - привід для повторного звертання до лікаря й зняття ЭКГ.
- Профілактика приступів здійснюється довічно.
- Постійна форма миготливої аритмії - показання кприемупрепаратов, що знижують свертываемость крові. Контролювати їхня дія треба не рідше одного разу вмесяц.

Глава 16
Остеохондроз

Переважна більшість читачів цієї статті коли-небудь, випробовували болі в спині. У молодості вони турбують рідше, і їхня виразність звичайно невелика. З віком болю з'являються всі частіше й поступово починають сприйматися як щось саме собою що розуміє.
Захворювання протікає хвилеподібно, іноді дозволяючи людині на тривалий період зітхнути спокійно, але потім відновляється з колишньою або більшою силою, викликаючи втрату працездатності, а часом приводячи до інвалідності.
У переважній більшості випадків біль у спині - це наслідок групи захворювань, які називаються дегенеративно-дистрофічними. До них відносять добре знайомий усім остеохондроз, спондилолистез і деякі інші, що рідше зустрічаються стани.
Остеохондрозом називають дегенеративні зміни межпозвонковых дисків, а спондилолистез - це зсув тіл хребців стосовно сусідніх хребців. Без додаткових досліджень не завжди можливо відрізнити остеохондроз від спондилолистеза, до того ж вони звичайно сполучаються один з одним.
Тому не буде великою помилкою об'єднати ці два поняття в одне й надалі вживати тільки термін "остеохондроз". Перед тим як говорити про цю хворобу, необхідно знати нормальна будова хребта.
Між тілами хребців розташовані межпозвонковые диски, які складаються із твердого фіброзного кільця й рідкого пульпозного ядра. У нормі вони є амортизаторами, що захищають хребці від зайвих навантажень. Вони ж дозволяють робити рухи в різних площинах.
На початковому етапі розвитку остеохондрозу у фіброзному кільці з'являються мікротріщини, які поступово з, приводячи до зсуву студенистого ядра. Це викликає помірковано виражені болі в тій частині хребта, що уражений патологічним з. Потім під впливом навантаження раптово відбувається розрив фіброзного кільця, і формується грижа. Вона здавлює нервовий корінець. На цьому етапі біль стає дуже сильної, і до болю приєднуються інші неврологічні симптоми, найчастіше це оніміння ноги й неможливість здійснення яких-небудь рухів, наприклад, "подволакивание" стопи внаслідок слабості м'язів гомілки.
Один з моїх пацієнтів, довгостроково страждаючим остеохондрозом, працював у гаражі. Після підйому важкої каністри з бензином він відчув нестерпний біль у поперековій області, що змусила його завмерти на місці. Неможливо було навіть глибоко дихати, настільки сильна був біль. Через кілька хвилин він спробував піти додому, але ступня лівої ноги погано слухалася - оніміла й майже не ворушилася. Через день він був госпіталізований на нейрохірургічне відділення, де на магнітно-резонансній томографії поперекового відділу хребта виявлена грижа межпозвонкового диска розміром 9 мм. Пацієнт прооперований, пройшов курс реабілітації. У цей час він здоровий, руху стопи відновлені в повному обсязі.
Яка ж причина руйнування межпозвонковых дисків? Насамперед це надмірні фізичні й вібраційні навантаження. Відомо, що найчастіше остеохондрозом хворіють вантажники, водії автотранспорту, штангісти. Повні люди також мають великий ризик захворювання остеохондрозом, що не дивно - на їхні хребці постійно діє надлишкова вага.
Велике значення у формуванні остеохондрозу мають такі фактори, як атеросклероз, цукровий діабет, паління, гормональні порушення. Вони викликають передчасне старіння всього організму, а виходить, і хребта. Нарешті, не можна забувати про спадковість. Якщо серед близьких родичів зустрічалися випадки захворювань, пов'язаних з патологією хребта, імовірність цього захворювання різко зростає, навіть у молодих людей.
Один раз я приїхав на виклик до 17-літнього пацієнта. Приводом до виклику був біль у попереку. Приїхавши, я побачив молодої людини, що корчиться від болю, що розповів, що збирався йти в похід, надяг на спину рюкзак, після чого з'явився дуже сильний біль.
У той час я тільки починав свою лікарську діяльність і не знав, який діагноз поставити пацієнтові. Всі дані огляду й скарги промовляли на користь того, що біль викликаний остеохондрозом, але мене з молодий вік пацієнта. Сумніву дозволив його старший брат, що перебував у тій же квартирі. Виявилося, незважаючи на 19-літній вік, він пережив кілька подібних приступів, був обстежений, і йому диагностирован остеохондроз. Рентгенівські знімки свідчили на користь важкої поразки хребта.
Пацієнт був госпіталізований у неврологічне відділення лікарні, діагноз підтверджений. Імовірно, у нього було генетично обумовлене захворювання сполучної тканини, що викликало передчасне руйнування межпозвонковых дисків.
Не можна не згадати як причина остеохондрозу й погану поставу. Правильне положення спини під час ходьби й роботи має величезне значення, особливо в дитинстві. Якщо постава була правильно сформована, імовірність остеохондрозу знижується навіть при несприятливих умовах праці.
Головним симптомом остеохондрозу є біль у спині. Умови її виникнення й ослаблення індивідуальні.
У деяких пацієнтів біль з'являється після тривалої нерухомості - наприклад, ранком після сну. У таких випадках декількох кроків досить, щоб зняти або зменшити біль. В інших пацієнтів, навпроти, біль з'являється тільки при рухах.
Характерна швидка стомлюваність, бажання відпочити після невеликого навантаження - "слабшає спина". Нерідко пацієнти скаржаться на оніміння рук і ніг. Біль може бути тупий, ниючої, а іноді стріляючої по ходу нервів. Типовим симптомом є "повзання мурашок" у кінцівках.
При далеко, що зайшов процесі, може наступати нерівномірне схуднення кінцівок - пацієнти щадять хвору ногу, у результаті чого навантаження на неї падає й м'яза атрофируются. При далеко, що зайшов остеохондрозі, розвивається зміна постави, пов'язане з м'язовим спазмом. Остеохондроз грудного відділу хребта часто нагадує стенокардію.
Відрізнити ці захворювання не завжди буває просто. Допомогти може таблиця, наведена в главі, присвяченій стенокардії.
Гострий приступ хворій у спині при остеохондрозі практично завжди треба за надмірним навантаженням. Це може бути підйом ваги, різкий рух, стрибок з висоти. Саме провокуючий фактор дозволяє відрізнити остеохондрозную біль від всіх інших її причин.
У цей час діагностика остеохондрозу здійснюється за допомогою рентгенівського методу, а також томографії - комп'ютерної або магнітно-резонансної.
Золотим стандартом є магнітно-резонансна томографія, що дозволяє одержати найбільш чітке зображення хребта й м'яких тканин, що оточують його. Комп'ютерна томографія й тим більше рентгенів дають лише орієнтовне подання.

Лікування остеохондрозу являє собою непросте завдання
Заходу щодо лікування гострого болючого приступу, що виник після фізичного навантаження
- Треба лягти в зручне положення. Варіантів може бути багато - комусь зручніше лежати на боці, іншому - на спині з підкладеними під коліна валиками, щоб зменшити натяг нервових корінців.
- Прийняти знеболюючий засіб - диклофенак, индометацин або, у крайньому випадку, анальгін. Знеболюючі препарати існують й у вигляді свіч. Їхнє застосування можливо навіть при виразковій хворобі, вони в меншому ступені дратують слизувату оболонку шлунка.
- Нанести дратівну мазь - финалгон, меновазин, капсикам на ділянку шкіри в районі найбільшої хворобливості.
- Можливий прийом препаратів, що розслаблюють тонус м'язів, - сирдалуд, мидокалм. Ці ліки можуть викликати загальну слабість, тому вони звичайно переносяться важко й не рекомендуються до рутинного застосування.
- При неефективності цих мір можна викликати "швидку допомогу". Гострий приступ болю служить показанням для госпіталізації, особливо якщо супроводжується розладом функціонування м'язів.
У стаціонарі для лікування болючого синдрому використається фізіотерапія, новокаїнові блокади, які на якийсь час можуть в окремих випадках повністю зняти біль, масаж, краплинне введення судинорозширювальних засобів і вітамінів, що поліпшують функціонування нервової тканини. У деяких випадках призначається носіння бандажів і корсетів.
Необхідно зупинитися на методах, використання яких при гострому болі неприпустимо, тим більше що доводиться часто зіштовхуватися з їхніми наслідками.
1. Категорично протипоказані недотепні масажні дії. Розповсюдженою оманою є такий "метод лікування", коли на спину захворілі ставлять маленьких дітей і просять їх ходити по спині. Це може привести до збільшення поразки, і ніколи (а я бачив таких випадків чимало) не приводить до поліпшення.
2.    Не можна проводити глибоке прогрівання - лазня, ванни, грілки. Це може привести до набряку нервового корінця й прогресуванню патологічного процесу.
3.    Категорично протипоказаний алкоголь. Він погано сполучається з ліками, призначуваними при болях, - збільшує ймовірність розвитку побічних ефектів і може підсилювати патологічні зміни в нервовому корінці.
Хірургічне лікування при остеохондрозі застосовується далеко не завжди. Основними показаннями для оперативного втручання є великий розмір грижі - від 5 мм і більше, а також наявність секвестру в хребетному каналі. У цих випадках операція дозволяє швидко зняти біль і ліквідувати інші симптоми. Консультація нейрохірурга здійснюється тільки після виконання всіх необхідних досліджень, насамперед магнітно-резонансної томографії.
У межприступный період медикаментозне лікування остеохондрозу грає значно меншу роль, чим лікувальна фізкультура й профілактичні заходи щодо запобігання загострень захворювання.
Треба так побудувати своє життя, щоб якнайменше піддавати свій хребет навантаженням, що сприяють його руйнуванню.
Правила самоконтролю й профілактики остеохондрозу
- Уникайте носіння ваг в одній руці - розподіляйте вантаж рівномірно. У далеких поїздках використайте сумку на коліщатах замість валіз.
- Не носите ваги на витягнутих руках перед собою.
- Намагайтеся сидіти, тримаючи спину прямо. Уникайте занадто м'яких і низьких крісел. Бажано сидіти на твердому стільці, щоб спина щільно прилягала до його спинки, а ноги впиралися в підлогу під прямим кутом. Намагайтеся розминатися через кожні 15-20 хвилин.
- Дуже шкідливим для хребта є напівзігнуте положення тулуба. Тому намагайтеся не працювати в наклонку, не піднімайте ваги, зігнувшись уперед. Для того щоб підняти важкий предмет, злегка присядьте, тримаючи спину прямої, потім випрямите ноги, дер-жа вантаж у руках.
- Намагайтеся спати на твердому ліжку. В ідеалі спина під час сну повинна бути прямій.
- Використайте масажні дерев'яні коврики при поїздках у машині.
- Непоганою профілактичною й лікувальною дією володіє массажер "Космодиск". Регулярне його носіння може допомогти зняти болючий синдром.
- Те ж можна сказати й про иппликатор Кузнєцова й аппликатор Ляпко. Ці пристосування при регулярному застосуванні дають стійкий позитивний ефект.
- Помітного поліпшення самопочуття можна домогтися за допомогою лікувальної плівки Полимедэл.
Окремої розмови заслуговує лікувальна фізкультура. Її значення в профілактиці й лікуванні остеохондрозу важко переоцінити. Регулярні заняття вправами, які зміцнюють м'яза спини, можуть допомогти домогтися тривалого полегшення стану. Більше того, при своєчасному початку виконання лікувальної фізкультури можна призупинити процес розвитку остеохондрозу. Зразковий комплекс вправ, рекомендованих до постійного виконання в межпри-ступный період, містить у собі вправи для шийного відділу хребта (вони описані в главі про запаморочення) і вправи для грудного й попереково-крижового відділів. Не обов'язково виконувати їх усе. Виберіть для себе ті вправи, які вам під силу. Краще щодня присвятити 10-15 хвилин виконанню вправ, чим один раз на місяць займатися друга година. Помнете, що важко тільки почати. Через кілька днів регулярного виконання ви добре запам'ятаєте вправи й перестанете звірятися із книгою. Виконання вправ повинне стати звичкою .
 

Комплекс вправ для грудного й попереково-крижового відділів хребта
(цитується зі статті А. А. Вишневського "Хвороби хребта: погляд сучасної медицини" Санкт-Петербург, видавнича компанія "Невський проспект", 2008) Всі вправи з 1 по 11 виконуються лежачи, стоячи на колінах або сидячи на килимі. Після кожної серії необхідно розслабитися й полежати 1 -2 хвилини із закритими очами.
Вправа 1. ПП - лежачи на спині. Ноги разом. Руки уздовж тіла. Підніміть ноги до кута 45-60 градусів. У повітрі малюйте двома ногами цифри від 0 до 9. Повторите кожну серію 3-4 рази.
Вправа 2. ПП - лежачи на спині. Выпрямленные руки за головою з гантелями (1 -3 кг). Підйом рук через голову 8-10 разів.
Вправа 3. ПП - лежачи на спині. Зігніть ноги в колінах і максимально підсуньте п'яти до сідниць. Опираючись на лопатки й ступні, підніміть таз 8-10 разів. Повторите серію 2-3 рази.
Вправа 4. ПП - лежачи на спині. Выпрямленные ноги підніміть до кута 30-45 градусів. Виконаєте руху ніг убік до зіткнення з підлогою. Потім повернете ноги у вихідну позицію (8-10 разів у кожну сторону).
Вправа 5. ПП - лежачи на спині. Руки з гантелями (1-3 кг) витягнуті в сторони. Підйом выпрямленных рук з гантелями 8-10 разів.
Вправа 6. ПП - сидячи на сідницях з выпрямленными ногами й опорою на руки. Вигинання тіла з опорою на стопи й руки. При цьому проводиться запрокидывание голови. Повторити вправа 8-10 разів.
Вправа 7. ПП - сидячи на сідницях з выпрямленной спиною, руки над головою. Прогинаючись у спині, спробуйте дістати пальцями рук стопи. Повторити вправа 8-10 разів.
Вправа 8. ПП - стоячи на колінах з выпрямленной спиною, руки на поясі. Тіло максимально відхиляйте назад, не згинаючи спину, 8-10 разів.
Вправа 9. ПП - стоячи на колінах, руки выпрямлены перед грудьми. Виконуйте присідання на сідниці ліворуч і праворуч від колін. При виконанні вправи намагайтеся, щоб руки були на рівні грудей якнайближче до уявлюваної середньої лінії.
Вправа 10. ПП - стоячи на колінах й опираючись на руки, постарайтеся присісти, максимально витягаючись тілом уперед. При цьому виконується 2-3 прогинання в грудному відділі хребта. Повторите 8-10 разів.
Вправа 11. ПП -лежачи на спині. Ноги піднімайте на 10-15 градусів від підлоги. Піднімайте ноги за голову 8-10 разів.
Розслаблення лежачи на спині, закривши ока й розкинувши руки й ноги, 30 секунд.
Вправи з 12 по 22 виконуються стоячи, ноги на ширині плечей.
Вправа 12. ПП - руки складені перед грудьми. Інтенсивні повороти тіла з розведенням рук у сторони. Зробіть 8-10 поворотів у кожну сторону. Та ж вправа ви можете провести, поклавши на плечі ціпок. Руки при цьому обхоплюють ціпок знизу нагору.
Вправа 13. ПП - пальці стосуються плечей. Кругові рухи рук уперед (8-10 оборотів) і потім - назад.
Вправа 14. ПП - пальці стислі в куркулів, руки опущені уздовж тіла. Обертайте руки вперед по найбільшій амплітуді (8-10 обертань).
Вправа 15. ПП - руки на поясі. Повороти тулуба в кожну сторону при фіксованій нижній половині тулуба (8-10 поворотів).
Вправа 16. ПП - руки спрямовані нагору. При згинанні потягніться за руками, максимально прогинаючись (8-10 разів). Це вправа краще робити у шведської стінки. Ноги при цьому повинні відстояти від стінки на 50-70 див, руки перебувати на поперечині на рівні плечей.
Вправа 17. ПП - руки на поясі. Обертові рухи таза при фіксованій верхній частині тіла (8-10 поворотів).
Вправа 18. ПП - стійка - ноги разом, злегка зігнуті. Руки на колінах. Обертові рухи колін при фіксованому верхньому плечовому поясі (8-10 рухів).
Вправа 19. ПП - стійка - особою до шведської стінки. Опора на одну з ніг. Іншою ногою, опираючись на носок, зробіть 8-10 кругових рухів - спочатку по вартовий, потім проти вартовий стрілки.
Вправа 20. ПП - візьміться за поперечну стійку шведської стінки. Вага тіла перенесіть на одну з ніг. .Іншу ногу поставте на носок. Поперемінно змінюючи навантаження переносом ваги тіла з ноги на ногу, поступово розтягуйте ахиллово сухожилля й м'язи задньої групи гомілки.
Вправа 21. ПП - стійка - ногина ширині плечей. Максимально наблизьте зігнуту ногу до протилежної руки, одночасно повертаючи тіло й відводячи зігнуту руку назад. Виконаєте по 5-6 разів у кожну сторону.
Вправа 22. ПП - станьте боком до шведської стінки й візьміться за поперечину на рівні пояса. Робіть махові з ногою із захлестом гомілки до сідниць по 5-6 разів кожною ногою.

РЕЗЮМЕ

- Дегенеративно-дистрофічні зміни хребта проявляються руйнуванням межпозвонковых дисків, у результаті чого диски виступають у хребетний канал, здавлюючи нервові корінці, що викликає розвиток болю й порушення чутливості або рухові розлади
- Головним симптомом остеохондрозу є біль в області хребта. Гострий приступ хворій звичайно пов'язаний з великим навантаженням - підйомом ваги, падінням і т.д. Хронічні болі проявляють себе по-різному, але найчастіше вони підсилюються або слабшають залежно від положення тіла
- Найбільш точним методом діагностики є магнітно-резонансна томографія. Можуть використатися комп'ютерна томографія й рентген
- Основні заходи щодо лікування гострий приступ хворій - лягти в зручне положення, прийняти знеболююче, нанести дратівну мазь на область найбільшої хворобливості. Алкоголь, самомасаж, глибокі прогрівання протипоказані
- Головний захід у межприступный період - лікувальна фізкультура. Її треба виконувати щодня, інакше ефективність буде слабкої

Глава 17 Ангіна
Ангіна - це інфекційне захворювання, що характеризується поразкою піднебінних мигдалин (гланд). Хвороба вражає, в основному, молодих людей. У грудних дітей вона не зустрічається практично ніколи - позначається доброчинна дія грудного молока, що містить захисні імуноглобуліни.
Виникненню ангіни сприяють два фактори - місцеве або загальне переохолодження й контакт із хворою людиною або вживання продуктів, заражених збудником хвороби. Захворювання частіше зустрічається у хворих із хронічним тонзилітом.
Місцеве переохолодження, мабуть, одне з основних умов виникнення хвороби. Одна з моїх пацієнток перестала хворіти на ангіни після того, як відмовилася від уживання морозива й холодних напоїв. До цього вона переносила ангіну до 4 разів у рік. Не виключено, звичайно, що й вік зіграв свою роль. Ніж старше людина стає, тим менше розмір мигдалин, отже, імовірність ангіни з. Але все-таки цей приклад я люблю приводити своїм хворим, які часто хворіють на ангіни. Обережне відношення до холодних продуктів і напоїв може захистити вас від цього небезпечного захворювання.
Іноді мікроби проникають у мигдалини із зубів, уражених карієсом, або зі збуджених придаткових пазух носа. Звідси висновок - для запобігання ангіни треба лікувати хронічні вогнища інфекції.
Починається ангіна звичайно гостро. Головним її симптомом є біль у горлі. У перші годинники захворювання вона турбує тільки під час ковтання, а потім стає болісн і постійної, досягаючи максимальної виразності на другу добу хвороби. Інші симптоми ангіни не так специфічні. Вони можуть спостерігатися й при інших інфекційних захворюваннях. Це озноб, що переміняється жаром і пітливістю, лихоманка до 39 градусів й іноді більше, почервоніння особи, загальне нездужання, відсутність апетиту. Можуть турбувати болю в суглобах.

З появою хворій у горлі потрібно:
- викликати лікаря додому (звичайно викликається дільничний терапевт);
- строго дотримувати постільного режиму. Це істотно зменшує ризик розвитку ускладнень;
- полоскати горло.
Полоскати горло можна починати до приходу лікаря - це ніколи не шкідливо. Більше того, чим частіше ви будете полоскати горло, тим швидше поправитеся. Помилкою є полоскання горла 1 раз в 3-4 години - цього недостатньо! Процедуру бажано здійснювати буквально щогодини , а можна й частіше. Вона дозволяє механічно очищати поверхня мигдалин від мікробів, змивати й видаляти отрутні продукти їхньої життєдіяльності. Для полоскання можна використати розчин фурацилина, настойку календули, відвар шавлії, ромашки, евкаліпта. Якщо нічого цього ні, можна полоскати горло навіть звичайним розчином соди з додаванням невеликої кількості солі. Непоганий ефект дає використання спиртового розчину прополісу - кілька крапель на склянку води. Для зменшення болючих відчуттів можна використати аерозолі "Каметон", "Камфомен" "Ингалипт" й інших. Вони не заміняють полоскань, як і препарати для рассасывания - "Стрепсилс", "Фарингосепт".
Користь від теплих компресів сумнівна - вони можуть підсилити кровообіг у вогнищі інфекції й створити умови для поширення інфекції по організму. Я звичайно їх не рекомендую.
При ангіні корисно рясне питво - воно заповнює втрати рідини, які походять від рясного потіння. Крім того, вони зменшують інтоксикацію й сприяють виведенню отрутних продуктів життєдіяльності мікробів. Харчування повинне бути напіврідк або рідким, щоб не дратувати й без того хворе горло. Кислі й солоні продукти небажані по тій же причині.
Діагноз ангіни ставиться тільки лікарем. Причому навіть для досвідчених лікарів постановка цього діагнозу може являти собою складне завдання. При будь-якій підозрі на ангіну у хворих береться мазок з горла для того, щоб виключити дифтерію. У цей час це захворювання зустрічається не так часто, як це було в середині 90-х років, але й зараз необхідна сторожкість у відношенні цього смертельно небезпечного захворювання.
Симптомами, які дозволяють лікареві діагностувати ангіну, є:
1.    Почервоніння горла з можливим утворенням нальоту жовтувато-білого кольору, що не поширюється за межі мигдалин, що легко знімається шпателем.
2.    Збільшення підщелепних лимфоузлов ( щорозташовуються під кутами нижньої щелепи). Інші групи лимфоузлов не збільшуються.
3.    Відсутність кашлю, нежиті. Ці симптоми більше характерні для вірусних інфекцій, чим для ангіни.
Отже, діагноз ангіни поставлений, мазки з горла взяті. Які подальші дії?
До тих необхідним заходам, які вже проводяться (постільний режим і часте полоскання горла), додається медикаментозна терапія. У першу чергу це призначення антибіотиків. Збудник ангіни (звичайно це стрептокок) легко знищується антибіотиками із групи так званих напівсинтетичних пенициллинов. До них ставляться ампициллин,амоксициллин, комбіновані препарати ампиокс, амоксиклав і деякі інших. У важких випадках призначаються антибіотики із групи фторхинолонов(наприклад, ципрофлоксацин).
Антибіотики з інгаляційним способом введення в цей час малоефективні, і, як правило, не використаються при ангіні. Дози й режим прийому визначається тільки лікарем . При прийомі антибіотиків необхідно строго дотримувати правила, викладені в главі про пневмонію. Обов'язково ознайомтеся з ними й при виникненні яких-небудь питань проконсультуйтеся з лікарем! До допоміжних засобів при лікуванні ангіни відносять жарознижуючі засоби - анальгін, парацетамол, а також вітаміни.
Правильне лікування ангіни звичайно приводить до поліпшення самопочуття, що наступає на 3-5-й день. Але на цей термін процес видужання ще не завершений. До того ж хворий поки ще являє собою джерело зараження. Тому виходити з будинку й припиняти лікування не можна.
До закінчення терміну дії "лікарняного аркуша" , а звичайно це 10-14 днів при неускладненому плині, треба перебувати будинку. Корисні повноцінний відпочинок, нормальне харчування, гарний сон. Відпочинок не менш важливий для процесу видужання, чим медикаментозне лікування.
В одній з хірургічних клінік Військово-медичної академії практикувався такий підхід до лікування своїх співробітників. Якщо при диспансерному обстеженні в них виявлялося носитель-ство в носоглотці патогенних мікробів, які могли викликати ангіну, співробітникові призначали 3-4 дня оплачуваної відпустки. У ці дні не можна було працювати й читати професійну літературу. Можна було тільки робити прогулянки на свіжому повітрі, читати художню літературу, більше спати. Метод діяв безвідмовно. Відпочилий організм легко й швидко знищував мікробів, і повторний посів з носоглотки не виявляв ніякої патології.
Необхідно сказати кілька слів про ускладнення ангіни. Нерідко ранній період ангіни ускладнюється розвитком паратонзиллярного абсцесу. Це стан, що виникає через поширення інфекції на тканини, що оточують мигдалини, з наступним утворенням обмеженого скупчення гноячи в цій області. Паратонзиллярный абсцес небезпечний проривом гноячи усередину - у порожнину средостения й розвитком сесписа - зараження крові. Іноді абсцес викликає ядуха за рахунок звуження просвіту горла. Обоє цих стану можуть загрожувати життя. Тому всім пацієнтам необхідно знати симптоми, що виникають при розвитку цього ускладнення.
Головним симптомом цього ускладнення є тризм жувальних м'язів. У перекладі на російську мову це означає сильну напругу жувальної мускулатури, що робить неможливим повне розкриття рота. Поява паратонзиллярного абсцесу супроводжується підвищенням температури й загальним погіршенням стану. Лікар може побачити в ковтку вогнище припухлості з однієї сторони горла. Звичайно він збігається із суб'єктивним відчуттям хворобливості. Таким чином, другий найважливіший симптом - однобічна хворобливість горла.
Метод лікування паратонзиллярного абсцесу один - хірургічний. У горлі робиться невеликий розріз, гній виходить назовні, і стан хворого швидко поліпшується.
Іноді своєчасна операція рятує життя. Тому з появою симптомів цього ускладнення ангіни необхідний терміновий виклик невідкладної або швидкої допомоги.
Якщо лікар підтвердить цей діагноз, піде термінова госпіталізація в лікарню, де в будь-який час доби можливе розкриття абсцесу.
Один раз уночі я приїхав на виклик до хворого, що протягом 5 доби хворів на ангіну. До вечора 5-го дня він помітив, що біль у горлі стала однобічної - тільки праворуч, ковтання стало більше хворобливим, і температура, що знизилася раніше під впливом лікування до 37,8 градуса, знову підвищилася майже до 40. Мова стала гугнявої й невиразної.
При огляді хворої міг відкрити рот лише небагато, але й цього було досить, щоб побачити величезний гнійник на місці правої мигдалини. Були уведені противоотечные засобу (предни-золон, димедрол, хлористий кальцій), хворий негайно госпіталізований у Лор-відділення лікарні. Коли через кілька годин я знову приїхав у прийомне відділення цієї лікарні, черговий Лор-лікар розповів мені, що у хворого незабаром після госпіталізації з'явилася задишка, у зв'язку із чим він негайно прооперований, з абсцесу вилучена дуже велика кількість гноячи.
Через 3 тижні після початку ангіни можуть розвитися захворювання нирок і серця. Вони пов'язані з поразкою імунної системи організму. При поразці серця виникає міокардит. Його симптомами є порушення серцевого ритму, а у важких випадках - задишка. Поразка нирок проявляється набряками переважно особи, зменшенням кількості сечі з появою крові в ній, а також підвищенням тиску. Для того щоб не пропустити розвитку цих ускладнень, треба після закінчення тритижневого строку здатися лікареві, здати аналізи крові й сечі й зняти ЭКГ.
У розмові про ангіну не можна не згадати таке грізне захворювання, як дифтерія. Існують чіткі симптоми, що дозволяють відрізнити дифтерію від ангіни. Не завжди вони з'являються в перший же день захворювання. Тому дільничний лікар при першому візиті їх може не побачити. Якщо ви заметете їх, негайно викликайте лікаря повторно. Успіх лікування дифтерії залежить від того, наскільки рано почате введення ліків. Дифтерія лікується антитоксичною протидифтерійною сироваткою тільки в умовах стаціонару.
Отже, головні симптоми, що відрізняють дифтерію від ангіни:
1)    набряклість шиї;
2)    набряклість мигдалин і піднебінних дужок;
3)    поширення нальотів за межі мигдалин.
Неспеціалістові складно оцінити стан свого горла. Тому другий і третій ознаки звичайно оцінює лікар. Але набряклість шиї можна помітити й самому. Якщо вона з'явилася, терміново викликайте лікаря й будьте готові до можливої госпіталізації. Поява симптомів ангіни в осіб, що контактували із хворим дифтерією або живуть із ним в одному приміщенні, завжди розцінюється як дифтерія. Наявність щеплення від цього захворювання захищає не завжди. Більше того, іноді саме щеплення викликають стертий плин захворювання, через що допомога виявляється несвоєчасно, що приводить до розвитку ускладнень.
Одна з моїх знайомих, лікар-педіатр, занедужала ангіною. Захворювання протікало в'януло, без високого підйому температури, але й без помітної реакції на антибактеріальну терапію. Перший посів із глотки не виявив наявність збудника дифтерії. Тільки на другому тижні захворювання був зроблений повторний мазок, що і дозволив діагностувати дифтерію. Хвора була госпіталізована, проводилося введення протидифтерійної сироватки. Але час уже був упущений. Розвився міокардит і поліневрит, у результаті якого хвора не могла відновити працездатність більше року, а залишкові явища цих ускладнень зберігаються дотепер , більш ніж через 10 років від моменту захворювання. Не виключене, що стертий плин захворювання було пов'язане з тим, що хвора була незадовго до цього щеплена від дифтерії (це щеплення обов'язкове для всіх лікарів). Можливо, якби не ця обставина, хвороба протікала б більш явно, і своєчасне введення сироватки дозволило б запобігти ускладненням.

РЕЗЮМЕ

- Ангіна - це высокозаразное захворювання, що розвивається звичайно в молодому віці й характеризующееся поразці гланд
- Фактори, що провокують ангіну, - місцеве або загальне переохолодження, контакт із хворою людиною, хронічна тонзиліт
- Для ангіни типовий біль у горлі при ковтанні або навіть у спокої, збільшення підщелепних лимфоузлов, висока лихоманка і явища інтоксикації
- відсутність апетиту, нездужання. Нальоти не поширюються за межі мигдалин, легко віддаляються шпателем

- Для ангіни нетипові:

- кашель, нежить (це симптоми ОРВИ);- однобічний біль у горлі, неможливість відкрити рот (це симптоми паратонзиллярного абсцесу - ускладнення ангіни);
- набряклість горла й шиї, поширення нальотів за межі мигдалин, неможливість їх відокремити від мигдалин (це симптоми дифтерії).
- Лікування ангіни містить у собі постільний режим, часте полоскання горла, прийом антибіотиків. Неухильно дотримуйте правил їхнього прийому! Додатково призначаються вітаміни, жарознижуючі засоби - Обов'язково здійснюються консультація лікаря й мазок із зева для виявлення збудника дифтерії
- Спокій і відпочинок необхідні какминимумна 10-14 днів. 0 Через 3-4 тижні після початку захворювання необхідно здати аналізи крові й сечі й зняти ЭКГ. Це дозволить виявити ускладнення

Глава 18 Грип
Мабуть, немає людини, не знайомого із цією хворобою. Всі ми в певні моменти життя хворіємо на грип і вважаємо це чимсь неминучим. Щозими виникає епідемія цього захворювання, що вражає в піковий період до 10 000 чоловік у день тільки в Санкт-Петербурзі. На жаль, грип не так необразливий, як прийнято вважати, і не завжди закінчується видужанням.
Щорічно епідемії грипу несуть сотні життів. Економічний збиток людства від грипу оцінюється приблизно в 15 мільярдів доларів у рік. Він порівнянний зі збитком від онкологічних і серцево-судинних захворювань. Поширеність грипу перевершує суму всіх інших заразних хвороб людини. Тому до грипу треба ставитися з усією серйозністю. Необхідно знати його основні симптоми, а також сучасні методи лікування, щоб убезпечити себе й своїх близьких від наслідків цього, здавалося б, необразливого захворювання.
Головними проявами грипу є підвищена температура тіла, головний біль, кашель і нежить. Характерна раптовість появи симптомів. Як правило, хворі пам'ятають не тільки день, але й година, у який з'явилися симптоми.
Один раз, коли я вчився в інституті, я спостерігав розвиток цього захворювання у викладача, що читав нам лекцію по фізіології. Він почав лекцію, як звичайно, бадьоро й енергійно. Новий самому її початку він почав злегка покахикувати, потім з'явилася сльозотеча й виділення з носа, що змушували його постійно користуватися носовою хусткою, потім почервоніла особа. Хвилин за десять до кінця лекції викладач вибачився й закінчив її достроково. Так раптово починається тільки грип.
Отже, перший симптом грипу, що відрізняє його від інших ОРВИ, - раптовість початку захворювання. Другим відмітним симптомом є висока лихоманка. Температура швидко підвищується до 40 градусів і вище. Для інших ОРВИ це нетипово. Лихоманка при грипі супроводжується ознобом, ломотою в м'язах, болем у великих суглобах і попереку. Потім озноб переміняється почуттям жару, після чого наступає рясне потіння. При важкому грипі можлива поява запаморочення, марення, судорог.
Ці симптоми також характерні саме для грипу, що, на відміну від інших вірусних інфекцій, часто протікає важко.
Для грипу типова поява сухого кашлю, що супроводжується царапаньем за грудиною. Приступи кашлю завершуються отхождением убогого мокротиння. Заложенность носа, саднение в носоглотці, виділення з носа, чихание можуть бути присутнім, але захворювання може протікати й без них.
Як правило, симптоми грипу продовжують турбувати пацієнтів від 2 до 5 днів. Хронічних і затяжних форм грипу не буває. Рецидиви цього захворювання також неможливі, цьому перешкоджають антитіла, активно вироблювані організмом зараженої людини. Звідси треба важливий висновок - якщо захворювання затяглося, то, швидше за все, грип ускладнився (наприклад, пневмонією).
Головним лікувальним заходом при грипі є постільний режим. Ніякі ліки не можуть замінити його доброчинної дії на організм. Навіть якщо хворий не приймає ніяких засобів, але при цьому весь пропасний період лежить у постелі, хворобу звичайно проходить безвісти. Навпроти, порушення постільного режиму можуть мати непередбачені наслідки.
В 1996 році мені довелося госпіталізувати в інфекційну лікарню пацієнта з важким грипом. Протягом перших двох днів захворювання він продовжував працювати, пояснюючи це тим, що його могли звільнити з роботи. На третій день він викликав невідкладну допомогу у зв'язку з високою температурою, слабістю, вираженої настільки сильно, що він не міг устати з постелі. До машини його довелося нести на носилках. Через кілька місяців я довідався, що хворий умер у лікарні від токсичного грипу. Йому було всього 28 років.
Такі випадки, на щастя, бувають рідко. Звичайно організм справляється з інфекцією навіть при самих несприятливих умовах, але все-таки ризик ускладнень існує, а лікувати їх набагато складніше й довше, ніж звичайний грип.
Надзвичайно важливий постільний режим для людей літнього віку, особливо, що страждають атеросклерозом посудин серця й головного мозку. Грип й інші вірусні інфекції є чинником, що провокує інфаркти й інсульти. Неспроста восени й узимку ці хвороби зустрічаються частіше.
Гарною підмогою в лікуванні грипу є прийом великої кількості подкисленной рідини (чай з лимоном, журавлинний морс, фруктові соки). Ці напої видаляють із організму віруси й токсичні продукти їхньої життєдіяльності, а також підсилюють потоотделение, запобігаючи перегрів організму.
Для зниження температури можна використати оцтово-горілочне обтирання всього тіла. Для цього треба приготувати суміш, що складається з 9% оцту, горілки й води в рівних пропорціях, і нанести її на тіло за допомогою губки. Випар рідини з будь-якого об'єкта веде до зниження його температури. Це закон фізики, що діє буквально завжди. Іншими словами, якщо температура хворого не знизилася після обтирання, це значить, що ви зробили щось не так. Найбільш часті помилки при проведенні цієї процедури - використання недостатньої кількості суміші (наприклад, іноді протирають тільки чоло й кисті), або укривання хворого ковдрою перш, ніж суміш випарується.
Процедуру можна повторювати багаторазово. Якщо запах спирту або оцту хворому неприємний, можна обмежитися обтиранням тільки водою, але, звичайно, випаровується вона набагато повільніше, і, отже, це буде менш ефективно.
Жарознижуючі препарати призначаються при підвищенні температури тіла більше 39 градусів. Захоплюватися ними не треба, тому що лихоманка сприяє виробленню інтерферону, що знищує вірус грипу. Зниження температури поліпшує самопочуття, але перешкоджає боротьбі організму із хворобою. Все-таки при поганий переносимости високої температури або в літньому віці можна дати хворому таблетку анальгіну або іншого жарознижуючого. Ці ліки можуть також зменшити головний і м'язовий біль.
Комбінації різних жарознижуючих препаратів небажані. Не можна приймати аспірин - він підсилює кровоточивость, що при грипі й так може бути підвищена.
Анальгетики ніколи не треба приймати курсом, навіть короткочасним. Якщо однократний їхній прийом не поліпшив стани, можна прийняти ще одну таблетку або викликати невідкладну допомогу.
Як і при будь-якому вірусному захворюванні, при грипі корисні вітаміни. Вони стимулюють захисні сили організму й сприяють боротьбі з інфекцією. Вітамін Із призначається в дозі до 1 м у добу, причому краще його дозу розділити на кілька прийомів. При одномоментном прийомі препарату (наприклад, у вигляді шипучої таблетки, що містить 1 м вітаміну З) він швидко виводиться з організму бруньками, що може викликати мочекаменную хвороба. Можна приймати й полівітаміни.
Для зменшення виразності кашлю призначаються синекод у вигляді мікстури або коделак. Ці препарати мають властивість гальмувати кашель, що при грипі марний, адже мокротиння виділяється мало.
Противірусні препарати (ремантадин, арби-дол) при грипі застосовуються тільки по призначенню лікаря.
Важкий плин грипу (лихоманка вище 41 градуса, зниження тиску, задишка) є показаннями до госпіталізації. Антибіотики при грипі звичайно не призначаються. У цьому нема рації, адже вони впливають тільки на мікробів, а грип викликається вірусом. У деяких випадках (важкий плин, особливо в літніх й ослаблених людей, бактеріальні ускладнення) до лікування доводиться додавати ці препарати, але робить це тільки лікар. У більшості випадків антибіотики протипоказані, тому що підсилюють аллергизацию організму й збільшують частоту ускладнень.
Всім відомо, що під час епідемії грипу треба менше виходити з будинку й не ходити на масові заходи, де великий ризик зараження. Це дійсно так, додати отут нема чого. Але що ж робити, якщо симптоми хвороби вже почали турбувати? Для того, щоб припинити хвороба на самому початку, існують такі препарати, як инте-раль, цитовир-3, кагоцел.
Интераль - це інтерферон, тобто речовина, що володіє противірусною активністю. При введенні цього препарату в перші годинники захворювання він може не дати йому розвитися. Про спосіб введення треба сказати окремо. Цей препарат випускається в ампулах і флаконах із сухим порошком. Безпосередньо перед уживанням необхідно розчинити вміст ампули 1 000 000 ЕД препарату в кип'яченій чистій воді кімнатної температури й закапати по 1/3 розчинЪу, що вийшов, у кожну ніздрю й під мову. Розчин интераля дуже нестійкий, навіть 3-4-хвилинне зволікання в його введенні може різко послабити його ефект.
Необхідно повторювати закапування по одному разі в день протягом ще 3-4 днів. Як правило, якщо перша доза препарату отримана протягом перших 3-6 годин після початку захворювання, грип проходить у перший же день. Ніж раніше уведений препарат, тим він ефективніше.
Мій досвід роботи на комерційній службі "швидкої допомоги" показує, що интералъ високоефективно й безпечний. Неодноразово доводилося призначати його в період епідемії грипу, і найчастіше я залишався задоволений його дією. Один раз я приїхав на виклик до 14-літнього пацієнта, що 2 години назад відчув раптове підвищення температури тіла, озноб, сухий кашель, біль в очах. Був диагностирован грип. Після прийому анальгіну температура знизилася недостатньо, у зв'язку із чим довелося повторити прийом цього жарознижуючого засобу. Я призначив також интералъ у стандартній дозі. Через 2 години температура понизилася до нормальної. Самопочуття більше не погіршувалося. Рекомендоване продовжити вживання интераля протягом трьох днів.
Це лише один з безлічі прикладів дії цього препарату.
Недоліком интераля є лише його мала доступність - він продається далеко не в кожній аптеці, до того ж, його треба мати напоготові - якщо грип уже почався, шукати його по аптеках пізно, час уже упущений. Помнете, що куплений завчасно препарат треба зберігати в холодильнику.
Цитовир-3 також може використатися для лікування грипу в самій ранній його стадії. Прийом здійснюється по 1 капсулі 3 рази в день протягом 4 днів. Ефективність його трохи нижче, але цілком прийнятна. До того ж, цей препарат значно доступніше й дешевше.
Одним з компонентів цитовира-3 є дибазол. Він може застосовуватися й окремо. У період епідемії грипу можна приймати по 1/4 таблетки 1 раз у день, що дає непоганий профілактичний ефект.
В останні роки почав застосовуватися препарат кагоцел. Це новий препарат, що призначають для профілактики й лікування грипу. Механізм його дії такий же, як й у перерахованих вище препаратів: стимуляція вироблення інтерферону, що має противірусну активність. При підвищенні температури й появі інших симптомів грипу треба якомога швидше почати приймати його по 2 таблетки 3 рази в день у перші два дні, а потім по одній таблетці 3 рази в день.
Зміцнити імунітет можна за допомогою настойки прополісу й эхинацеи. Ці компоненти вдало сполучаються в гомеопатичному лікарському засобі ЭДАС 150. Прийом цього препарату в період епідемії грипу дозволяє зменшити ризик зараження.

РЕЗЮМЕ

- Основні симптоми грипу - раптове підвищення температури до 40 і більше градусів, ломота в м'язах, головний біль, сухий "" кашель, щодряпає,
- Тривалість плину грипу - від 2 до 5 днів. Грип ніколи не протікає з рецидивом, затяжний плин для нього також нехарактерно, але він часто ускладнюється пневмонією, отитами й іншими бактеріальними інфекціями
- Дотримання постільного режиму відіграє головну роль у лікуванні грипу. У літньому віці порушення режиму може бути чинником, що провокує інфаркт й інсульт
- Основні лікувальні заходи при грипі - рясне питво й прийом вітамінів. При температурі вище 39 градусів можна приймати жарознижуючі препарати - парацетамол, анальгін. Аспірин протипоказаний
- Антибіотики й противірусні препарати при грипі показані рідко й призначаються тільки лікарем
- Для профілактики грипу в період епідемії можна приймати дибазол по 1/4 таблетки 1 раз вдень.
- З появою симптомів грипу треба якнайшвидше почати прийом препаратів, що містять інтерферон або стимулюють його вироблення організмом. До них ставляться интераль (він найбільш ефективний), цито-вир-3 і кагоцел. Ці препарати можуть перервати розвиток грипу, якщо прийняті в перші 3-6 годинника

Глава 19
Гострий бронхіт

Гострий бронхіт - це гостре запалення слизуватої оболонки бронхів. Головним й іноді єдиним симптомом цього захворювання є кашель. Інші симптоми такі ж, як при будь-якому інфекційному захворюванні: підвищення температури тіла, слабість, нездужання, пітливість. Захворювання може бути викликане як вірусом, так і бактеріями.
Вірусний бронхіт у більшості випадків протікає відносно легко. Незначно підвищується температура, з'являється кашель зі світлим мокротинням. Лікування здійснюється будинку. У перші кілька днів необхідне дотримання постільного режиму. Призначається рясне питво з народними жарознижуючими засобами - мед, малина, липовий колір. Для поліпшення отхождения мокротиння використають теплі парові інгаляції, що отхаркивают збори, АЦЦ, бромгексин, амброгексал, ла-золван. Якщо народних засобів недостатньо для зниження температури, можна використати анальгін або парацетамол. Будуть корисні й вітаміни - полівітамінні комплекси по 1 таблетці 1-2 рази в день або вітамін З по 250 мг 4 рази в день. Симптоми проходять за кілька днів.
Бронхіт, викликаний бактеріями, звичайно переноситься важче. Його симптоми можуть бути схожі із симптомами пневмонії. Температура підвищується значніше, мокротиння офарблюється в зеленуватий або жовтуватий колір. Характерний симптом "мокрої подушки" - нічна пітливість голови й шиї. Може турбувати задишка. Іноді для того, щоб виключити пневмонію, доводиться робити рентгенівські знімки.
При бронхіті істотних змін звичайно не виявляють, лише іноді буває посилений легеневий малюнок. При пневмонії в переважній більшості випадків добре видні осередкові затінення.
Лікування гнійного бронхіту здійснюється по тимі ж принципам, що й вірусного бронхіту, але звичайно додаються антибіотики, які приймаються тільки під спостереженням лікаря. Необхідне дотримання правил прийому, які докладно викладені в главі, присвяченій пневмонії.
З появою симптомів бронхоспазма (задишка з утрудненням видиху, приступообразный кашель) до лікування додаються препарати, що розширюють бронхи, до них ставляться эуфиллин, тео-филлин й інших. Тривалість захворювання небагато довше, ніж при вірусному бронхіті, але звичайно до 10-12 днів. Довше всього зберігається кашель - це самий стійкий симптом, відгомони якого можуть залишатися до місяця й навіть більше.
Всіх пацієнтів, що звертаються до лікаря з гострим бронхітом, можна умовно розділити на хронічно кашляють і на ті, для кого кашель - короткий епізод у їхньому житті.
Хронічно, що кашляють люди, звичайно не вважають себе хворими. Для них щоденний ранковий кашель настільки ж естествен, як процес умивання. Він не відбивається на працездатності і якості життя. Основна причина хронічного бронхіту, а саме такий діагноз ставиться таким пацієнтам, - тютюновий дим й інші фактори, що забруднюють повітря. Пасивне паління не менш шкідливо. Люди, постійно змушені перебувати в приміщеннях з високою концентрацією тютюнового диму, завжди страждають хронічним бронхітом. До речі, найнебезпечнішою професією в плані розвитку хронічного бронхіту й рака легенів є професія бармена.
На "підготовленої" тютюновим димом слизуватій оболонці бронхів легше розмножуються мікроби, а вигнати їх відтіля непросто.
Одна з моїх пацієнток, що спостерігається із приводу гіпертонічної хвороби, 2-3 рази в рік переносила гострий бронхіт. Він завжди протікав дуже важко - із тривалим підйомом температури й болісним кашлем, що не дає заснути. Захворювання в неї завжди носило затяжний характер, так що всього кілька місяців у році, звичайно влітку, хвора почувала себе відносно непогано, якщо не вважати ранкового кашлю. Щораз , занедужавши бронхітом, пацієнтка ремствувала, що в неї слабкі легені, а лікарі не можуть нічого зробити.
Рекомендацію відмовитися від паління вона ніколи не сприймала всерйоз. "Ви до мене несправедливі, - говорила вона. - Чому, як тільки лікарі довідаються, що я курю, вони радять кинути замість того, щоб дати ліки, щоб бронхіт не повторювався?" Я вже отчаялся чим-небудь їй допомогти, але один раз хвора все-таки кинула курити, причому зробила це за один день. Чоловік її близької подруги вмер від раку легенів, що зробило на неї найсильніше враження.
Незабаром після відмови від паління вона знову занедужала бронхітом, але захворювання протікало не так важко, як звичайно. Це було біля роки тому. З моменту останнього загострення високих підйомів температури більше не було. Хвора як і раніше кашляє по ранках, і бувають короткі епізоди посилення кашлю, але вони не вимагають призначення антибіотиків. Спостереження триває.
Хімічні фактори, що впливають на органи подихи, - це пил (бавовняна, борошняна, вугільна, цементна), токсичні пари й гази (аміак, хлор, сірчистий ангідрид, гази, що утворяться при зварюванні). Несприятливо діють висока температура в гарячих цехах, протяги, низька температура.
Я вже багато років спостерігаю пацієнтку, що у молодості кілька років працювала в цеху на шкідливому виробництві, де була підвищена концентрація оксиду сірки. З тих пор пройшло багато років, але дотепер 1-2 рази в рік у неї повторюються епізоди бронхіту. Ні хвора, ні члени її родини не курять.
Загалом , лікування хронічного бронхіту є непростим завданням. Складніше всього лікарям буває призначити лікування, коли пацієнти просять "дати що-небудь від кашлю". Однозначного рішення цієї проблеми немає. Є препарати, що гальмують кашлевой рефлекс, - синекод, коделак, терпинкод. Вони застосовуються для того, щоб зменшити кашель, що заважає заснути. З іншого боку, кашель служить очищенню бронхів, а застій мокротиння в них небезпечний хронизацией інфекції.
Для поліпшення отхождения мокротиння застосовують препарати, що розчиняють мокротиння, - АЦЦ, ла-золван, амброгексал. Вони стимулюють утворення й виведення мокротиння, у результаті кашель виникає частіше, але він корисний для організму й наближає видужання.
Виразно можна сказати тільки одне - припинення впливу забрудненого повітря на бронхи напевно поліпшить самопочуття й зробить загострення більше рідкими.

РЕЗЮМЕ

- Головний симптом бронхіту - кашель, що сполучається з підвищенням температури, слабістю, пітливістю
- Бронхіт, викликаний вірусною інфекцією, протікає відносно легко, мокротиння при цьому захворюванні світла, для лікування досить жарознижуючих, вітамінів, що отхаркивают вредств.
- Бронхіт, викликаний бактеріальною інфекцією, має більше важкий плин. Для нього характерні поява гнійного мокротиння, виражена пітливість, може турбувати задишка. Лікується за допомогою антибіотиків
- Головний фактор виникнення хронічного бронхіту - забруднене повітря (паління або виробничі фактори).


Глава 20 Пневмонія
Пневмонія - це гостре інфекційне захворювання, що проявляється осередковою поразкою легенів. Головними симптомами пневмонії є підвищення температури, кашель із гнійним мокротинням, задишка і явища загальної інтоксикації: слабість, нудота, втрата апетиту, загальне нездужання. Незважаючи на серйозні успіхи, досягнуті медициною в останні 60 років (ера антибіотиків), пневмонія продовжує залишатися грізним захворюванням, що є причиною тривалої втрати працездатності.
Смертність становить до 5 % випадків, причому частіше вмирають літні пацієнти. На відміну від грипу й ОРВИ, пневмонія не із заразним захворюванням. Виникнення пневмонії в більшості випадків пов'язане з переохолодженням.
Відіграє роль і загальне ослаблення організму - стрес, недоїдання, більші навантаження на роботі, відсутність сну, зловживання алкоголем.
Осередкова пневмонія може бути ускладненням вірусної інфекції. Контакт із хворою людиною не обов'язковий, тому що збудниками пневмонії можуть бути мікроби, що постійно живуть в організмі людини. Ослаблення захисних сил організму викликає їхній бурхливий ріст і приводить до розвитку хвороби.
Існує кілька класифікацій пневмонії, з яких для пацієнтів важлива тільки одна - розподіл всіх пневмоній на крупозну й осередкову (бронхопневмонію).
Крупозна пневмонія виникає звичайно раптово. З'являється біль у правій або лівій половині грудної клітки, що підсилюється при глибокому подиху й кашлі. Іноді хворі намагаються лежати на хворому боці, щоб обмежити рухливість грудної клітки й тим самим зменшити біль. Кашель у першу добу сухий, хворобливий. Із другої доби захворювання з'являється мокротиння, пофарбована в жовтуватий або зеленуватий колір. У важких випадках мокротиння буває іржавого кольору. Це пов'язане із проникненням у неї елементів крові. Особа звичайно бліде, особливо в області носогубного трикутника. З'являється задишка. Іноді хворий може не скаржитися на недостачу повітря, але при підрахунку числа дихальних рухів їхня кількість звичайно перевищує 20 у хвилину. Температура досягає 39 і більше градусів, хворого може турбувати сильний озноб, що переміняється появою рясного поту. Прийом жарознижуючих дає тимчасовий і слабкий ефект. Якщо при грипі прийом анальгіну звичайно приводить до істотного поліпшення самопочуття, то при пневмонії, особливо крупозної, пацієнт не зауважує практично ніяких змін до кращого. Спрага виражена досить сильно - втрати рідини при пневмонії завжди дуже великі. Пацієнти завжди просять пити й випивають більше 2 літрів води в добу.
Один раз у нашу лікарню був доставлений 43-літній пацієнт, раніше нічим не болів. Він працював артистом цирку й приїхав у Санкт-Петербург на гастролі. Протягом останнього місяця він практично не відпочивав. Під час переїзду в наше місто з Білорусії він спав на протязі через розбите скло в купі поїзда. Уже ранком він відчув сильне нездужання й слабість, а вдень викликав швидку допомогу у зв'язку з підвищеною температурою, кашлем і задишкою. Задишка була настільки сильна, що пацієнт не міг лежати. До машини швидкої допомоги його несли на носилках. При огляді обертала на себе увага блідість особи. Носогубный трикутник був синюшного кольору. Хворий сидів, зігнувшись вправо, мимоволі обгороджуючи праву половину грудної клітки від рухів, тому що вони заподіювали сильний біль. Навіть цих симптомів було досить, щоб діагностувати крупозну пневмонію. Діагноз був підтверджений рентгенологически. На рентгенівських знімках були чітко видні зміни, характерні для крупозної правобічної нижнедолевой пневмонії. На тлі лікування наступило швидке поліпшення. Через тиждень хворої був переведений з реанімації на терапевтичне відділення, а потім виписаний додому.
На відміну від крупозної, бронхопневмонія звичайно починається більше в'януло. Температура поступово підвищується до 38-38,5 градуса. Іноді початок захворювання розтягується на кілька доби. Поступово розвивається слабість, зникає апетит, починає турбувати кашель із невеликою кількістю мокротиння. Крові в мокротинні звичайно не буває. Біль у груди при вдиху звичайно не турбує хворих, а якщо вона і є, то виразність її незначна, і вона не змушує хворого приймати змушене положення. Як і при бронхіті, може спостерігатися симптом мокрої подушки - нічна пітливість, в основному голів і шиї. Таким чином, якщо в крупозної пневмонії є чіткі і яскраві симптоми, те осередкову пневмонію навіть лікар не завжди відразу відрізнить від загострення хронічного бронхіту або вірусної інфекції.
Одна з пацієнток, що я спостерігаю із приводу стенокардії, звернулася до мене в період епідемії грипу зі скаргами на кашель і підвищення температури. Вона розповіла мені, що в її родині всі перехворіли цією інфекцією, причому підвищення температури тривало 3-4 дня. На відміну від інших членів родини, до результату третього дня самопочуття у хворої не покращилося. Навпаки, температура підвищилася до 38,5 градуса, кашель став вологим з жовтуватим мокротинням, підсилилася пітливість. При огляді шкірні покриви були червоними з відтінком синюшності, липкими від поту. У середніх відділах правої легені вислухувалися хрипи, типові для осередкової пневмонії. При вистукуванні там же визначалося вогнище притуплення звуку. Диагностирована осередкова пневмонія. Був призначений антибіотик, що отхаркивает препарат, рясне питво, вітаміни,. Б кінці першої доби температура знизилася до 37,3, кашель зменшився, самопочуття покращилося. До третього дня температура нормалізувалася, але кашель тривав ще близько 2 тижнів.
Діагностика пневмонії в цей час не представляє більших утруднень. Крім характерних скарг, зовнішнього вигляду хворого й даних, одержуваних при вислуховуванні й простукуванні легеневих полів, велике значення має рентгенографія легенів. Зміни рентгенограми звичайно з'являються до кінця перших - початку другої доби захворювання й в 95% випадків дозволяють діагностувати пневмонію. У клінічному аналізі крові виявляється лейкоцитоз із так називаним зрушенням формули вліво. Ці зміни характерні для будь-якого активного бактеріального процесу в організмі й не характерні для вірусної інфекції.
При підозрі на пневмонію звичайно проводять бактеріоскопію мокротиння, що дозволяє відрізнити пневмонію від туберкульозу, а також посів мокротиння на чутливість до антибіотиків. Цей метод, як уважалося раніше, допомагає підібрати потрібний антибіотик. У цей час відношення до цього дослідження досить стримане.
По-перше, лікування пневмонії антибіотиками треба починати з першого ж дня, отже, скористатися результатами посіву ми не встигаємо. По-друге, при кількаразових посівах можуть бути отримані прямо протилежні результати. Проте , це дослідження може мати допоміжне значення.
Недавно в нашу лікарню був доставлений 18-літній пацієнт із важкою пневмонією. Був призначений антибіотик цефтриаксон, на тлі лікування наступило швидке поліпшення стану. Через три дні прийшли результати посіву мокротиння, з яких випливало, що мікроорганізм, що викликав захворювання, нечутливий до цього препарату. Незважаючи на результати дослідження, лікування не було змінено. Пацієнт видужав.
Лікування пневмонії являє собою досить складне завдання. Самолікування неприпустимо. Тільки лікар на підставі свого досвіду може оцінити вага стану й вирішити питання, чи можна лікувати хворого в домашніх умовах або необхідна госпіталізація. Від хворого потрібне проходження рекомендаціям лікаря й ретельне самоспостереження, що дозволяє лікареві орієнтуватися в тім, наскільки ефективне дія ліків і не потрібно чи корекція лікування.
Антибиотикотерапия
Головним методом лікування пневмонії є призначення антибіотиків. Замічено, що якщо хворому призначені тільки правильно підібраний антибіотик і нічого більше, такий хворий швидко поправляється. Навпроти, якщо призначено велику кількість допоміжних засобів без антибактеріальної терапії, захворювання має тенденцію до затяжного плину.
Коли я вчився в інституті, мені довелося спостерігати в терапевтичній клініці хворого, що надійшов туди з діагнозом пневмонії. Він страждав важкою формою алергії, і всі антибіотики, які йому призначалися, викликали алергійну реакцію, що робила неможливим їхнє подальше застосування. Було ухвалене рішення про лікування хворого без антибіотиків. Застосовувалися банки, гірчичники, що отхаркивают препарати, проводилося краплинне уливання рідин, бронхорасширяющих засобів, хворому давали вітамінні відвари із плодів шипшини, морси. У раціон був включений міцний бульйон. Незважаючи на всі ці міри, стан поліпшувалося вкрай повільно. Позитивна рентгенологічна динаміка з'явилася лише до кінця третього тижня захворювання (звичайне поліпшення видно на 10-14-й день). Проте , хворий поправився й був виписаний у санаторій майже через два місяці перебування в стаціонарі.
Безумовно, антибіотики мають побічні ефекти. Але тим, що пневмонія зараз не вважається смертельним захворюванням, ми зобов'язані саме цим препаратам.
В одній із глав автобіографічної статті Валентина З "Волшебныйрог Оберона" автор описує лікування пневмонії в той час, коли антибіотиків і сучасних методів діагностики ще не існувало. Мама автора пішла гуляти на вулицю з маленькою дитиною. Був березень із його змінною й нестійкою погодою, і вона простудилася. Увечері того ж дня хвора лежала у важкій лихоманці, задихалася й марила. Домашні засоби, природно, не допомагали. Були викликані кращі лікарі, які в постелі хворої провели консиліум. Але в той час вони не мали у своєму розпорядженні радикальні засоби для лікування! Припустивши наявність абсцесу, вони виконали більше 10 проколовши легені, сподіваючись вивести гній. Ні про яке рентгенівське обстеження навіть не йшла мова, всі маніпуляції проводилися лише під контролем очей. Після такого "лікування" хвора померла. У той час (менш 100 років тому!)
це було закономірним результатом важкої пневмонії.
Антибіотики призначаються якомога раніше . Як правило, при легкому плині захворювання призначається один антибіотик - амоксициллин, амок-сиклав. У більше важких випадках призначають рул ид, сумамед, цифран, таваник.
При важких пневмоніях мова йде про застосування двох або навіть трьох антибіотиків одночасно, причому віддають перевагу сучасним препаратам з можливістю ін'єкційного введення (метрогил, цефтриаксон і більше сильні - тиенам, рокситромицин).
При призначенні препаратів керуються принципом мінімальної достатності. Пояснимо: кожну - важку й неважку пневмонію можна вилікувати сильним сучасним антибіотиком, наприклад, тиенамом. Якщо мова йде про порятунок життя, його призначення виправдане. Якщо ситуація не настільки критична, можна обійтися менш сильним препаратом, залишивши тиенам для більше складних випадків.
Справа в тому, що застосування будь-якого препарату із групи антибіотиків може викликати стійкість мікроорганізмів до цього лікарського засобу. Мікроби "навчаться" його руйнувати, і наступного разу ліки просто не подіють.
Один з моїх знайомих 3 роки працював лікарем в Африці в республіці Чад. Він із захватом озивався про можливості звичайного пеніциліну, що виліковує практично будь-якої інфекції в жителів цієї країни, не розпещених медикаментами. У країні стійкість до пеніциліну перевищує 95%.
При призначенні сучасних потужних антибіотиків призначаються противогрибковые засобу. Справа в тому, що більшість антибіотиків не впливають на грибкову флору, що завжди є присутнім в організмі. Знищення мікробів як конкурентів грибів веде до бурхливого їхнього росту, що може викликати серйозні ускладнення. Про необхідність боротьби із грибами можна судити по стані слизуватих оболонок.
Щодня оглядайте порожнину рота. Поява білих плям мовою й слизуватою оболонкою щік свідчить про неконтрольоване розмноження грибкової флори і є показанням до додавання противогрибковых препаратів(нистатин, дифлюкан, микосист). Обов'язково сповістите про це лікареві! Не завжди антибіотик "попадає в крапку".
Звичайно в підручниках пишуть, що ефективність препарату треба оцінювати через 2-3 доби. Мій досвід показує, що якщо препарат підійшов для лікування хвороби, поліпшення наступає буквально в першу добу, а іноді й у перші годинники після початку його прийому. Якщо цього не відбулося, квапитися з його скасуванням не треба, але все-таки ефективність його піддається сумніву. Якщо до кінця 2 доби він усе ще не викликав відчутного зниження температури й загального поліпшення самопочуття, то препарат треба міняти. Обов'язково повідомите лікареві про ефект препарату до кінця першої доби захворювання!
Другий, не менш важливою "контрольною крапкою" є 3-4-і доба лікування. При правильно підібраному препараті на цей термін температура повинна стати нормальної або субфебрильной (до 37,2 градуси). Якщо цього не відбулося, обов'язково повідомите лікареві! Можливо, антибіотик недостатньо сильно впливає на процес, і його треба міняти, або додавати ще один препарат.
Тривалість лікування пневмонії звичайно становить 7-10 днів. Основним критерієм припинення прийому антибіотика є стійке зниження температури до нормальної протягом 3-4 доби. Нерідко наступного дня після скасування антибіотика температура підвищується на 1-2 дня до 37,1-37,2 градуси. Це не є приводом для повторного призначення антибіотиків, і проходить звичайно самостійно. Якщо ж температура довго не нормалізується, а стан продовжує погіршуватися, необхідна повторна консультація лікаря. Можливо, курс лікування треба продовжити. Грубою помилкою, що, на жаль, досить часто відбувається хворими, є скасування антибіотиків раніше строку. Як правило, пацієнти думають, що, оскільки температура знизилася, ліки подіяв і курс треба скоріше завершувати, щоб "не труїти організм хімією". Іноді таке самовільне скасування залишається безкарної, але частіше "недобита" інфекція знову проявляє себе, і доводиться приймати новий курс антибіотиків. Квапитися зі скасуванням препарату ніколи не треба. Якщо є найменші сумніви, краще приймати антибіотик на 1-2 дня довше, ніж навпаки. Наслідку передчасного скасування можуть бути непередбачені, адже антибіотик, що добре допоміг у перший раз, може бути неефективним надалі .
Не слід думати, що антибіотики в таблетках менш ефективні, чим ампулированные. Багато сучасних ліків (наприклад, сумамед, циф-ран) допомагають краще й швидше, ніж "старі" гентамицин, пеніцилін, що існують у вигляді рідини або розчинний порошок для уколів. Ін'єкції кращі лише у випадках неможливості або незручності прийому через рот, наприклад, при відсутності свідомості, частій блювоті й деяким іншим станам. Крім того, деякі антибіотики існують тільки в ін'єкційних формах. Неважкі пневмонії цілком припустимо лікувати таблетками. При лікуванні вдома прийом таблеток кращий ще й тією обставиною, що дозволяє приймати таблетки строго в призначений час, не залежачи від приходу медсестри. Своєчасний прийом антибіотиків дуже важливий. Про цьому нерідко забувають, хоча інтервали між прийомами таблеток повинні дотримуватися неухильно. Якщо препарат призначений 2 рази в день, його приймають через кожні 12 годин, якщо кратність прийому становить 4 рази в добу (наприклад, так призначають амоксициллин), таблетки приймаються кожні 6 годин. Починати прийом препаратів треба з таким обліком, щоб нічна доза не довелася на час сну. Оптимальний час для 4-кратного прийому антибіотиків - 6, 12, 18 й 24 години. Це дозволяє не порушувати режим сну.
Неправильний прийом антибіотиків, наприклад, занадто велика нічна перерва й короткі інтервали вдень, приводить до зниження ефективності препарату й викликати стійкість збудників захворювання до нього. Боротися із цим явищем буде досить складно. І ще одна рада. Безумовно, ніякі прострочені ліки не треба приймати. Дія їх може бути непередбачено. Допоможуть вони або нашкодять, невідомо. Але прийом прострочених антибіотиків завжди небезпечний для життя! Вони можуть викликати найтяжкі поразки печінки - токсичні гепатити, які завжди складно лікувати, а у хворого, що страждає ще й пневмонією, тим більше. Тому завжди дивитеся на дату виготовлення й строк придатності антибіотиків і дотримуйте умов їхнього зберігання.
При найменшому сумніві в придатності препаратів викидайте їх і купуйте нові.
Допоміжне лікування
Призначення відхаркувальних, бронхорасширяющих, жарознижуючих і вітамінних препаратів при пневмонії носить допоміжний характер. При правильно призначеній антибактеріальній терапії пневмонія пройде й без них. Однак призначення цих препаратів дозволяє легше перенести найважчий період захворювання й прискорити видужання. Відхаркувальні препарати полегшують отхождение мокротиння. Деякі з них здатні стимулювати місцевий імунітет бронхів (цією властивістю володіє бромгексин). Крім таб-летированных препаратів, можуть використатися різні трав'яні збори. Досвід застосування відхаркувальних засобів показує, що реакція пацієнтів на них індивідуальна. На один пацієнта, наприклад, АЦЦ робить дуже гарний ефект, іншому хворому цей препарат не підходить, а полегшення він одержує від відвару багна.
Таким чином, що отхаркивает препарат підбирається з урахуванням реакції пацієнта. На щастя, ми не дуже обмежені в часі - поки ми підбираємо оптимальний відхаркувальний засіб, антибіотик уже працює, і пацієнт видужує.
Пртивокашлевые засобу - синекод, коделак при пневмонії протипоказані. Вони гальмують відкашлювання мокротиння, викликаючи її застій у бронхах. Обмежене застосування цих препаратів припустимо лише у випадку сухого вимотуючого кашлю, що заважає заснути.
Препарати групи эуфиллина (эуфиллин, тео-пэк) особливо корисні у випадку явищ бронхоспазма, коли в груди всі "свистить і дзижчить". Вони полегшують подих і сприяють отхождению мокротиння. При сильних болях у грудній клітці й дуже високій температурі допустимо прийом анальгетиків і жарознижуючих засобів. Вони можуть швидко знизити температуру й зняти біль. Все-таки їхнього застосування варто уникати по двох причинах. По-перше, прийом анальгетиків знижує температуру, перешкоджаючи тим самим дії захисних сил організму на вогнище інфекції. По-друге, вони утрудняють контроль за дією антибіотика. Ми не знаємо, через що знизилася температура - чи подіяв антибіотик або жарознижуючий засіб. Але все-таки при сильних болях або дуже високій температурі призначення анальгетиків припустиме.
Вітаміни при пневмонії необхідні для підтримки захисних сил, а також у зв'язку з тим, що при прийомі антибіотиків вітаміни, що втримуються в їжі, можуть руйнуватися. Звичайно призначаються витрум, центрум або інші комплексні препарати. Додатково вводиться або приймається в таблетках вітамін З до 1 м у добу.
Кілька слів про режим і дієту
Апетиту при пневмонії звичайно немає. Це пов'язане з інтоксикацією - отруєнням організму продуктами життєдіяльності бактерій. Все-таки є, хоча б небагато, необхідно. Треба віддавати перевагу легкоусвояемой їжі - кашам (крім манною), пюре із фруктів, сокам, морсам. Обмежень по дієті не існує, крім продуктів, згаданих в інструкції до антибіотиків. Наприклад, при прийомі доксициклина протипоказане молоко. Уважно читайте інструкції!
При пневмонії треба пити багато рідини. Це може бути мінеральна вода, соки, морси. Організму потрібно не менш 2 літрів рідини в добу, тому що пневмонія веде до більших втрат вологи. Якщо в пацієнта сильна спрага й зменшується виділення сечі, добове споживання рідини треба збільшувати.
Дотримання постільного режиму дуже важливо. Можливо, постільний режим є головним чинником, що сприяє видужанню. Коли антибіотиків ще не існувало, смертність при пневмонії була дуже висока, але багато хворих і видужували.
З огляду на відсутність діючого лікування, можна припустити, що саме постільний режим рятував хворих. Навпроти, недотримання режиму неминуче приводило до смерті.
У статті "Записки лікаря" В. В. Вересаєв приводить характерний випадок із практики:
"У селі до мене один раз звернувся по допомогу мужик з одышкою. Вся ліва легеня в нього виявилося суцільно ураженим крупозним запаленням. Я здивувався, як він зміг доплентатися до мене, і сказав йому, щоб він негайно по приходу додому ліг і не вставав".
Життєві обставини не дозволили хворому лежати - був час збирання врожаю. Завершилася історія сумно. "З моею микстурою в кишені й з косою на плечі він пішов на свою смугу й косив жито до вечора, а ввечері ліг на межу й умер від набряку легенів".
Завершуючи розмову про пневмонії, хочу підкреслити, що завершення пропасного періоду й поліпшення самопочуття не є ознаками повного видужання. Для остаточного відновлення легеневої тканини може знадобитися від трьох тижнів до шести місяців. Тому не відмовляйтеся від продовження лікарняного аркуша як мінімум до двох-півтора-двох місяців або від поїздки в санаторій. Ці заходи дозволять запобігти затяжному плину захворювання.

РЕЗЮМЕ

- Пневмонія - це інфекційне незаразне захворювання, головними симптомами якого є підвищення температури, кашель із гнійної (жовтим або зеленої) мокротинням, задишка й біль у груди при подиху
- При крупозній пневмонії частіше буває раптовий початок, і всі симптоми виражені яскраво. Осередкова пневмонія починається поступово, іноді як ускладнення грипу або ОРВИ, і всі симптоми виражені слабкіше.
- Діагноз ставиться на підставі характерних скарг і даних, отриманих при вислуховуванні й простукуванні легеневих полів. Найбільш точним методом діагностики є рентгенографія легенів (чутливість методу до 95 %). Важливу інформацію дає аналіз крові
- Головним методом лікування пневмонії є призначення антибіотиків. Правила їхнього прийому треба дотримувати неухильно!
- Протягом усього пропасного періоду й 2-3 дня після цього треба дотримувати постільного режиму
- Крім антибіотиків, при пневмонії призначаються відхаркувальні, бронхорасширяющие засобу, вітаміни, що знеболюють, а також рясне питво
- Лікування вдома припустиме тільки у випадку неважкого плину захворювання. Питання про необхідність госпіталізації вирішує тільки лікар

Правила прийому антибіотиків
1.    Призначення антибіотиків повинне здійснюватися якомога раніше . Рішення про їхнє призначення приймає тільки лікар.
2.    Ефект від прийому антибіотика (зниження температури й поліпшення самопочуття) повинен виявитися в першу добу лікування. У противному випадку розглядається питання про його заміну.
3.    Протягом 3-4 доби температура повинна нормалізуватися. У противному випадку розглядається питання про заміну препарату або додається ще один антибіотик.
4.    Не можна припиняти прийом антибіотиків раніше строку, призначеного лікарем. Звичайно вони приймаються весь пропасний період й 3-4 дня після нормалізації температури. Передчасне припинення прийому може привести до рецидиву захворювання.
5.    Неприпустимий прийом прострочених антибіотиків. Це небезпечно для життя!
6.    Сильні сучасні антибіотики не призначаються при легкому плині захворювання. Це може привести до зниження їхньої активності надалі .
7.    Застосування ін'єкційних форм антибіотиків показано у випадку несвідомого стану хворого, при нудоті й блювоті, а також при відсутності таблетиро-ванных форм потрібного антибіотика. В інших випадках ін'єкції антибіотиків звичайно не мають переваг перед таблетками.
8.    Прийом деяких антибіотиків повинен сполучатися із призначенням противогрибковых засобів. Критерієм розвитку грибкових ускладнень є поява білих плям на слизуватій оболонці рота. Критерієм успішного противогрибкового лікування є зникнення молочарки.
9.    Необхідно строге дотримання інтервалів між прийомами препарату. Якщо препарат призначений 2 рази в добу, його приймають через кожні 12 годин; 3 рази в добу - через кожні 8 годин; 4 рази в добу - кожні 6 годин.

Глава 21
Приступ бронхіальної астми

Бронхіальна астма - захворювання дихальних шляхів, головним проявом якого є приступ ядухи, викликаний бронхоспазмом.
Причиною приступу є:
- контакт із алергеном - пил, вовна тварин;
- загострення інфекційних респіраторних захворювань - ОРВИ, грип;
- прийом препаратів, що викликають спазм бронхів - анаприлин й інші бета-блокаторы;
- неспецифічні дратівні фактори - тютюновий дим, вихлопні гази, фізичне й емоційне навантаження.
Обсяг даної статті не дозволяє більш докладно викласти причини виникнення, прояви й методи лікування бронхіальної астми. До того ж практика показує, що ця хвороба добре діагностується лікарями поліклінік. Вони й доносять до хворих більшу частину необхідної інформації. Обмежимося лише описом типового приступу ядухи при цьому захворюванні. Провісниками приступу можуть бути нежить, почуття стиснення в груди, сверблячку, сухий болісний кашель. Потім наступає утруднення подиху, причому найбільші труднощі хворі випробовують при видиху, а вдих відносно вільний. Подих звичайно гучне, свистяче, іноді супроводжується кашлем з отхождением грузлого мокротиння. Хворі під час приступу намагаються сидіти. Шкірні покриви у важких випадках стають синюшними, вологими. Пульс завжди частішає.
Є типові помилки, які відбуваються багатьма пацієнтами, що страждають цим захворюванням. Про їх і піде мова. Насамперед необхідно зупинитися на небезпеці передозування симпатомиметиков - препаратів, що використаються для розширення бронхів. Так, виявляється, лікування приступу ядухи може принести шкода. До винаходу цих препаратів приступ бронхіальної астми вважався важким, але несмертельним станом. З появою симпатомиметиков приступи нерідко стали закінчуватися летальним результатом. Лікарі й фармацевти в цьому не винуваті. Небезпека таїться в порушенні інструкції із застосування цих препаратів, що, на жаль, є досить розповсюдженим явищем.
Симпатомиметики - це препарати, що випускаються, як правило, у вигляді інгаляторів для вдихання під час приступу.
Механізм їхньої дії досить простий: вони стимулюють рецептори (сприймаючі структури), розташовані в бронхах, розслаблюючи тим самим м'яза. Це веде до розширення бронхів й, отже, до зняття приступу ядухи. До сим-патомиметикам ставляться беротек, сальбутамол, дитек і деякі інші препарати. Застосування цих препаратів відповідно до інструкції (4-6 разів у добу) знімає бронхоспазм, зменшуючи задишку. Неприємності починаються тільки при передозуванні.
При важкому приступі, коли дії симпато-миметиков надовго не вистачає, після короткого періоду поліпшення задишка знову підсилюється. Виникає бажання знову використати інгалятор, що хворі звичайно й роблять. Але можливості рецепторів небезмежні. Наступає момент, коли їхні резерви виснажуються. При цьому кожна наступна доза препарату викликає дуже короткочасне поліпшення, за яким треба наростання задишки. Виникає порочне коло, і кількість використаних доз інгалятора доходить до десятків і навіть сотень. У результаті приступ затягується й переходить в астматичний статус, а цей стан уже несе загрозу життю.
34-літня пацієнтка була доставлена у відділення реанімації бригадою "швидкої допомоги" у стані клінічної смерті, що наступила під час транспортування. При огляді відзначалася різко виражена синюшностъ особи. Артеріальний тиск і пульс не реєструвалися. У результаті реанімаційних заходів удалося врятувати її життя, але штучну вентиляцію легенів довелося проводити ще кілька годин. Одночасно вводилася велика кількість гормональних препаратів. Придя у свідомість, пацієнтка розповіла, що у зв'язку із приступом бронхіальної астми за день використала близько 100 доз беротека.
Як же уникнути побічних ефектів від інгаляторів? Немає нічого простіше - дотримувати інструкції. Чітке проходження інструкції може врятувати вам життя! Якщо в інструкції написано, що препаратом можна користуватися 4-6 разів у добу, це означає, що інтервал між дозами не може становити менше 4 годин. Наприклад, ви використали інгалятор в 15 годин 25 хвилин. Наступна доза може бути використана не раніше, ніж в 19 годин 25 хвилин. Дотримання такого інтервалу надійно захищає від передозування. Ну, а якщо приступ не проходить, завжди можна викликати невідкладну допомогу. Бронхіальна астма є достатньою підставою для виклику бригади. Лікарям набагато легше надати допомогу хворому з неускладненим приступом, чим докладати зусиль по виведенню його з астматичного статусу, викликаного передозуванням симпатомиметиков.
Не варто боятися невеликих доз гормональних препаратів, які іноді вводяться для зняття приступу. Багаторічний досвід спостереження показує, що у хворих, яким раз або два на місяць уводять 30-60 мг преднізолону, побічні ефекти не розвиваються. Помнете, що передозування симпатомиметиков лікується тільки введенням дуже більших доз гормонів. Вибирати не доводиться - мова йде про порятунок життя.
Другою проблемою, з якої доводиться зіштовхуватися хворим бронхіальною астмою, є прийом бета-блокаторов. Найчастіше ці препарати використаються для лікування гіпертонічної хвороби й ішемічної хвороби серця. Їхня міжнародна назва завжди закінчується на -ол. До бета-блокаторам ставляться пропранолол (анаприлин, обзидан), метопролол (беталок ЗОК, эгилок), бетак-солол (бетак, локрен) і інші препарати. Помнете, що при бронхіальній астмі вони категорично протипоказані. На жаль, лікарям регулярно доводиться надавати допомогу пацієнтам із бронхіальною астмою, які по якомусь непорозумінню прийняли бета-блокатор.
У реанімаційне відділення бригадою "швидкої допомоги" був доставлений 28-літній пацієнт. У перші друга година після надходження він не міг говорити через сильну задишку. Коли його самопочуття небагато покращилося, він розповів, що в нього вперше в житті підвищився тиск до 160/90 мм рт. ст. Він пішов в аптеку й попросив "що-небудь від тиску". Провізор аптеки продала йому эгилок. Незабаром після його прийому у хворого розвилася задишка, який він не випробовував уже кілька років.
Співробітники аптек не несуть відповідальності за свої "призначення". Перед тим як прийняти що-небудь "від голови" або "від живота", треба звернутися до лікаря, що і призначає лікування. Якщо на це немає часу, хоча б прочитайте, що написано на впакуванні препарату дрібними буквами під його торговельною назвою. І якщо міжнародна назва закінчується на -ол, не приймайте цей препарат. Це може коштувати вам життя.
На закінчення відзначимо, що бронхіальна астма є захворюванням, що при правильному до нього відношенні й корекції способу життя дозволяє прожити довге й повноцінне життя. До речі, вам, напевно, буде цікаво довідатися, що хворі бронхіальною астмою не хворіють на рак легенів. Два цих захворювання ніколи не "уживаются" в однієї людини.

Глава 22
Апендицит

Апендицит - досить що часто зустрічається захворювання. По статистиці в рік їм занедужує одна людина із сімдесяти. Він може виникнути в будь-якому віці, від дитячого до похилого. Причини апендициту не завжди можна з'ясувати, досить часто він виникає на тлі повного здоров'я.
Апендикс - це що сліпо закінчується відросток кишечнику, що розташовується в правої подвздошной області. Його проекція на черевну стінку перебуває правее й трохи нижче пупка. Раніше цей орган уважався рудиментарним, і його функція була невідомою.
У цей час установлено, що апендикс відіграє важливу роль у формуванні імунної відповіді організму, захищаючи травний тракт від мікробів. Однак, як правило, люди, перенесшие аппендэктомию - видалення апендикса, живуть повноцінним життям і страждають кишковими захворюваннями не частіше, ніж інші.
Отже, з якоїсь причини виникає запалення апендикса - апендицит. У типовому випадку біль виникає вгорі живота, а потім протягом декількох годин спускається в праву подвздошную область. З'являється нудота, може бути однократна блювота, підвищення температури тіла до 37,0-37,3 градуси. Більше висока температура, багаторазова блювота й рідкий стілець для початкового періоду апендициту не характерні.
Як правило, біль не дуже сильна й у спокої затихає майже повністю, різко підсилюючись при зміні положення тіла або при ходьбі. Цей симптом дуже важливий!
Кілька разів у житті мені доводилося діагностувати апендицит по телефоні. Щораз визначальним симптомом був саме цей: зменшення болю в спокої й значне її посилення при ходьбі.
Один раз увечері мені подзвонив сусід по дачі. Він розповів, що вже близько 5 годин його турбують незначні болі трохи вище пупка (місце, до речі, для апендициту не саме типове). Нудоти й блювоти не було. Температура 37,0. Якби можна було просто полежати, всі б нічого, але при ходьбі на саму невелику відстань біль багаторазово підсилюється.
Коли я почув ці слова, попередній діагноз був готовий - гострий апендицит. Рекомендовано негайний виклик невідкладної допомоги. Хворий був госпіталізований, і через третя година після нашої розмови проведена операція. Вилучений флегмонозно змінений апендикс. Післяопераційний період пройшов без ускладнень, через 6 днів хворої був виписаний додому. Зараз він здоровий.
Рання госпіталізація й своєчасне оперативне втручання відіграють величезну роль у лікуванні хворих апендицитом. Зволікання може привести до прогресування запалення й виникненню перитоніту - грізного ускладнення, що в 30-40% випадків закінчується смертю хворого.
Треба згадати й нетипову форму апендициту. На жаль, буває й таке - захворювання, що почалося із симптомів холециститу, брунькової кольки, гострої кишкової інфекції, виявляється в підсумку апендицитом. Навіть досвідчені хірурги можуть помилитися в діагнозі. У цих випадках рятуйте ! додаткові методи дослідження, такі як лапароскопия - введення эндоскопа в черевну порожнину. Ця процедура нерідко допомагає в діагностиці складних випадків.
Один раз ранком я був викликаний до хворої, що скаржилася на біль у верхній частині живота. "Доктор, у мене такий біль уже втретє трапляється, - розповіла вона. Раніше проходила за кілька годин, а тепер от всю ніч боліло, і температура підвищилася, 37,1. Зробіть мені укол анальгіну, і я на роботу піду".
Огляд хворий ніяких типових симптомів апендициту не виявив, як і симптомів якогось іншого захворювання. Діагноз був неясний. Тому, керуючись старої "скоропомощ-ной" мудрістю "якщо хворий не укладається в подання про якесь захворювання, він укладається на носилки й госпіталізується", япредложил їй поїхати в лікарню. Небагато поупрямившись ( "Але адже в мене це вже втретє , раніше завжди саме проходило! Ні в яку лікарню я не поїду. Мені треба на роботу" ), хвора все-таки погодилася на госпіталізацію. Хірурги стаціонару теж не змогли відразу поставити діагноз, у зв'язку із чим довелося вдатися до лапароскопии. Вона виявила гангренозний апендицит. Негайно проведена операція врятувала життя хворої.
Що ж робити, якщо захворювання почалося, наприклад, у далекому селі або геологічній експедиції, коли швидка госпіталізація неможлива? Досвід, накопичений з лікарями (саме вони найчастіше зіштовхуються з такими ситуаціями), показує, що консервативне лікування може іноді сповільнити прогресування захворювання. Повний спокій, холод на живіт і призначення антибіотиків іноді приводять до того, що організм справляється із захворюванням сам, обмежуючи вогнище запалення й уникаючи перитоніту. Але лікування апендициту без операції сполучено з дуже високим ризиком і повинне застосовуватися лише в самому крайньому випадку.
В 1961 році лікар антарктичної експедиції Леонід Рогозов провів першу у світі операцію по видаленню апендикса в самого себе. Якщо хто-небудь із читачів був у Санкт-Петербургском музеї Арктики й Антарктики, він міг бачити інструменти, якими проводилася ця операція. Найбільше вражає уяву дзеркало від всюдихода, що тримав один зі членів експедиції, щоб лікар міг бачити операційне поле. Розміри дзеркала настільки малі, що незрозуміло, як взагалі можна в нього що-небудь побачити. Так, умови проведення операції були екстремальними. Але відмова від її проведення був би ще небезпечніше.
Якщо ви підозрюєте, що занедужали апендицитом, необхідно:
- негайно викликати невідкладну допомогу;
- виміряти температуру тіла;
- не є И не ПИТИ;
- не приймати знеболюючих;
- не промивати шлунок, не викликати в себе блювоту;
- не застосовувати очисну клізму, вона різко збільшує ризик перитоніту!

РЕЗЮМЕ

- Це гостре захворювання, що проявляється в типовому випадку:- болем у правої подвздошной області (правее й нижче пупка), що може виникнути вгорі живота й поступово переміщатися вниз;
- однократною блювотою;
- підвищенням температури тіла до 37,0-37,3 градуси
- Важливою особливістю болю при апендициті є її зменшення в спокої й різке посилення при ходьбі
- Апендицит не завжди протікає типово. Найменша підозра на це захворювання є приводом для госпіталізації

Якщо швидка госпіталізація неможлива, відстрочити появу ускладнень від апендициту можна за допомогою застосування холоду на живіт, повного спокою й призначення антибіотиків.

Глава 23
Виразкова хвороба

Виразкова хвороба - це широко розповсюджене генетично обумовлене захворювання, що вражає до 10% населення. Воно властивийо тільки людині. Чоловіка хворіють частіше жінок приблизно в 4 рази. Це пов'язане з тим, що саме чоловіка традиційно часто піддають себе емоційним навантаженням на роботі. Авіадиспетчери, хірурги, анестезіологи, водії транспорту - переважно чоловічі спеціальності. До того ж чоловіка частіше курять і зловживають спиртними напоями.
Накладаючись на несприятливе генетичне тло, ці фактори провокують розвиток хвороби. Головними симптомами, що дозволяють запідозрити це захворювання, є болі в животі, відрижка й печія.
Болю звичайно виникають безпосередньо після їжі й розташовуються у верхній частині живота. Іноді вони з'являються через 1,5 години - так називані "пізні" болю. Стан поліпшується, якщо зігнутися або сильно нажати куркулем на живіт. Допомагає також грілка, але використати її не рекомендується, тому що зігрівання збільшує ризик такого грізного ускладнення, як шлункова кровотеча. Деякі хворі знімають біль шляхом провокування в себе блювоти.
При виразковій хворобі часто бувають голодні або нічні болі. Після тривалої перерви в прийомі їжі хворі починають відчувати болісний голод і біль угорі живота. Декількох ковтків молока або будь-якої іншої їжі моментально приносять полегшення. Наявність цього симптому дозволяє діагностувати виразкову хворобу практично безпомилково. Жодне інше захворювання не проявляє себе голодними болями.
Багато пацієнтів думають, що болить саме виразка - дефект слизуватої оболонки. Насправді це не так. Часто доводиться бачити, як під час фиб-рогастроскопии беруть шматочки тканини в області виразки на дослідження. Дотик эндоскопа не викликає ніяких неприємних відчуттів. Причиною болю є м'язовий спазм. Він виникає через порушення кислотно-лужного балансу в шлунку й дванадцятипалій кишці.
У нормі шлунковий уміст має кислу реакцію, а вміст дванадцятипалої кишки - лужну. Після того як їжа просувається зі шлунка, вона переварюється й одночасно нейтралізується в порожнині дванадцятипалої кишки. Тільки після цього туди може потрапити наступна порція їжі. Якщо кислотність підвищена, а так звичайно й буває при виразковій хворобі, у дванадцятипалій кишці виникає надлишкове закисление. Виникає спазм м'яза, що запобігає подальше просування їжі зі шлунка, що й викликає біль.
Другим симптомом, характерним для виразкової хвороби, є печія. Вона може супроводжуватися відрижкою. Ці симптоми зустрічаються часто, але не є настільки специфічними, як "голодні" або нічні болі.
Варто згадати, що загострення виразкової хвороби часто супроводжується запорами. Цей симптом має допоміжне значення.
Захворювання має яскраво виражену циклічність: загострюється навесні й восени. Можливі й зимові загострення, але вони зустрічаються рідше. Улітку, як правило, хворі почувають себе добре. Загострення можуть виникати на тлі повного здоров'я й ретельного дотримання дієти. Цікаво, що в період благополуччя навіть грубі порушення дієти звичайно не викликають негативних наслідків.
Лікарі говорять: "Виразкова хвороба добре лікується, але погано виліковується". Дійсно, зняти загострення не складно.
Кілька простих рекомендацій з дієти й режиму в сполученні із сучасними ліками швидко поліпшують стан пацієнта. Однак через півроку загострення звичайно повторюється знову.
Правда, в останні роки з'явилися засоби, що дозволяють давати більше оптимістичні прогнози. Але не будемо забігати вперед. Почнемо з дієти.
Загальноприйнято, що в перші 2 тижні захворювання пацієнт повинен дотримувати строгої дієти. Загальні її принципи такі:
1. Часте дробове харчування. Необхідно приймати невеликі порції їжі 4-7 разів у день. Оптимальні інтервали між прийомами їжі - 3 години. Не можна приймати одномоментно більші обсяги їжі, особливо перед сном (так называвмые "гостьові перевантаження"). Правильний ритм харчування нормалізує моторику шлунка й кишечнику й швидко знімає болючий синдром.
2.    Підвищення калорійності раціону. Це необхідно для зменшення кислотності шлункового соку (він розбавляється їжею) і постачає організм необхідними речовинами для загоєння виразки. Енергетична цінність їжі повинна становити не менш 2000-2500 ккал залежно від інтенсивності фізичного навантаження. Необхідно збільшити споживання м'ясних і рибних продуктів. Вони збільшують тривалість шлункової фази переварювання й запобігають передчасному викиду їжі у дванадцятипалу кишку. М'ясо й риба сприяють виробленню слизу, що захищає слизувату від дії, що ушкоджує, соляної кислоти.
3.    Обмеження споживання продуктів, що стимулюють вироблення шлункового соку. На цьому пункті необхідно зупинитися докладніше. Нерідко пацієнти під дієтичним харчуванням розуміють уживання бульйонів. У дійсності бульйон веде до різкого збільшення вироблення шлункового соку й соляної кислоти, що може істотно сповільнити процес видужання.
Отже, у період загострення виразкової хвороби заборонені бульйони, свіжі хлібобулочні вироби, кислі сир і сметана, смажені продукти, гриби, огірки, помідори, капуста у всіх видах, кислі фрукти і ягоди, пряності, морозиво, шоколад, газовані напої, алкоголь, міцний чай, кава, квас, виноградний сік.
Можна вживати: учорашній хліб (краще білий), картопляне пюре, варений рис, вівсяну кашу, варене або оброблене на парі м'ясо або рибу, яйця всмятку, слизуваті супи, некислий сир, негострий сир. Можна й навіть бажано додавати в їжу соняшникове або маслинове масло, але жарити на них не можна. Ласощами краще не захоплюватися, у невеликих кількостях припустимі мармелад і зефір. Поступово в міру поліпшення самопочуття дієту можна обережно розширювати. До цього процесу немає єдиного підходу. Хтось краще переносить одні продуктів, хтось інших. Уважається, що по закінченні 10-14 днів можуть бути дозволені будь-які продукти, які пацієнт добре переносить. У раціоні повинна переважати отварная їжа до 4-6 тижнів від початку загострення. Після закінчення цього строку при гарному самопочутті можна повернутися до свого звичайного раціону й ритму харчування.
Кілька слів про паління. Давно замічено, що курящі пацієнти частіше й важче хворіють на виразкову хворобу. Загострення в курців виліковуються складніше. У деяких країнах лікування курящого пацієнта, що страждає виразковою хворобою, обходиться йому дорожче, ніж лікування некурящої людини з таким же захворюванням. Нікотин є сильним стимулятором виділення шлункового соку, а продукти горіння, що попадають у шлунок зі слиною, сповільнюють загоєння виразки. Висновок простий - курити треба кидати. На жаль, це легше сказати, чим зробити.
Один з моїх пацієнтів, 56-літній чоловік, звернувся до мене зі скаргами на голодні болі, відрижку кислим, запор. За півроку до обігу він три рази побував у лікарні із приводу загострення виразкової хвороби. Одне з них трапилося навіть улітку, що буває нечасто.
Після докладного опитування й огляду було диагностировано загострення виразкової хвороби, четверте за поточний рік.
Пацієнт страждав також гіпертонічною хворобою, стенокардією й облитерирующим атеросклерозом посудин нижніх кінцівок, у зв'язку з яким обидві ноги були ампутовані на рівні таза. Пацієнт уважно вислухав і взяв до відома всі мої рекомендації з дієти й медикаментозного лікування. Але рада кинути курити він сприйняв іронічно. "Ви подивитеся на мене, доктор, - посміхнувся він, - я в 27 років став інвалідом, переніс сім операцій на ногах. Спочатку ампутували ступні, потім усе вище й вище. Щораз мені говорили, що треба кинути курити, це дозволить зберегти ноги. Але я не кинув. Невже через якусь виразку я відмовлюся від сигарет?"
Для медикаментозного лікування виразкової хвороби застосовуються наступні групи препаратів:
1. Антацидные засобу. До них відносять альма-гель, фосфалюгель, маалокс. Основна їхня дія - нейтралізація кислого шлункового вмісту. Вони вживаються за 20-40 хвилин до їжі й на ніч у кількості 1-2 столових ложок. Варто з, що антациды утрудняють усмоктування деяких лікарських засобів. Перед їхнім застосуванням порадьтеся з лікарем! До антацидам можна віднести й харчову соду. При прийомі декількох ковтків розчину соди наступає швидке, але короткочасне поліпшення стану. Пухирці, які виробляються при з'єднанні соди із соляною кислотою, дратують шлунок і викликають посилення виділення соку. Тому регулярний прийом соди небажаний.
2.    Гастропротекторы. Це вентер і препарати вісмуту - де-нол, трибимол. Вентер - препарат, що зв'язується з білками дна виразки й утворюючий захисний шар у вигляді подушки над її кратером. Він звичайно призначається по 2 таблетки 3 рази в день за 30 хвилин до їжі й на ніч. Препарати вісмуту теж утворять захисний шар у вигляді плівки над виразкою. Вони призначаються в дозі 2 таблетки 2 рази в день за 30-40 хвилин до їжі перед сніданком і вечерею. Необхідно пам'ятати, що ці препарати офарблюють стілець у чорний колір.
3.    Антисекреторні засоби. У цю групу входять Н2-гистаминоблокаторы - ранитидин (гистак, ранисан, зантак), фамотидин (ульфа-мид, квамател) і блокаторы протонної помпи - омепразол (гастрозол, ультоп, лосек, омез) і деякі нові препарати, що не одержали поки широкого поширення. Антисекреторні засоби сповільнюють синтез соляної кислоти, чим сприяють загоєнню виразки. Роль цих препаратів досить істотна, вони входять до складу практично всіх схем лікування виразкової хвороби. Дозування, ритм і тривалість прийому визначаються лікарем . Треба відзначити, що при тривалому застосуванні їхній ефект помітно слабшає.
4. Антибактеріальні засоби. В1983 році австралійськими вченими відкритий мікроб Helіcobacter pylorі. У цей час він уважається однієї із причин виникнення виразкової хвороби. Він з високою частотою (до 80%) виявляється в слизуватій оболонці шлунка хворих, що страждають цим захворюванням. Доведено, що застосування антибактеріальних засобів викликає більше успішне рубцювання виразок і помітно знижує число рецидивів. Правда, що веде роль Helіcobacter pylorі зізнається не всіма авторами. Проти цього говорить регулярна зміна рецидивів і періодів благополуччя. Мікроб присутній в організмі постійно - чому ж тоді загострення проходить? Досить часто виразка гоїться й без антибактеріальної терапії, що теж не промовляє на користь інфекційної теорії. Але все-таки очевидно, що якусь роль у розвитку захворювання мікроб грає. При застосуванні антибіотиків у комплексній терапії результати бувають краще. Тому в схему лікування загострення виразкової хвороби нерідко додають антибактеріальні засоби. Звичайно це амоксициллин, кларитромицин, метрони-дазол. Антибактеріальні засоби призначає тільки лікар.

РЕЗЮМЕ

- Виразкова хвороба - захворювання, що виникає в генетично схильних до нього людей. Її причинами є також емоційний стрес, паління, порушення режиму харчування, зловживання алкоголем
- Головний симптом виразкової хвороби - голодні болі. Вони виникають угорі живота після більших проміжків між прийомами їжі або вночі й проходять після прийому невеликої кількості їжі
- Як правило, рецидиви виразкової хвороби виникають навесні й восени.
- Уміст шлунка при виразковій хворобі має избыточно кислу реакцію. На цьому засновані принципи лікування й дієти. Дієта складається із продуктів, що нейтралізують кислоту й не допускають надлишкового виділення шлункового соку. Препарати різними способами знижують кислотність або утворять захисний шар над виразкою

Глава 24
Ускладнення виразкової хвороби

Неускладнена виразкова хвороба доставляє багато неприємностей пацієнтам, але все-таки їм вдається пристосуватися до цього захворювання й жити з ним довгі роки, не гублячи при цьому працездатності. Ускладнення виникають раптово й різко погіршують прогноз.
Кровотеча
Це ускладнення виникає через руйнування стінки посудин в області виразки. Поступово збільшуючись, виразка може роз'їсти більш-менш велику посудину, і в якийсь момент кров починає надходити в просвіт шлунка або дванадцятипалої кишки. З'єднуючись із соляною кислотою, кров стає темно-коричневої, схожої по кольорі на кавову гущавину. Виникає блювота темно-коричневим шлунковим умістом. Про кровотечу з виразки дванадцятипалої кишки можна судити по появі стільця чорного фарбування. Такий колір виникає через з'єднання заліза із сіркою й утвориться при проходженні крові через кишечник.
Блювота червоною кров'ю для шлункової кровотечі нехарактерна - вона звичайно буває при кровотечі зі стравоходу. Помірковано виражена шлункова кровотеча не викликає блювоти, тоді кров зі шлунка проникає у дванадцятипалу кишку, викликаючи так називану мелену - рідкий стілець інтенсивно чорного кольору з характерним смердючим заходом.
У типовому випадку масивної кровотечі у хворого з'являється блідість, на шкірі виступає липкий холодний піт, частішає серцебиття. Важливим симптомом є повне зникнення болю в животі в момент початку кровотечі. Це викликано нейтралізацією кислого вмісту шлунка кров'ю, що вилилася в нього, що має лужну реакцію.
Надати допомогу такому хворому можна тільки в стаціонарі. Тому при підозрі на шлунково-кишкову кровотечу варто негайно викликати "швидку допомогу". Поки бригада не приїхала, треба укласти хворого, забезпечивши йому повний спокій. Ліки, їжу й питво давати не треба, можна лише прикласти міхур з льодом до області шлунка. Якщо міхура з льодом ні, підійде будь-який заморожений продукт із холодильника, наприклад, шматок м'яса або пачка пельменів.
Після госпіталізації (а вона зовсім необхідна) хворому негайно проводять фиброгастро-скопию, що є не тільки діагностичним, але й лікувальним заходом, з її допомогою можна зупинити кровотечу, увівши ліки через эндоскоп. Якщо все-таки кровотеча триває, доводиться вдатися до оперативного втручання, що потрібно не так вуж часто - не більш ніж в 15 % випадків.
Незначні виразкові кровотечі розпізнати не так просто. Якщо уражено посудину невеликого калібру, загальний стан хворого може погіршуватися непомітно - не буде ні блювоти, ні раптової блідості. Можуть отсутствовать навіть болю в животі - так називана "німа" виразка.
Одна з моїх пацієнток, що спостерігається із приводу стенокардії й постинфарктного кардіосклерозу, звернулася по допомогу у зв'язку зі слабістю, що виникла поступово протягом останніх 10-12 днів. Протягом цього ж часу відзначався більше темний, чим звичайно, але не чорний стілець. Болю в животі не турбували. Протягом останнього місяця хвора замінила прийом аспірину кардио (покритого кишечнорастворимой оболонкою, що запобігає вплив, що ушкоджує, аспірину на слизувату шлунка) на звичайний аспірин. При огляді виявлена слабо-слабо-виражена блідість шкірних покривів. Живіт безболісний. На УЗИ патології не виявлено. На виконаній у той же день фиброгастродуо-деноскопии виявлена гігантська - більше 2 див у діаметрі виразка шлунка. Хвора госпіталізована в той же день. На тлі консервативної терапії наступило рубцювання виразки, підтверджене контрольної ФГДС.

Перфорація
Перфорація, або прорив виразки, зустрічається рідше, ніж кровотеча, але протікає звичайно важче й завжди вимагає оперативного втручання - ушивання виразкового дефекту. Це ускладнення частіше вражає молодих пацієнтів. Після їжі, особливо рясної, виникає інтенсивна "кинджальна" біль у верхній частині живота. Вона викликана надходженням умісту шлунка або дванадцятипалої кишки в черевну порожнину. Біль настільки сильна, що між початком захворювання й викликом "швидкої допомоги" проходить зовсім небагато часу, якісь хвилини. Отут не до міркувань - навіть самі "самостійні" пацієнти не пробують лікуватися самостійно. Методів самодопомоги не існує. Поки не приїхала "швидка допомога", треба забезпечити хворому повний спокій, не давати ніяких ліків, у тому числі й знеболюючий, будь-який прийом ліків можуть викликати тільки погіршення стану.
АЛОЙ особистий досвід спостереження таких хворих невеликий. Працюючи на "швидкій допомозі", я 4-5 разів виїжджав до хворих з перфоративной виразкою. Розмаїтості не бу-це захворювання завжди протікає однотипно, із класичними симптомами. Після переїдання виникає раптовий сильний біль угорі живота, іноді буває блювота. Хворі завжди лежать із наведеними до живота ногами, живіт напружений. Ні в кого із хворих не виникає сумнівів із приводу необхідності госпіталізації.

Пенетрация
Під цим терміном розуміють проникнення виразки в навколишні органи - звичайно в підшлункову залозу або печінку. Діагноз буває поставити непросто. Головне, що наводить на думку про пенетра-ции, - обважнення болючого синдрому, болі підсилюються й стають постійними. Пенетрация часто виникає у хворих з довгостроково існуючою виразкою й загостреннями, що виникають кожен сезон. Лікування, як правило, оперативне, але в деяких випадках можливе видужання на тлі консервативної терапії.
Про те, як складно виявити це захворювання, можна судити по наступному випадку:
Хвора 76 років була госпіталізована у зв'язку з болями у верхній частині живота й правом підребер'я, що турбують протягом останнього тижня практично безупинно. Раніше вона страждала виразковою хворобою, багаторазово проходила курси лікування із приводу загострень. ФГДС, виконана при надходженні, не виявила виразкового дефекту слизуватої, виявлений лише эрозивный гастрит.
На УЗИ явної патології також виявлено не було. Проводилося навіть лапароскопия - введення эндоскопа в черевну порожнину для огляду стану внутрішніх органів. Це дослідження також нічого підозрілого не виявило. Протягом 4 днів проводилося лікування препаратами знеболюючої дії, а також препаратами, що знижують кислотність. Помітного поліпшення не спостерігалося. На 5-й день стан хворої раптово погіршилося, з'явилися симптоми перитоніту, і, незважаючи на інтенсивну терапію, хвора вмерла. На розкритті була виявлена пенетрация виразки дванадцятипалої кишки в підшлункову залозу.

Рубцевий стеноз і мадигнизация виразки
Ці ускладнення виразкової хвороби звичайно не є приводом для екстреного звертання до лікаря. Тому зупинимося на них лише коротенько.
Рубцевий стеноз виникає в результаті частих і погано леченных загострень виразкової хвороби. На місці виразкового дефекту поступово виникає звуження просвіту кишечнику, що утрудняє або навіть унеможливлює проходження їжі. Наступає виснаження хворого, а на останніх етапах хвороби й зневоднювання. У цей час цей стан зустрічається рідко, лікується оперативно.
Малигнизация - це злоякісне переродження, що виникає на місці виразки. Лікування теж тільки оперативне, якщо процес не занадто запущений.

РЕЗЮМЕ

- Головними симптомами шлункової кровотечі є блювота коричневим шлунковим умістом або мелена
- рідкий чорний стілець. Масивна кровотеча проявляє себе також блідістю, тахікардією, появою холодного поту. Міри доврачебной допомоги
- спокій, холод на живіт, терміновий виклик "швидкої допомоги".
- Перфорація виразки проявляє себе виникненням різанням дуже сильної "кинджальної" болю у верхній частині живота після переїдання. Як правило, такі хворі раніше хворіли на виразкову хворобу
- Запідозрити пенетрацию виразки можна, якщо болю, до цього минаючому послу прийому лікарських препаратів або їжі, що характерно для загострення виразкової хвороби, стають постійними й більше інтенсивними. Діагноз ставиться в умовах стаціонару після ретельного обстеження

Глава 25
Гострий панкреатит

Гострий панкреатит - це запалення підшлункової залози.
Перш ніж описувати симптоми панкреатиту, я вважаю за необхідне дати читачам основні відомості про анатомію цього органа й нормальному його функціонуванні. Підшлункова залоза - це довгасте утворення, розташоване в черевній порожнині за шлунком, а якщо людина лежить, то під шлунком, через що вона й одержала свою назву. Вона умовно ділиться на голівку, тіло й хвіст. Підшлункова залоза виконує дві функції.
По-перше, вона виділяє в просвіт дванадцятипалої кишки панкреатичний сік, що містить ферменти, що розщеплюють білки, жири й вуглеводи їжі.
По-друге, у цій залозі виробляються гормони, головними з яких є інсулін і глюкагон, що впливають на концентрацію цукри в крові й інші обмінні процеси. Протока, по якому виділяється панкреатичний сік, проходить уздовж всієї залози й примикає до загальної жовчної протоки, разом з яким відкривається у дванадцятипалу кишку.
Виділення панкреатичного соку відбувається тільки тоді, коли їжа надходить у шлунок і кишечник.
Найбільш сильний стимулятор виділення панкреатичного соку - соляна кислота шлунка. Другим по силі стимулюючим фактором явлют-ся жовчні кислоти, що втримуються в жовчі, отже, всі жовчогінні продукти викликають і виділення соку підшлункової залози. Вираженим сокогонным дією володіють бульйони, овочеві відвари, соки, особливо кислі - лимонний, журавлинний, яблучний. Алкоголь теж стимулює вироблення панкреатичного соку.
Запам'ятаємо ці факти. Надалі вони придадуться для розуміння дії дієти при гострому панкреатиті.
Причини гострого панкреатиту - порушення відтоку панкреатичного соку із проток. У медицині існує універсальне правило Іванова, що звучить так само просто, як прізвище лікаря, його що сформулировали: застій умісту в будь-якому органі ведуть до його запалення.
Підшлункова залоза не є виключенням. До 80% панкреатитів виникає в людей, що страждають захворюваннями жовчних шляхів, і найчастіше це желчекаменная хвороба. При влученні дрібного каменю в протоку, що поєднує вивідні шляхи підшлункової залози й жовчного міхура, виділення панкреатичного соку утрудняється або навіть припиняється зовсім, і виникає запалення.
Ще гірше, якщо утруднення відтоку збігається зі стимуляцією секреції, як буває при зловживанні алкоголем і переїданні. До речі, алкоголь служить причиною панкреатиту в 75% від всіх випадків. Не тільки камінь може бути причиною закупорки протоки. Іноді запалення слизуватої оболонки дванадцятипалої кишки веде до набряку тканини навколо вихідного отвору загальної протоки, що різко утрудняє відтік.
Більше рідкі причини панкреатиту - виразкова хвороба, травми живота, пізні строки вагітності. До екзотичного в нашому регіоні причинам ставиться зараження глистами із влученням паразита в загальну протоку.
Отже, відтік панкреатичного соку за якимись причинами порушений. Що відбувається далі? Ферменти, не знаходячи виходу, починають працювати в самій підшлунковій залозі, ушкоджуючи її клітки й тканини. Це веде до вивільнення ферментів із кліток, що руйнуються.
Запускається ланцюгова реакція: руйнування кліток - вихід з них ферментів - руйнування нових кліток. У результаті підшлункова залоза починає переварювати сама себе!
Головним симптомом гострого панкреатиту є надзвичайно сильний біль у верхній половині живота, що починається досить гостро. Перехід від благополуччя до максимального розвитку хвороби може становити буквально кілька хвилин. Біль може бути розлита або свердлувальна. Виразність її різна, але найчастіше вона дуже інтенсивна. Звичайно вона носить характер, що оперізує, це дуже типовий для панкреатиту симптом. Температура тіла залишається нормальної або незначно підвищується. Другий найважливіший симптом панкреатиту - багаторазова, що не приносить полегшення блювота.
На початку 90-х років, коли одержали широке поширення сурогати алкоголю й газовані слабоалкогольні коктейлі, крива захворюваності гострим панкреатитом різко пішла нагору. Мабуть, немає більше небезпечного для підшлункової залози напою, чим газований алкоголь.
Один раз раннім ранком я приїхав на виклик до 29-літнього пацієнта, що напередодні ввечері випив із друзями кілька банок Джин-то-Ника. Уже вночі він відчув сильні болі, а до 7 годинників ранку вони стали нестерпними. Коли я приїхав, хворий поскаржився на найсильніші болі у всіх відділах живота, більше у верхній його частині, що поширювалися в спину. За ніч блювота повторювалася більше 10 разів, полегшення після її не наступало. Хворий був дуже блідий, кінцівки холодні й вологі. Мова сухий, з коричнюватим нальотом. Шкіра живота прийняла мармуровий відтінок. Тиск знизився до 80/60. Стан пацієнта був настільки серйозним, що самостійно госпіталізувати його я не зважився. Я поставив крапельницю й викликав спеціалізовану бригаду для перевезення хворого в стаціонар. Увечері того ж дня він помер у реанімаційному відділенні лікарні. На розкритті підтверджений гострий панкреатит із практично повним руйнуванням тканини підшлункової залози й численних крововиливів у внутрішні органи.
Не завжди панкреатит протікає настільки фатально й стрімко. Плин захворювання в значній мірі залежить від правильності дій хворого і його родичів. Екстрений виклик бригади швидкої або невідкладної допомоги дозволить почати лікування раніше, а це істотно поліпшує прогноз.

Дії при підозрі на гострий панкреатит повинні бути наступними:
- Негайно викликати швидку або невідкладну допомогу.
- Не є й не пити.
- Прийняти 1 -2 таблетки но-шпы або папаверину або, що краще, увести внутримышечно 1 ампулу одного із цих ліків. Ці ліки в 2 рази полегшують плин панкреатиту, причому чим раніше вони уведені, тим сильніше ефект. Додатковим плюсом є висока безпека цих ліків. Якщо ви помилитеся в діагнозі, шкоди вони не принесуть, користь же може з величезна.
- Покласти на область шлунка (верхня третина живота) міхур з льодом. При його відсутності підійде будь-який продукт із морозильної камери - шматок м'яса, риби або пачка пельменів. Якщо застосування холоду погіршує стан, можна відмовитися від цього заходу, але грілку не можна прикладати в кожному разі.
- Не намагатися "промивати" шлунок за рахунок рясного питва й штучно викликуваної з. Ця міра доречна тільки при харчовому отруєнні, а при панкреатиті може принести шкода.
У стаціонарі - а необхідність госпіталізації навіть при підозрі на гострий панкреатит не викликає сумніву - крім огляду проводять додаткові діагностичні заходи. Виконуються аналізи крові й сечі, ЭКГ (іноді гострий панкреатит виникає одночасно з інфарктом міокарда), а також УЗИ черевної порожнини.
У біохімічному аналізі крові звичайно підвищена активність амілази - ферменту підшлункової залози, що при її запаленні проникає в кров. Цей же фермент може проникати в сечу, причому концентрація його буде в рази перевищувати норму. Для гострого панкреатиту характерні збільшення й набряк підшлункової залози, що звичайно добре видно на УЗИ й при виконанні комп'ютерної томографії.
Лікування гострого панкреатиту проводиться тільки в стаціонарі під спостереженням лікаря. Всі нюанси лікування визначаються індивідуально, тому зупинимося лише на основних правилах.
Основа лікування - класична тріада: холод на живіт, голод і спокій. Ці заходи придушують виділення панкреатичного соку й створюють тим самим умови для видужання. Такий режим триває не менш 3-4 днів. Одночасно проводиться медикаментозне лікування, обсяг якого визначає лікар . Докладний виклад методів лікування не входить у моє завдання. Набагато важливіше, на мій погляд, роз'яснити читачеві, як поводитися після виписки.
Мінімальна тривалість дотримання дієти після приступу - півроку. Протягом цього часу не можна вживати алкоголь, газовані напої, здобні выпечные вироби, жирне м'ясо й рибу, сметану, вершки, рослинне масло. Обмежуються соління, копченості, маринади, консерви, бульйони. Украй небажане паління, уживання міцного чаю й кава.
Важливо дотримувати ритму харчування з однаковими проміжками між прийомами їжі. Чотириразове харчування найбільше функціонально. Оптимальною температурою їжі є близька до температури тіла.
Уживання холодних продуктів може викликати спазм м'язів з порушенням відтоку панкреатичного соку, а гарячі блюда (60 градусів) викликають зайве виділення травних соків і дратують слизувату оболонку.
Одночасне вживання шкідливих продуктів може бути фатальним навіть для исходно здорової людини. Кілька років назад медики Санкт-Петербурга широко обговорювали випадок захворювання 3-літньої дитини. Бабуся вирішила почастувати його їжею з ресторану фаст-фуда. Після того як дитина з'їла жирний гарячий гамбургер і запив холодної фантой, у нього почався приступ панкреатиту, у результаті якого він помер у машині "швидкої допомоги" менш чим через годину від виникнення симптомів.
У перші дні після виписки з лікарні рекомендується становити своє раціон таким чином, щоб у ньому були присутні нежирний сир, протерте м'ясо, вівсяна й гречана каша, білкові омлети, картопляне пюре, слизуваті вівсяні супи. Із фруктів рекомендуються печені яблука. Замість хліба треба вживати білі сухарі.
Поступово дієта може з: дозволяється вживати отварное м'ясо, нежирну рибу (можна шматком), учорашній хліб, ягідні некислі соки, кефір, ряжанку, кисляк, вермішель, дозволяється додавання невеликої кількості вершкового (але не рослинного!) масла.
Не дозволяється вживання капусти, редьки, редису, ріпи, лука, часнику, грибів, бобових, морозива, винограду, жирного м'яса, пряностей, консервів. У перші дні після виписки з лікарні можуть бути призначені препарати, що знижують шлункову секрецію (докладніше про їх можна прочитати в главі, присвяченої виразкової хвороби), спазмолитики (но-шпа, дюспаталин), а також ферменти - мезим, креон й інших.
На закінчення хочеться застерегти читачів від типової помилки, чиненої хворими, що страждають хронічним панкреатитом.
Нерідко при загостреннях захворювання, які клінічно протікають як гострий панкреатит, вони вважають, що загострення можна "підлікувати" за допомогою ферментних препаратів, адже "вони ж призначаються при панкреатиті". Найчастіше дня цієї мети застосовують фестал і мезим. Такі дії пов'язані з нерозумінням механізму дії препаратів цієї групи. Ферментні препарати не знімають загострення. Вони потрібні лише для того, щоб поліпшити переварювання їжі. Більше того, в інструкціях із застосування цих препаратів чітко написано, що при гострому панкреатиті й загостреннях хронічного панкреатиту вони протипоказані. Їхній прийом може привести до погіршення плину захворювання - вони активізують ферменти панкреатичного соку й підсилюють процес са-мопереваривания підшлункової залози. Тому помнете - при болях у верхній частині живота ферменти протипоказані. Шкода від їхнього прийому може бути дуже великий.

РЕЗЮМЕ

- Панкреатит - це гостре запалення підшлункової залози, головні симптоми цього захворювання
- сильний біль у верхніх відділах живота, що іноді носить характер, що оперізує, і багаторазова не приносить полегшення блювота
- Причина панкреатиту - порушення відтоку панкреатичного соку, викликане або закупоркою загальної жовчної протоки жовчним каменем, або набряком ділянки кишки, у який відкривається ця протока. Провокуючі фактори - уживання рясної жирної їжі й алкоголю
- До прибуття лікаря "швидкої допомоги" можна покласти на живіт холод й увести внутримышечно но-шпу або папаверин. Їжа, питво, грілка на живіт, штучне викликання блювоти протипоказані
- У перші дні лікування показаний холод на живіт, голод і спокій. Потім дозволяється вживання невеликої кількості дієтичної їжі
- Після виписки зі стаціонару дієта призначається як мінімум на півроку. Забороняються продукти, що стимулюють виділення шлункового соку й жовчі. Харчування здійснюється не менш 4 разів у день, у те саме час. У перші дні після виписки їжа повинна бути теплої й протертої
- З лікарських засобів можуть призначатися препарати для зниження кислотності шлункового соку, спазмолитики, ферменти (які категорично протипоказані з появою хворій).

Глава 26
Жовчнокам'яна хвороба

Жовчнокам'яна хвороба - це захворювання печінки й желчевыводящих шляхів, при якому утворяться камені в жовчному міхурі й желчевыводящих протоках. Вона вражає кожного шостого жителя планети, частіше зустрічається в жінок. Лише в 10-15% випадків є прояви цього захворювання, в інших випадках має місце бессимптомное камненосительство.
До факторів, що привертають, відносять спадковість, надлишкове харчування з розвитком ожиріння, цукровий діабет, вагітності, особливо багаторазові, прийом контрацептивов. З віком імовірність виникнення цього захворювання зростає.
Клінічні прояви жовчнокам'яної хвороби різноманітні. Найчастіше захворювання проявляє себе вагою в правому підребер'ї, нудотою, відрижкою, здуттям живота. Хворі погано переносять жирну й смажену їжу, відзначають гіркота в роті. Ці симптоми неприємні, але не завжди є приводом для звертання до лікаря.
Дотримання дієти веде до поліпшення самопочуття, і візит до лікаря, як правило, відкладається. Такий плин захворювання може тривати багато років, поки не виникне жовчна колька. Її причиною є гостро виникла закупорка жовчної протоки, що викликає припинення відтоку жовчі з жовчного міхура.
Наслідком цього є найжорстокіший біль у правому підребер'ї, що поширюється в праву лопатку, плече, ключицю, щелепу. Біль настільки сильний, що хворі метаються в постелі, не знаходячи собі місця. Приєднується блювота жовчю, здуття живота, потім підвищується температура тіла й виникає жовтяниця.
У людей похилого віку жовчна колька може викликати порушення серцевого ритму, приступ стенокардії й навіть у деяких випадках з'явитися поштовхом до розвитку інфаркту міокарда.
Тривалість кольки різна. Вона може пройти через кілька хвилин, а іноді розтягується на кілька доби, викликаючи важкі ускладнення - гострий холецистит, механічну жовтяницю. Найчастіше приступ триває 3-6 годин.
Діагностика жовчнокам'яної хвороби в цей час не викликає утруднень. У будь-якій поліклініці й лікарні є апарати Узи-диагности-ки, які дозволяють легко виявити камені желчевыводящих шляхів, визначити їхні розміри, місцезнаходження й рухливість. Необхідно згадати, що дрібні камені частіше, ніж великі, викликають кольку й жовтяницю. Це пов'язане з тим, що вони більше рухливі й можуть вклинитися в просвіт жовчної протоки.
Великі камені теж не обіцяють своєму власникові нічого гарного. Завдяки своїй округлій формі й більшим розмірам вони довго можуть не викликати ніяких симптомів.
Але наявність таких каменів провокує пролежні жовчного міхура - поступове истончение його стінки з наступним проривом і розвитком жовчного перитоніту. Крім того, уважається, що довгостроково існуючі камені жовчного міхура сприяють виникненню рака цього органа.
Тепер прийшов час поговорити про методи лікування. На жаль, відносно цього захворювання терапевтичні можливості невеликі. Тому переважній більшості пацієнтів показана операція, причому відкладати її "на потім" не можна. Занадто велика можливість розвитку ускладнень, та й вік відіграє роль - чим старше людин, тим більше супутніх захворювань, а виходить, збільшується ризик операції.
Будь-які камені желчевыводящих шляхів - це міна вповільненої дії. Ніхто не може пророчити, коли вони виявлять себе колькою, жовтяницею або навіть перитонітом.
У цей час накопичений великий досвід лікування желчекаменной хвороби за допомогою лапароскопических операцій.
Цей метод дозволяє видалити жовчний міхур без розрізу черевної порожнини. Операція полягає в тім, що через невеликий отвір у черевну порожнину вводять трубку, через яку й проводять всі маніпуляції. Втручання проходить досить швидко й переноситься легко. Як правило, менше, ніж через тиждень, хворі виписуються додому. Досвід спостереження за такими хворими показує, що не пізніше чим через півроку відбувається адаптація до нового стану, а потім вони починають вести звичний спосіб життя.
66-літній пацієнт, якого я спостерігав із приводу постинфарктного кардіосклерозу, гіпертонічної хвороби й стенокардії напруги, звернувся до мене у квітні 2005 року у зв'язку із уперше виниклим болем в області шлунка й правого підребер'я. Біль виник уночі (до речі, цей характерний час для жовчної кольки) і пройшла після прийому 2 таблеток но-шпы. Приступ тривав біля години. У момент огляду живіт був м'який і безболісний, на ЭКГ не з'явилося нових змін.
Через кілька днів виконано УЗИ черевної порожнини, що виявило рухливий камінь жовчного міхура діаметром 2,5 див. У той же день хворої оглянутий хірургом. Рекомендовано проведення планової лапароскопической операції по видаленню жовчного міхура. Я, як лікуючий кардіолог, протипоказань для операції не знаходив. Однак хворий зволів зайняти вичікувальну позицію. Він почав дотримувати дієти з обмеженням жирних, смажених, копчених продуктів, зменшив інтервали між прийомами їжі. Протягом двох тижнів болю не повторювалися, але потім за два дні трапилися три короткочасних приступи. Порахувавши їхніми наслідками порушення дієти, хворий (у минулому інженер ) почав вести докладний щоденник, куди записував всі з'їдені продукти й свої відчуття - нудоту або біль. Він намагався знайти яку-небудь закономірність протягом 4 місяців. За цей час він пережив близько 15 сильних болючих приступів і схуд на 15 кг. Нарешті він здався. У вересні 2005 року була успішно проведена лапароскопическая операція. З тих пор болю не повторювалися.
Перші слова, які я почув від мого пацієнта після операції, були такі: "Якби я знав, що всі так просто, я погодився б на операцію відразу".
Необхідно згадати, що терапевтичне лікування желчекаменной хвороби застосовується менш чим в 10% випадків. В основному для цього використають препарати уросан і хенофальк. Іноді вони викликають розчинення дрібних (не більше 5 мм у діаметрі) каменів. Тривалість лікування становить від 6 місяців до 2 років. Дієта при желчекаменной хвороби передбачає відмову від шоколаду, морозива, газованих напоїв, алкоголю, особливо пива, жирних сортів м'яса й птаха, пряностей, грибів, капусти, виробів зі здобного тесту, смажених блюд. Рекомендується вживання низкоминерализованных мінеральних вод - Єсентуки №4 й № 17, нарзан, "смирновская" у теплому виді по 100-200 мол перед їжею.
Дії при приступі жовчної кольки

- Прийняти зручну позу.

- Не є й не пити.

- Не приймати знеболюючих засобів. Можна прийняти спазмолитики - но-шпу, папаверин.

- Не викликати блювоту. Це не принесе полегшення стану.

- Виміряти температуру. Її підвищення, навіть незначне, може бути ознакою холециститу, що починається.

- При виникненні хворій уперше, підвищенні температури, що затягся приступі й у будь-якій сумнівній ситуації негайно викликайте "швидку допомогу".

РЕЗЮМЕ

- Желчекаменная хвороба - захворювання, що проявляється утворенням каменів у жовчному міхурі й жовчних протоках- Головною ознакою цього захворювання є приступ жовчної кольк-інтенсивні болі в правому підребер'ї, що поширюються в праву лопатку, плече, ключицю, що супроводжуються блювотою жовчю - У переважній більшості випадків камені желчевыводящих шляхів добре видні при Узи-исследовании.
- Майже всі хворі ЖКБ підлягають оперативному лікуванню. У цей час лапароскопические операції широко поширені й доступні. Відсоток ускладнень при їхньому проведенні мінімальний

Глава 27
Гострий холецистит

Гострий холецистит - це одне із самих распростра-ненных хірургічних захворювань і по частоті зустрічальності посідає друге місце після апендициту. Його причина - влучення інфекції в жовчний міхур в умовах порушеного відтоку жовчі. У переважній більшості випадків (до 95%) холециститом хворіють люди, що страждають желчекаменной хворобою, на частку інших 5% доводяться випадки перегинів жовчного міхура, извитость його або звуження. Частіше хворіють люди похилого віку, але іноді доводиться зіштовхуватися з виникненням цього захворювання й у молодих.
У медицині існує так називане правило п'яти F, що дозволяє визначити найбільш уразливий для гострого холециститу контингент. Воно говорить, що найчастіше холециститом хворіють:
1)    fat - страждаючим ожирінням;
2)    female - жінки;
3)    faіr - світловолосі;
4)    fertіlіty - багаторазово родили;
5)    forty - після сорока років.
Чим більше факторів ризику, що починаються в англомовному варіанті на букву F, тим вище ризик захворювання. Перший і головний симптом гострого холециститу - біль у животі. Вона розташовується, як правило, у правому підребер'ї, але може поширюватися й у проекцію шлунка. Біль практично завжди починається раптово, серед повного здоров'я. Провокуючим фактором може бути порушення дієти: уживання жирних або смажених продуктів, рясна їжа, прийом алкоголю. Іноді холецистит виникає й без видимих причин. Відмінною рисою болю є її постійний (а не схваткообразный або хвилеподібний) характер. Може бути присутнім поширення болю в праві відділи грудної клітки, праву ключицю, праву поперекову область, але цього симптому може й не бути. Біль може поширюватися й в область серця й викликати іноді приступ стенокардії, але буває це, на щастя, досить рідко.
Другий симптом, що є присутнім майже завжди, - підвищення температури. Вона підвищується в перші годинники захворювання, але не одночасно з появою болю. Іноді вона піднімається не дуже високо, але все-таки для холециститу типово її підвищення до 39 градусів і вище. Тільки літні й ослаблені люди можуть переносити холецистит без високої температури. Ця особливість перебігу хвороби в таких пацієнтів сполучається з іншої не менш підступної - у них дуже швидко відбувається "дозрівання" холециститу від простого до гангренозного, котрий небезпечний для життя.
Один раз, коли я працював на невідкладній допомозі, на конференції співробітників розбирався характерний випадок. 83-літній пацієнт викликав невідкладну допомогу у зв'язку з болем у животі. Такі болі бували й раніше, але цього разу хворого два рази вирвало, тому він вирішив порадитися з лікарем. Початок захворювання він зв'язував з недоброякісною їжею - з'їв учорашню котлету, що лежала не в холодильнику. При огляді живіт був чутливий у проекції жовчного міхура, але не дуже хворобливий. Температура 36,8. Мова сухий, небагато жовтуватий. Диагностирован гастрит. Ухваленийо рішення залишити хворого будинку, призначені спазмолитики. Через шоста година бригада приїхала для активного відвідування хворого, щоб оцінити динаміку стану. Стан пацієнта до цього часу істотно погіршилося - підсилилися болі, повторювалася блювота, збільшилася частота пульсу до 130 ударів у хвилину. Температура як і раніше залишалася в межах норми. Хворий госпіталізований з діагнозом гострий холецистит. У той же день хворої прооперований, під час операції диагностирован гангренозний холецистит, ускладнений перитонітом.
Третій симптом - блювота. Вона виникає практично одночасно з болями в животі. Спочатку спостерігається блювота з'їденою їжею, потім з'являється рясна домішка жовчі. Це пов'язане з тим, що в блювотні маси попадає вміст дванадцятипалої кишки, де жовч присутня в нормі. Блювота не приносить полегшення й погано піддається лікуванню противорвотными засобами.
Четвертий симптом - жовтяниця. Цей симптом виникає пізніше всіх і пов'язаний з порушенням відтоку жовчі з жовчного міхура, що частково або повністю закупорюється жовчним каменем. Може з'явитися також желтушностьсклер ("білків" очей) і слизуватих оболонок.
Як правило, чим більше вага запалення, тим частіше пульс. Тахікардія типова для гострого холециститу, і пульс при цьому захворюванні завжди підвищений. Болю в животі, блювота, високе підвищення температури - от тріада найбільш характерних для гострого холециститу симптомів. Природно, тільки вони з'являться обов'язковий виклик "швидкої допомоги" і госпіталізація. Зволікання може привести до прогресування запалення й виникненню ускладнень, насамперед , перитоніту при порушенні цілісності стінки жовчного міхура. До прибуття лікаря треба лягти, зайнявши зручне положення, прикласти до області печінки холод. Є й пити не можна. Прийом знеболюючих засобів також протипоказаний - вони можуть стерти клінічну картину, результатом чого може з'явитися неправильна лікарська тактика.
Після госпіталізації вирішується питання про спосіб лікування. Нерідко консервативне лікування виявляється успішним, і операцію вдається відкласти. Хірурги завжди воліють оперувати не в гострий період захворювання, коли великий ризик ускладнень, а в так називаному "холодному" періоді, коли хворої не ослаблений, а виходить, краще перенесе операцію.
Консервативне лікування містить у собі повний голод на 2-3 дня, а іноді й більше, призначення спазмолитиков - но-шпы, папаверину, дюспатали-на. Триває застосування холоду. Призначаються антибіотики - тільки лікарем, і в стаціонарі, причому перевага віддається тим препаратам, які накопичуються в жовчі.
Дієта при гострому холециститі дуже важлива. У перші 2-3 дня, як уже згадувалося, хворим призначають голод. Дозволяється питво теплої рідини - неміцний солодкий чай, соки із фруктів й ягід, розведені водою, відвари шипшини, мінеральна вода "Боржомі" невеликими порціями до 3-6 склянок у день. Перед уживанням мінеральної води обов'язково треба видалити з її гази шляхом тривалого, до напівдоби, зберігання в незакритому виді. Потім у міру поліпшення стану й зменшення болю призначається в обмеженій кількості протерта їжа: слизуваті й протерті супи (вівсяний, рисовий, манний), каші (манна, вівсяна, рисова), киселі, желе, муси. Далі включаються нежирний сир, нежирна отварная риба, протерте м'ясо, білі сухарі. Їжа з 5-6 разів у день.
Після купирования загострення хронічного холециститу призначається дієта, що допомагає запобігти рецидиву запалення й, можливо, уникнути операції. Прийом їжі здійснюється 5-6 разів у день, щоб поліпшити відтік жовчі. Хворим корисні такі продукти, як отрубевый хліб, нежирний сир, білок яйця, вівсяна каша, тріска, нежирне м'ясо. Із тваринних жирів можна вживати тільки вершкове масло в невеликій кількості. Сало заборонене. Дуже корисні рослинні масла - кукурудзяне, соняшникове, маслинове. Їх можна додавати у вінегрет, що при хронічному холециститі рекомендується до частого вживання. Необхідно повністю виключити з раціону гриби, ріпу, капусту. Інші положення дієти загалом подібні з дієтою при жовчнокам'яній хворобі. Виключають смажені блюда, дуже холодні напої й блюда - морозиво, продукти з холодильника, приправи (оцет, перець, часник, лук, коріння,гірчиця,хрін), всі ковбаси, шинку, копченості, консерви, крім консервів, на етикетках яких є позначення: "Для дитячого харчування", здобне тісто, тістечка із кремом, будь-які смажені пиріжки, млинці, кава й какао. Оперативне лікування, як уже згадувалося, бажано проводити в "холодному" періоді захворювання. При наявності каменів у жовчному міхурі воно необхідно майже завжди, а при бескаменном холециститі (що зустрічається не так вуж часто) можна обійтися й без операції, але дотримання дієти необхідно в кожному разі.

РЕЗЮМЕ

- Гострий холецистит - це запалення жовчного міхура, що характеризується тріадою головних симптомів: біль у проекції печінки або вгорі живота, багаторазова блювота, що не приносить полегшення, підвищення температури до високих цифр, можливо, до 39 градусів і більше. Типове підвищення частоти пульсу. На пізніх стадіях приєднується жовтизна шкірних покривів, слизуватих оболонок й око
- Літні й ослаблені люди можуть переносити захворювання в стертій формі, але ускладнення в них розвиваються частіше.
- Холецистит лікується тільки в лікарні. З появою симптомів холециститу необхідний терміновий виклик "швидкої допомоги". До прибуття лікаря можна покласти холод на живіт, не можна є, пити й приймати знеболюючі препарати

Глава 28
Гострі кишкові інфекції

Гострі кишкові інфекції - це збірне поняття, що включає в себе 3 варіанти захворювання:
- гостру кишкову інфекцію, викликану вірусами (наприклад, ротавирусная або норови-русная інфекція);
- гостру кишкову інфекцію, викликану бактеріями (наприклад, сальмонельоз, дизентерія);
- харчову токсикоінфекцію (незаразне захворювання, що викликається вживанням харчових продуктів, що містять токсичні продукти життєдіяльності мікробів).
Для всіх варіантів захворювання характерні наступні симптоми в порядку убування значимості для постановки діагнозу:
1)    рідкий стілець;
2)    підвищена температура;
3)    здуття й гурчання живота;
4)    болю в животі, звичайно не дуже сильні;
5)    нудота й блювота.
У переважній більшості випадків при гострій кишковій інфекції лікар не може поставити точний діагноз, що враховує назву збудника захворювання. Тому при первинному огляді звичайно лише формулюється назва основного синдрому (наприклад, гострий гастроэнтерит - запалення шлунка й тонкої кишки), а не точна назва хвороби. У цьому немає необхідності, адже для того, щоб визначитися з тактикою, досить знати основні симптоми й ступінь виразності захворювання.
 

Вірусна кишкова інфекція
Вірусний гастроэнтерит звичайно викликається ротавирусами, норовирусами, энтеровирусами й деякими іншими різновидами вірусів. Основний шлях передачі - фекально-оральный, таким чином, можна вважати, що це хвороба брудних рук. Віруси можуть також перебувати на погано вимитих фруктах, в овочевих салатах, брудній воді, у тому числі й водопровідної. Для цього захворювання характерна масовість. Багато захворілі згадують, що їхні знайомі й родичі незадовго до них переносили кишкову інфекцію.
Хвороба звичайно починається з появи поносу й іноді блювоти, що супроводжуються помірковано вираженими болями в животі. На початку захворювання часто відзначається гурчання в животі. Іноді цьому можуть передувати явище заложенности носа, через що вірусну кишкову інфекцію іноді помилково називають "кишковий грип". У дійсності грип - це самостійне захворювання, і для нього зовсім нетипово виникнення рідкого стільця.
Для легкого плину вірусної кишкової інфекції характерна поява рідкого або кашкоподібного стільця до 5 разів у добу, підвищення температури до субфебрильных цифр, як правило, не вище 37,3 градуси, загальне нездужання, що навіть не завжди заважає ходити на роботу. Це сприяє поширенню інфекції в робочому колективі. До лікаря такі хворі звичайно не звертаються й ліків не приймають. Їх можна зрозуміти, адже хвороба сама проходить через 3-5 днів.
При середній вазі захворювання стілець буває до 15 разів у добу, може спостерігатися блювота. Як правило, стілець рясний, з піною й неприємним заходом. Дана ситуація може спровокувати навіть зневоднювання організму.
Воно проявляє себе спрагою й зменшенням кількості виділюваної сечі, що стає темної й мутнуватою. Температура може підвищуватися до 38 і більше градусів. Характерно велика кількість кишкових газів. Хворі скаржаться на сильну слабість і на роботу звичайно не виходять.
Важкий перебіг хвороби характеризується дуже частим стільцем (більше 16 разів у добу, іноді до 50 разів), різким зниженням артеріального тиску, вираженою зневодненням (іноді навіть неспеціаліст помітить сухість і дряблость шкіри, що свідчать про недостачу води в організмі). Кількість сечі різко знижується й не перевищує 300-500 мол у добу.
Треба сказати, що в переважній більшості випадків - до 75% хвороба протікає в легкому ступені, а важкий плин зустрічається не більш ніж у кожного 20-го захворілого. Як правило, важко хворіють ослаблені й люди похилого віку.
Один раз я приїхав на виклик до жінки похилого віку, що протягом 2 днів відчувала помірковано підвищену температуру - до 37,8 градуса, загальну слабість, що до моменту мого приїзду стала такий сильної, що хвора не могла навіть сісти в постелі без сторонньої допомоги. Протягом першого дня стілець був близько 15 разів. За другу добу він турбував трохи рідше, але все-таки більше 10 разів. Хвора вважала, що заразилася від сусідки по комунальній квартирі, що кілька днів назад перенесла подібне захворювання, але швидко поправилася.
Коли я оглядав хвору, впала в око важке зневоднення. Мова була сухий настільки, що мова стала нерозбірливої, шкірна складка на руці, що у нормі повинна розправлятися відразу, не розправилася протягом декількох хвилин! За останні 12 годин сечовипускання не було ні разу. Тиск знизився до 90/60. Хвора госпіталізована в інфекційну лікарню. По дорозі здійснювалося швидке краплинне введення сольових розчинів, що на очах поліпшило самопочуття хворої. Незабаром я подзвонив родичам хворої по телефоні й довідався, що хвора поправилася й виписана з лікарні через кілька днів після госпіталізації.
Існує три напрямки лікування кишкової вірусної інфекції. Це боротьба зі зневодненням, дезинтоксикация за допомогою сорбентів і призначення ферментних препаратів. Показанням для призначення препаратів, що заповнюють кількість рідини в організмі, є симптоми зневоднювання - спрага, зменшення кількості й потемніння сечі, сухість шкіри й слизуватих. Таким чином, вони приносять користь лише при середньому й важкому плині захворювання. Звичайно призначають регидрон - порошок, що розводиться в 1 літрі води. Прийом такого розчину не просто постачає організм необхідної йому водою, але й заповнює мінеральні речовини - калій, натрій, хлор. Непогана дія робить і цитроглюкосалан, його склад схожий з регидроном.
Якщо ви не змогли купити в аптеці ці ліки, суміш для готування сольового розчину можна приготувати й у домашніх умовах: на 1 літр кип'яченої води взяти 20,0-40,0 м цукру, 3,5 м повареної солі й 2,5 м харчовоїої соди, а для додавання калію 1 /3-1 /2 частина води замінити ізюмним або морквяним відваром. Для готування морквяного відвару необхідно взяти 200 м очищеної моркви, измельчить, залити 1 літром холодної води, довести до кипіння й варити на повільному вогні 20 хвилин. Потім протерти морква крізь сито, влити морквяний відвар і довести обсяг отриманої суміші до 1 літра кип'яченою водою, остудити.
Якщо цей спосіб здався вам занадто складним, можна обмежитися лише цукром, сіллю й содою й додатково приймати по 1-2 таблетки аспаркама 3 рази в день. Цей препарат повинен бути в домашній аптечці. Помнете, що сольові розчини не зупиняють понос - вони лише заповнюють втрати води й солей.
Друга група препаратів - сорбенти. Вони всмоктують й у такий спосіб видаляють із кишечнику шкідливі речовини, захищають слизувату оболонку кишечнику й корисні при будь-якому захворюванні, що протікає з поносом, у тому числі й при кишкових інфекціях. Найкращою дією володіють сучасні препарати - смекта, неосмектин. Активоване вугілля й полифепан набагато слабкіше, але й вони можуть допомогти. Типовою помилкою при прийомі активованого вугілля є прийом занадто малої дози. Помнете, що шкоди він не приносить, а помітна дія робить лише при прийомі не менш 10 таблеток. Варто пам'ятати: прийом препаратів цієї групи не повинен збігатися із прийомом їжі й інших лікарських препаратів, щоб не заважати їхній дії. Інтервал між прийомом сорбентів і прийомом їжі повинен становити не менш півтори годин.
Третя група - ферменти. Вони сприяють кращому переварюванню пищи й призначаються по 1 таблетці 3 рази в день під час кожної їжі. Для цієї мети використаються мезим, фестал, креон, панцитрат.
Четверта група - препарати для лікування дисбактеріозу. Починати їхній прийом можна вже в гострій стадії захворювання. Докладно вони описані в главі про дисбактеріоз. Можуть бути призначені жарознижуючі засоби - анальгін, парацетамол. Самостійно їх краще не приймати, хоча б до огляду лікаря. Якщо ви переносите гостре хірургічне захворювання, що протікає із симптомами гострої кишкової інфекції (буває й таке!), це утруднить постановку діагнозу.
У перші дні захворювання слід дотримуватися строгої дієти: різко обмежити кількість їжі. Забороняються молоко, жирні й консервовані продукти, всі насолоди, макаронні вироби. Можна є білі сухарі, м'ясо у вигляді парових котлет і фрикадельок, свіжий прісний сир, рисову кашу на воді, терті або печені яблука (не більше одного в день), чорничний кисіль, омлет, отварную нежирну рибу, сухе нездобне печиво. Їжу приймають через кожні 3-4 години на невеликих обсягах. Строки дотримання дієти індивідуальні, але не менш 3-5 днів. Перехід на звичайне харчування здійснюється поступово протягом 2-3 днів.
Хочу застерегти читачів від "лікування" препаратами, що гальмують моторику кишечнику. Це имодиум і лоперамид. Їхній прийом допустимо лише в тому випадку, якщо захворювання застигло вас у дорозі (наприклад, у поїзді), коли відвідування туалету представляє складну проблему. Вони не усувають захворювання, а лише тимчасово забирають симптоми, ускладнюючи подальше лікування.

Бактеріальна кишкова інфекція
Кишкові інфекції можуть викликатися кишковими паличками, стафілококами, сальмонеллами й іншими видами бактерій. Механізми передачі інфекції й симптоми такі ж, як при вірусних інфекціях. Як правило, це захворювання протікає більш важко, ніж вірусна кишкова інфекція, але не завжди. Єдиною достовірною ознакою, що дозволяє відрізнити вірусну інфекцію від бактеріальної, є посів кишкового вмісту й аналіз крові на антитіла проти різних збудників. Повноцінними можливостями для цього володіє тільки інфекційна лікарня.
Якщо протягом перших 1-2 днів стан хворого не поліпшується, то лікар може додати до лікування антибіотик, припускаючи, що інфекція викликана бактеріями. У більше важких випадках хворі госпіталізуються, і антибіотики призначаються вже в стаціонарі після проведення бактеріологічного дослідження, що дозволяє виявити збудника захворювання й чутливість його до різних препаратів. Золотим стандартом для лікування бактеріальних кишкових інфекцій є ципрофлоксацин по 500 мг 2 рази в день. Можуть використатися також інші препарати - норфлоксацин, фуразолидон. Після використання антибіотиків посів не дасть ніякої інформації, тому до їхнього прийому треба віднестися відповідально. Принаймні , призначати їхнього повинен лікар. Неприпустимий прийом цих препаратів при перших симптомах розладу стільця.
Інші напрямки лікування цього виду кишкової інфекції збігаються з описаними в попередньому розділі. Призначаються сольові розчини для питва, а при частій блювоті або важкої обезво-женности солі вводяться у вигляді крапельниць. За схемою приймаються сорбенти. Для поліпшення переварювання їжі приймають ферментні препарати. При високій температурі вводяться жарознижуючі. Дотримується дієта, ідентична тієї, котра призначається при вірусній кишковій інфекції.
У цьому розділі необхідно згадати дизентерію. На відміну від інших кишкових інфекцій, при цій хворобі стілець хоч і частий, але не рясний і містить домішка крові й слизи. Болю носять схваткообразный характер і розташовуються внизу живота. Можуть відзначатися помилкові позиви. Дизентерія дотепер залишається грізним захворюванням, що іноді несе життя хворих. Тому з появою симптомів, що дозволяють запідозрити дизентерію, настійно рекомендується госпіталізація. Вона допоможе легше перенести захворювання й не допустити розвитку ускладнень і переходу хвороби в хронічну форму.

Харчова токсикоінфекція
Харчова токсикоінфекція - це хвороба, пов'язана із уживанням харчових продуктів, що містять токсичні продукти життєдіяльності бактерій. Головна відмінність від перших двох захворювань, розглянутих у цій главі, полягає в тім, що у випадку бактеріальних або вірусних інфекцій в організм попадають мікроби або віруси, які здатні розмножуватися в кишечнику й жити в ньому. При токсикоінфекції в організм попадають тільки продукти, які вироблені мікробами. Звідси треба чотири висновки
1.    Це захворювання ніколи не лікується антибіотиками. В організмі немає збудника захворювання.
2.    Вага захворювання прямо пов'язана з кількістю з'їденої недоброякісної їжі.
3.    Усі, хто їв зіпсований продукт, занедужують, причому практично одночасно.
4.    Захворілі не є джерелом поширення інфекції. Заразитися цим захворюванням від хворої людини неможливо.
Найчастіше джерелом інфекції є м'ясо й м'ясні продукти, кулінарні вироби з використанням сирих яєць, торти, креми, морозиво. Одного бактеріального зараження недостатньо. Щоб мікроби встигли виробити токсини, необхідно тривале, від декількох годин, зберігання при кімнатній температурі, причому чим довше зберігалися продукти, тим більше вони небезпечні. У більшості випадків смак, захід і зовнішній вигляд продукту не змінюються, хоча при дуже більших кількостях мікробного токсину инфицированность може бути помітна.
Недавно по телевізорі я бачив програму, у якій ведучий "Поля чудес" Леонід Якубович розповідав про те, як він отруївся продуктами. "У той день, а це було влітку, у сильну жару, на програму приїхала жінка з України. Поки вона передавала численні привіти своїм односільчанам, я вирішив спробувати продукти, які вона привезла в подарунок програмі. Із самого початку я відчув, що смак у ковбаси якийсь боржомистый. Але зупинятися не став і з'їв досить багато. Прямо під час зйомок мені стало погано. Викликали "швидку допомогу", зробили якісь уколи, користі від них ніякого. Із працею доробив до кінця, а потім два дні лежав".
Ця історія дуже точно ілюструє харчову токсикоінфекцію. Дійсно, якщо в ковбасу потрапило невелику кількість мікробів, то по дорозі в Москву в жарку погоду вони могли розмножитися - умови для цього минулого самі сприятливі. Судячи з тому, що ковбаса навіть мала неприємний присмак, бактерії розмножилися й виробили величезну кількість токсину. Час від уживання в їжу зараженого продукту до появи симптомів звичайно залежить від кількості токсину - чим його більше, тим він раніше починає діяти, тому ведучому й стало погано майже відразу. Ну й, нарешті, природно, що уколи не допомогли - немає таких уколів, які можуть зняти інтоксикацію. Харчова токсикоінфекція звичайно починається з болів у животі. Вони розташовуються звичайно навколо пупка й носять схваткообразный характер. Одночасно або трохи пізніше з'являються блювота, рідкий стілець. У міру прогресування захворювання підвищується температура тіла. Правда, це буває тільки при важкому плині захворювання. При середнім і легкому отруєнні хвороба проходить швидко, і вже через добу стан хворого може нормалізуватися. Зневоднювання спостерігається рідко. У переважній більшості випадків захворювання має сприятливий плин і проходить без наслідків. Гірше всього переносять харчову токсикоінфекцію люди похилого віку, алкоголіки й хворі із хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту.
Посібника з інфекційних захворювань рекомендують починати лікування цього захворювання із промивання шлунка. Досвід показує, що до моменту огляду лікаря час для цієї процедури буває упущено. Самостійне проведення промивання шляхом питва великої кількості води й викликання блювоти може бути небезпечно, особливо якщо ви помилилися в діагнозі, і до того ж не забезпечує повного видалення вмісту шлунка. Взагалі я за свою практику жодного разу не бачив, щоб ця процедура допомогла в лікуванні, а шкода від її спостерігаю регулярно. Але все-таки , при швидкому виклику "швидкої допомоги" може бути проведене зондовое промивання шлунка, що усуне причину захворювання й приведе до видужання. Харчова токсикоінфекція - мабуть, єдине захворювання, крім гострих отруєнь, при якому показане промивання шлунка.
З інших мір, що дозволяють поліпшити стан хворого, застосовуються призначення сольових розчинів - регидрон, цитроглюкосалан і сорбентів - смекты, полифепана. Не завжди буває просто відрізнити харчову токсикоінфекцію від іншої форми кишкового розладу. Звичайно рятуйте ! масовість й одночасність захворювання (це нетипово для інших захворювань цієї групи) і чіткий зв'язок із уживанням продуктів з порушенням дотримання строків й умов зберігання.

Гігієнічні правила, що дозволяють скоротити ймовірність захворювання гострими кишковими інфекціями
- Не купуйте продукти в місцях, не призначених для торгівлі (вокзали, вуличні ринки), в осіб, що не має дозволи на торгівлю харчовими продуктами.
- Не купуйте овочі й фрукти з ознаками псування. Невелика економія може обернутися втратою здоров'я.
- Не купуйте кавуни "на виріз". Це розповсюджений спосіб зараження кишковою інфекцією.
- Ретельно мийте фрукти й овочі під струменем проточної води.
- Пийте тільки кип'ячену воду.
- Дотримуйте строку й умови зберігання м'ясних, молочних і рибних продуктів.
- Мийте руки перед їжею.

РЕЗЮМЕ

- Бактеріальні й вірусні кишкові інфекції передаються в основному через брудні руки
- Симптоми гострої кишкової інфекції - рідкий стілець, підвищення температури, здуття й гурчання живота, помірні болі в животі, нудота й блювота
- Лікування гострих кишкових інфекцій полягає в заповненні втрат рідини за допомогою сольових розчинів, призначенні сорбентів (смекта, полифепан), ферментних препаратів (мезим, фестал), а також засобів, що нормалізують склад мікробної флори кишечнику. При бактеріальних інфекціях можуть бути додані антибіотики
- Госпіталізація здійснюється при важкому плині захворювання й вираженого зневоднення
- Дієта під час гострого періоду захворювання полягає в зменшенні обсягу харчування, механічному щаже-нии шлунка й кишечнику. Призначаються каші, слизуваті супи, білі сухарі, нездобне печиво, нежирний сир й інші дієтичні продукти
- На відміну від вірусної й бактеріальної кишкової інфекції, харчова токсикоінфекція викликається не зараженням мікроорганізмами, а вживанням продуктів, що містять продукти їхньої життєдіяльності. Захворювання починається одночасно й у всіх людей, які їли заражений продукт. Це єдиний стан, при якому може бути корисно промивання шлунка, що призначається й виконується тільки лікарем

Глава 29 Дисбактеріоз
Дисбактеріоз - це порушення балансу мікроорганізмів, що живуть у кишечнику.
У нормі товста кишка людини містить більше 500 видів різних мікроорганізмів, які приносять нам відчутну користь. Вони завершують переварювання їжі, перешкоджають виникненню інфекційних захворювань і навіть постачають нас вітамінами. Вітамін ДО, що необхідний для забезпечення утворення кров'яних згустків при кровотечі, синтезується тільки мікробами, що живуть у товстій кишці. До речі, шлунок і тонкий відділ кишечнику не містять мікроорганізмів, всі вони зосереджені в нижніх частинах кишечнику. Мікробна флора дуже чутлива до будь-яких несприятливих впливів на наш організм. Неповноцінне харчування, різні захворювання, застосування антибіотиків й інших медикаментів, хірургічні втручання можуть викликати порушення нормального мікробного складу товстої кишки. У результаті там починають розмножуватися хвороботворні мікроорганізми, а кількість корисних зменшується. Ці й називається дисбактеріозом.
Проблема лікування цього стану непроста. Досить сказати, що фактори, що впливають на мікробний склад кишечнику, діють на людину постійно - погана екологічна обстановка, уживання недоброякісних продуктів, стреси. До певного часу організм успішно протистоїть захворюванню, але в якийсь момент додатковий фактор, наприклад прийом антибіотиків при гострому інфекційному захворюванні або сильний стрес, руйнують захист, і з'являються симптоми дисбактеріозу.
У дорослих дисбактеріоз проявляється наступним образом
1.    Зниження або відсутність апетиту.
2.    Нудота, блювота, неприємний присмак у роті.
3.    Здуття живота, рясне отхождение газів.
4.    Порушення стільця: запори, поноси і їхнє чергування.
5.    Помірні болі в животі.
6.    Гіповітаміноз - сухість шкіри, тріщини в кутах рота.
7.    Шкірна сверблячка, висипання на шкірі.
Як бачите, яскравих і раптових проявів у дисбактеріозу немає. Це захворювання може хронічно протікати довгі місяці й роки. Загострення виникають нечасто й по своєму плині нагадують гостру кишкову інфекцію: підвищення температури до 38 градусів і вище, частий рідкий стілець, болю в животі. Після того як загострення виліковується, хвороба знову переходить у хронічну фазу. Важкі випадки дисбактеріозу лікуються під спостереженням лікаря. При легких симптомах дисбактеріозу можна спробувати впоратися самотужки . Особливо це стосується людей, які піддалися лікуванню антибактеріальними засобами або перенесли кишковий розлад.
Лікування дисбактеріозу містить у собі призначення препаратів із групи пребиотиков і пробиотиков, а також дієту.
Пребиотики - це речовини, які стимулюють ріст нормальної мікрофлори кишечнику. Нам відомо, що шкідливі для організму мікроби харчуються, в основному, білками, а корисні - вуглеводами. Отже, ми повинні насичувати організм такими вуглеводами, які в неперетравленому виді доходять до товстої кишки. Із цією метою вживаються фрукти й овочі. Вони містять багато фруктосахаридов, які майже не всмоктуються, і постачають нормальну флору товстої кишки живильними речовинами. Целюлоза, який також багаті овочі й фрукти, взагалі не всмоктується організмом і доходить до товстої кишки в незміненому виді. Крім харчування корисних мікробів вона зв'язує й видаляє з організму шкідливі речовини й стимулює нормальну роботу всього кишечнику. Найбільше целюлози втримується в хлібі з отрубями й у харчових добавках, які так і називаються - "Відрубай пшеничні" й "Відрубай житні". Їх можна з в аптеці. Існують такі препарати, як сироп фітолон, рекицен РД. Вони можуть застосовуватися для підготовки умов для заселення кишечнику нормальною флорою. Однак без пробиотиков справа, швидше за все, не обійдеться.

Пробиотики - це препарати, що містять нормальні форми мікроорганізмів. Вони вирощені на основі флори, узятої в здорових людей, і несприйнятливі до більшості сучасних антибіотиків. Це значить, що прийом антибактеріальних засобів не перешкоджає їхній дії. Потрапляючи в кишечник, особливо підготовлений попереднім призначенням пребиотиков, вони активно розмножуються й поступово витісняють патогенних мікробів з організму. Існують сухі пробиотики, що містять суперечки мікроорганізмів, до них ставляться, наприклад, бактисубтил, линекс, проби-фор, бифилиз, і рідкі, які містять живі мікроби. До них ставляться бифидумбактерин, лак-тобактерин, наринэ-форте, биовестин-лакто, хи-лак-форте. Уважається, що рідкі пробиотики краще засвоюються організмом, швидше починають діяти й, отже, більше корисні. З іншої сторони вони дуже чутливі до температури зберігання, до атмосферного повітря, що вбиває корисні мікроби й помітно знижує ефективність цих препаратів. До того ж вони менш зручні для працюючої людини - набагато простіше взяти із собою на роботу впакування капсул, що може лежати в кишені, чим 200-граммовый флакон, якому не можна зберігати ніде, крім холодильника. Виходячи із цього й треба вибирати препарат.
Мені часто доводиться призначати препарати для лікування дисбактеріозу. Звичайно я рекомендую їхній прийом на тлі лікування антибіотиками, а також у випадках не дуже грубого порушення функції кишечнику. Якщо в пацієнта досить часу для лікування рідкими пробиотиками, я рекомендую таку схему.
1. Сироп Фітолон по 1 столовій ложці 1 раз у день незалежно від прийому їжі. Тривалість прийому 1 місяць.
2. Наринэ-Форте 20-30 мол 2 рази в день після їжі. Прийом почати через три дні після початку лікування сиропом Фітолон. Препарат зберігати в холодильнику, щільно закривати пробкою щоб уникнути контакту з повітрям! Тривалість прийому 20 днів.
При завантаженості роботою можна приймати сухі пробиотики в сполученні із пребиотиками в зручній розфасовці.
1.    Рекицен РД по 1 столовій ложці 3 рази в день під час їжі, запиваючи водою. Тривалість прийому 10-30 днів.
2.    Линекс по 1 капсулі 3 рази в день після їжі. Тривалість прийому від 7 днів до 3 тижнів.
Одна з моїх пацієнток, що постійно одержує гормональний препарат преднізолон із приводу бронхіальної астми, довгостроково страждала дисбактеріозом. Вона скаржилася на 1-3-кратний рідкий стілець, відсутність апетиту, слабість, схуднення. Хвора обстежена в стаціонарі, важких захворювань, що можуть викликати подібну симптоматику, не виявлено. Неодноразово приймала короткі курси пробиотиков (до 5 днів) без істотного ефекту. Після призначення 25-денного курсу рекицена РД і линекса самопочуття покращилося: повністю нормалізувався стілець, з'явився апетит, збільшилася вага, покращилася працездатність. Попередні курси лікування не увінчалися успіхом, в основному, через їхню невелику тривалість. Крім того, раніше вона не приймала пребиотки. До теперішнього часу спостереження триває біля трьох років. Симптоми дисбактеріозу не рецидивировали, триває призначення профілактичних курсів 1 раз у три місяці у зв'язку з постійно діючим несприятливим фактором - гормональною терапією.
Що стосується дієти, те основні її компоненти - продукти, що містять харчові волокна й фруктосахариды. Корисне вживання яблучного пюре по одному 250-граммовому склянці 3 рази в день. Призначаються каші, молочнокислі продукти, в основному, кефір і кисляк. Білий хліб заміняється хлібом з отрубями.
Варто уникати копченостей, маринадів і продуктів, що містять спеції, а також грибів, лука, часнику. Треба помітити, що всі наведені в цій главі препарати й дієтичні рекомендації ніколи не приносять шкоди. Єдиним відносним протипоказанням для призначення препаратів, що містять харчові волокна, є загострення виразкової хвороби шлунка й дванадцятипалої кишки. Досвід показує, що в цих випадках вони іноді можуть сповільнити процес видужання від цієї хвороби, але не дуже значно.
Пробиотики корисні завжди. Тому, якщо ви почнете прийом препаратів цієї групи, шкоди собі напевно не принесете, а користь може бути дуже істотна.
На закінчення відзначимо, що складні випадки дисбактеріозу можуть лікуватися за допомогою бактеріофагів (у тому числі індивідуально вирощених), антибіотиків, энтеросорбентов. Самолікування такими препаратами не виробляється, їх призначає тільки гастроэнтеролог.

РЕЗЮМЕ

- При дисбактеріозі в товстій кишці людини збільшується кількість шкідливих мікробів і зменшується кількість корисних
- Дисбактеріоз викликається будь-якими несприятливими факторами, що діють на організм: стресами, неправильним харчуванням, але головна причина - прийом антибіотиків
- Симптоми дисабактериоза неспецифічні: нестійкість стільця, зниження апетиту, здуття живота й інших. Захворювання протікає хронічно.
- Виділяються три напрямки лікування дисбактеріозу: дієта (фруктосахариды, харчові волокна, молочнокислі продукти), пребиотики (биодобавки, що містять харчові волокна) і пробиотики (препарати, що містять нормальні для кишечнику мікроорганізми).
- Лікування здійснюється не менш 10 днів, а звичайно довше.
- При постійно, що впливають факторах, ризику розвитку дисбактеріозу курси необхідно повторювати. Описані в цій главі препарати безпечні

Глава 30
Ниркова колька

Основним симптомом брунькової кольки є вкрай інтенсивний біль у поперековій області. Біль настільки сильний, особливо в перші хвилини, що може зрівнятися лише з інфарктом міокарда або травматичним шоком. Правда, деякі хворі, у яких була можливість зрівняти, затверджують, що Ниркова колька все-таки сильніше. Біль може поширюватися (иррадиировать) у живіт, стегно, полові органи, але все-таки основне вогнище болю розташоване в попереку. Дуже часто в таких пацієнтів виникає бажання покласти долоню на поперек, що, як правило, не приносить полегшення. Крім того, Ниркова колька нерідко проявляє себе прискореним хворобливим сечовипусканням і блювотою, що виникає на висоті хворій і не поліпшуючого стану. Між виникненням болю й звертанням до лікаря проходять лише хвилини - настільки нестерпний цей біль.
Один раз уночі я був розбуджений телефонним дзвінком. Дзвонив пацієнт, якого я раніше спостерігав із приводу гіпертонічної хвороби. Страждальницьким голосом він розповів мені, що хвилин п'ять назад у нього виник непереборний позив на сечовипускання, відразу після якого в нього виник найсильніший біль у лівій поперековій області. Подібного болю він не випробовував жодного разу в житті. Була 2-кратна блювота, що не принесла полегшення. Почутих мною відомостей було цілком достатньо для постановки попереднього діагнозу. Настільки сильний біль, що змушує відразу після її виникнення забути про пристойності й подзвонити вночі, що супроводжується блювотою й позивом на сечовипускання, що виникло у відносно молодого й не страждаючими важкими хронічними захворюваннями пацієнта, так ще й ліворуч (не з тієї сторони, де розташований апендикс ) - це, швидше за все, Ниркова колька. Рекомендовано прикласти до попереку теплу грілку й терміново викликати невідкладну допомогу. Хворий був госпіталізований, діагноз підтверджений УЗИ й внутрішньовенної урографией. Камінь вийшов наступного дня . З тих пор пройшло 4 роки, болю не відновлялися.
Щоб розібратися в причинах цього захворювання, треба уявити собі анатомічну будову сечовивідних шляхів. Сеча, що утворилася в щільній речовині Нирки, виходить у брунькову балію, потім по вузькому сечоводі попадає в сечовий міхур, після чого виводиться з організму через сечівник .
Мочекаменная хвороба - це спадкоємне захворювання, що проявляється в утворенні в сечовивідних шляхах каменів. Вони складаються з кальцію й солей - фосфатів, оксалатів або уратів. Образуясь у нирокових баліях, вони можуть мігрувати з них у сечовід, перепиняючи шлях відтоку сечі й викликаючи біль.
До речі, інтенсивність болю не залежить від того, гладка поверхня в каменю або шорсткувата. Слизувата оболонка сечоводу нечутлива до болю. Виразність болючого синдрому залежить лише від того, у якому ступені перекритий просвіт сечоводу. Найбільш сильний біль виникає при так називаному блоці Нирки - повнім припиненні відтоку сечі. Просуваючись у напрямку до сечового міхура, камінь може викликати ріжучі болі внизу живота. Це сприятливий симптом, що свідчить про те, що захворювання близько до завершення.
При виникненні якої-небудь перешкоди на шляху її проходження через сечовід відбувається переповнення сечею брунькової балії, що приводить до розтягання брунькової капсули - тонкої оболонки, що покриває бруньку зовні. Це приводить до погіршення кровообігу в капсулі, що й викликає біль.
Головними причинами брунькової кольки є мочекаменная хвороба й пієлонефрит.
При пієлонефриті причини, що викликають біль, ті ж самі, за винятком того, що просвіт сечоводу перепиняється не каменем, а згустком слизу.
Найбільш ефективним методом лікування брунькової кольки є зігрівання поперекової області. Як правило, цей захід дозволяє в лічені хвилини зменшити або навіть повністю зняти біль. Правда, для того, щоб застосовувати цей метод, треба бути впевненим у тім, що біль викликаний саме бруньковою колькою, а не якою-небудь іншою хворобою, тому що при багатьох запальних захворюваннях органів черевної порожнини грілка протипоказана. Тому варто користуватися грілкою тільки у випадку, якщо Ниркова колька виникла не вперше й виниклі симптоми вам уже добре знайомі або після огляду лікаря. Замість грілки можна використати навіть теплу ванну. До речі, в урологічних відділеннях деяких лікарень використається такий метод лікування: якщо не вдається зняти біль різними лікарськими засобами, хворого занурюють у спеціально приготовлену ванну з теплою водою, що нерідко приносить істотне полегшення. Треба помітити, що після припинення дії тепла болючий синдром швидко відновляється.
Механізм дії тепла при нирковій кольці простий. Як ми знаємо, болю при цьому захворюванні пов'язані з погіршенням кровопостачання брунькової капсули. Тепло викликає розширення посудин, що харчують її, що й зменшує біль. До речі, на цьому ж заснований сучасний метод знеболювання пологів: породілля поливає живіт теплою водою з душу, що поліпшує кровопостачання матки й зменшує біль.
Другий метод лікування - призначення препаратів, що сприяють виведенню каменю із сечоводу. Такою дією володіє індійський препарат пістон. Він стимулює "змієподібні" рухи сечоводу, що просуває камінь у напрямку до сечового міхура, у результаті чого скорочується тривалість болючого приступу. Крім того, цей препарат володіє спазмолитическим і знеболюючою дією. Під час приступу його призначають по 3 таблетки 3-4 рази в день. У межпри-ступный період пістон приймають по 1 таблетці 3 рази в день для профілактики каменеутворення й виведення дрібних каменів і піску.
Немедикаментозним методом, спрямованим на виведення каменю, є фізична активність і вживання більших кількостей теплої води. Правда, ці способи можуть викликати значне посилення болю, тому всім підряд їх рекомендувати не можна. Але, принаймні , треба враховувати, що нерухоме положення тіла не сприяє якнайшвидшому отхождению каменю - рухатися все-таки треба, незважаючи на біль.
Рухи - ходьба, біг і стрибки - "витрушують" камінь із сечовивідних шляхів, а тепле питво збільшує виділення сечі, що створює тиск на камінь і теж веде до його найшвидшого просування.
Звичайно, при нирковій кольці використаються й звичайні знеболюючі засоби - анальгетики й спазмолитики: баралгин, но-шпа й інших.
У стаціонарі проводиться введення наркотичних анальгетиків, а у випадку особливо завзятого болючого синдрому може застосовуватися новокаїнова блокада. Якщо Ниркова колька викликана пієлонефритом, проводять лікування цього захворювання, що також сприяє припиненню болів і перешкоджає їхньому повторенню.
Тривалість приступів брунькової кольки різна. Іноді приступ проходить ще до прибуття лікаря - за якихось 15-20 хвилин. У найгіршому разі він триває не один день і проходить лише після застосування спеціальних методів лікування, які можна здійснити лише в стаціонарі.
При виникненні симптомів брунькової кольки, особливо якщо вони виникли вперше, необхідно термінове звертання до лікаря. У Санкт-Петербурзі в таких випадках викликається невідкладна допомога з районної поліклініки. В інших містах й у Ленінградській області викликають "швидку допомогу" по телефоні 03.
Метою виклику є постановка точного діагнозу й введення знеболюючих засобів. Під час очікування лікарської бригади треба дотримувати постільного режиму, прикласти теплу грілку до попереку (тільки якщо є впевненість, що це саме Ниркова колька!). Мочитися треба в банку, це допоможе виявити камінь, що вийшов.
Якщо знеболюючі засоби не допомогли й біль як і раніше сильний, варто їхати в стаціонар.
При зменшенні болю можна залишитися будинку й продовжувати лікування до виходу каменю. Підвищення температури, посилення болів і поява яких-небудь нових симптомів є приводом для повторного виклику лікаря й госпіталізації.
Основна причина брунькової кольки - мочекаменная хвороба, що ставиться до захворювань, що супроводжують людини протягом всього його життя. Тому профілактика каменеутворення повинна проводитися постійно.
Дієта, що рекомендує при мочекаменной хвороби, полягає в обмеженні продуктів і речовин, що підсилюють виділення кальцію із сечею. До таких продуктів відносять будь-яке м'ясо, його краще замінити рослинними білками - наприклад, продуктами із сої.
Поварена сіль у більших кількостях також шкідлива. Замість її можна використати приправи, що надають гострий смак їжі, але не утримуючої великої кількості солі - наприклад, червоний перець, часник. Треба обмежувати кава, алкогольні напої,ласощі.
Корисні продукти, що містять велику кількість харчових волокон: овочі, фрукти, хліб з отрубями. Эстрогенные препарати, прийняті жінками як замісна терапія при клімаксі або як контрацептивы, можуть приводити до каменеутворення.
Досвід показує, що люди, перенесшие в житті один або кілька приступів брунькової кольки (а таких, на щастя, більшість), не дуже строго дотримують дієти. Лікарі ставляться до цього з розумінням. Але якщо в людини є схильність до каменеутворення й приступи виникають часто, роль дієти зростає, і зневажати нею не можна.
Висока концентрація сечі сприяє каменеутворенню, отже, треба вживати велику кількість води для механічного "промивання" сечовивідних шляхів. Достатньою кількістю є 2-2,5 літра. Рясне питво протипоказане хворим, що страждає серцевою недостатністю, гіпертонічною хворобою, при деяких інших станах.
Існують лікарські препарати для профілактики утворення каменів у бруньках. До них ставляться пістон, Фітолізин, в, різні збори трав. Питання про їхнє застосування повинен вирішувати фахівець. Підбираються вони індивідуально.

РЕЗЮМЕ

- Ниркова колька - це захворювання, що виникає в результаті порушення відтоку сечі від Нирки. Головні її причини - мочекаменная хвороба й гострий пієлонефрит
- Відмітними симптомом болю при нирковій кольці є її локалізація в поперековій області, крайня інтенсивність, позиви на сечовипускання (не обов'язково) і блювота на висоті хворій, що не приносить полегшення
- Лікування брунькової кольки в домашніх умовах проводиться за допомогою зігрівання поперекової області грілкою (або прийняттям теплої ванни), що знеболюють препаратами й препаратом цистон, що стимулює отхождение каменю.
Нерухоме положення тіла небажано - біль у такому випадку триває довше. Для профілактики каменеутворення застосовують дієту, що полягає в обмеженні солоних, солодких продуктів, обмеженні м'яса й збільшенні кількості споживаної рідини

Глава 31
Гострий пієлонефрит

Гострий пієлонефрит - гостре запалення нирок і нирокових балій.
Для цього захворювання характерна тріада симптомів: підвищення температури, біль у поперековій області й розладу сечовипускання. Найчастіше захворювання пов'язане із застудою. Після переохолодження хворі скаржаться на ломоту в попереку, печіння при сечовипусканні й часті позиви. Температура підвищується до високих цифр - 39-40 градусів. Можуть спостерігатися нудота, блювота, слабість, зниження апетиту.
Не завжди захворювання протікає із класичними симптомами. Нерідко єдиним проявом пієлонефриту буває лихоманка. У цьому випадку поставити діагноз буває непросто. Рятуйте ! знання того факту, що пієлонефрит є часто повторюваним захворюванням. І якщо ви раніше хворіли на пієлонефрит з усіма характерними симптомами, то у випадку підвищення температури, що не супроводжується ніякими іншими скаргами, імовірність цього захворювання досить висока. Треба відзначити, що приблизно в половині випадків високої неясної лихоманки при обстеженні виявляється гострий пієлонефрит.
У молодому віці більшість захворілих становлять жінки. Порозумівається це просто - довжина сечівника в них невелика, і інфекція легко попадає в сечовий міхур, а потім і далі - у ниркові балії.
Крім того, при вагітності відтік сечі від нирок утрудняється, що теж сприяє розвитку пієлонефриту.
Після 40-50 років пієлонефрит всі частіше вражає чоловіків. Це пов'язане з гіпертрофією передміхурової залози, що утрудняє відтік сечі. Після 70 років пієлонефрит у чоловіків - досить розповсюджена патологія.
Для постановки діагнозу необхідно здати аналізи крові й сечі, а в складних випадках додатково проводиться УЗИ нирок і внутрішньовенна урография. Для правильної оцінки аналізу сечі треба правильно її зібрати, щоб уникнути помилкових результатів, а буває це досить часто. Запам'ятаєте, що збирати треба середню порцію. Тобто спочатку треба помочитися в унітаз, потім у банку для аналізу, а потім знову помочитися в унітаз. Крім того, аналіз повинен бути свіжим. Збирати його треба безпосередньо перед здачею.
Лікування гострого пієлонефриту йде по трьох напрямках
1. Призначення великої кількості рідини. Прискорення виведення сечі веде до механічного змивання інфекції із сечовивідних шляхів і до того ж знімає інтоксикацію. Можуть бути призначені сечогінні фітопрепарати, найбільш відомим з яких є аркуш брусниці. Його позитивна дія підсилюється при призначенні разом з ним розчину соди 1/4 ложки на 1/2 склянки води. Гарною сечогінною й антисептичною дією володіє фито Лізин. Його можна використати навіть у випадку важких запалень.
2.    Місцеве тепло. Не викликає сумнівів факт, що тепле вкутування попереку полегшує плин пієлонефриту й перешкоджає виникненню рецидивів. Навіть після зняття гострих симптомів бажано носити тепла білизна й уникати застуд. Несприятлива дія робить охолодження ніг.
3.    Антибактеріальна терапія. У більшості випадків пієлонефриту не вдається обійтися без цих препаратів. Існує дві групи антибактеріальних засобів, які призначаються при пієлонефриті. Перша група - нитрофураны, до яких ставляться фурадонин, фуразолидон і деякі інших. Вони високоефективні й дешеві, але відносно важко переносяться, часто викликаючи нудоту, блювоту й алергійні реакції. Звичайно вони призначаються по 100 мг 4 рази в день. Нитрофураны офарблюють сечу в інтенсивно жовтий колір, не лякайтеся цього. Друга група - антибіотики. Найчастіше призначають препарати із групи фторхинолонов, наприклад, ципрофлоксацин по 500 мг 2 рази в день. Може призначатися палин по 1 капсулі 2 рази в день. Є препарат 5-НОК, що складається із двох компонентів - препарату групи нитрофуранов й антибіотика. Він призначається по 100 мг 4 рази в день.

РЕЗЮМЕ

- Для пієлонефриту типова тріада симптомів: підвищення температури, біль у поперековій області й розладу сечовипускання
- Пієлонефрит може іноді проявлятися тільки підвищенням температури. У цих випадках поставити діагноз можна, використовуючи лабораторну й інструментальну діагностику: аналізи крові, сечі, УЗИ, внутрішньовенну урографию.
- Для одержання правильних результатів аналізу сечі збирайте середню її порцію при сечовипусканні й здавайте сечу відразу після її збору
- Основні напрямки лікування: призначення великої кількості рідини, місцеве тепло й антибіотики. Дотримуйте правил прийому антибіотиків, наведені в главі про пневмонію!